基于“脏腑-经筋系统”探讨肝肾亏虚型膝骨关节炎的中医治疗进展

【摘 要】 脏腑功能失调是膝骨关节炎的主要因素，经筋循行失常是其主要病灶范围，脏腑辨证责之肝肾，经筋辨证责之阳明。基于“脏腑-经筋系统”指导下的特色治疗，包括脏腑内治和经筋外治。脏腑内治，重在滋养，从补肾填元、壮骨益髓，柔肝荣血、养筋通络，荣肝滋肾、筋骨并治方面，辨证选取中药方剂内服。经筋外治，重在通荣，从通经止痛、散郁以行，荣筋解痉、精血以生，知犯何逆、辨经以治方面，在经筋理论指导下定位病灶点，采用中医药特色外治疗法。内外结合，标本兼治，为丰富临床诊疗思路提供可能。

【关键词】 膝骨关节炎；脏腑辨证；经筋辨证；脏腑-经筋系统；肝肾亏虚

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝骨关节疼痛并伴有活动受限为主要临床表现的慢性退变性关节疾病［1］。骨关节炎被列为世界第四大致残疾病，预计到2030年，我国患病人数超过

4亿［2］。KOA属于骨关节炎分型之一，我国患病率高达8.1%［3］。随着人口老龄化加剧，KOA患病率将逐渐增高［4］。KOA多发于老年人，多为肝肾亏虚型［5］，中医学认为，KOA病位在筋骨，病根在肝肾。外感六淫、情志内伤、劳伤虚损导致的湿热蕴结、风寒湿痹、气滞血瘀均可累及肝肾。中医药治疗肝肾亏虚型KOA有着显著的优势，近年来相关研究也逐渐增多。本文旨在为临床诊疗提供借鉴的可能。

1 基于脏腑、经筋辨证的病因病机

1.1 脏腑辨证责之肝肾 依据脏腑辨证，《素问·宣明五气篇》阐述“肝主筋、肾主骨”的脏腑生理功能，肝肾亏虚型KOA以关节处隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌红，苔少，脉沉细为主要症状［6］。可知本病与肝肾两脏的重要联系。《素问·上古天真论篇》曰：“五八肾气衰……七八肝气衰，筋不能动。”揭示老年患者肝肾功能下降，从而导致筋骨失于濡养，揭示本病之“本虚”；《素问·痹论篇》中有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”阐述膝痹发生是因为受到外邪风寒湿等的侵袭，外邪湿浊黏腻留滞于人体筋节遂发本病，揭示本病之“标实”；《素问·评热病论篇》总结诸病发病机制为“邪之所凑，其气必虚”。在本病中体现为机体气血亏虚，筋骨失养，营卫不固，易受外邪侵袭。由上述中医发病机制来看，因脏腑虚损而致外邪留滞，是本病经久不愈的关键。KOA病因以肝肾亏虚为主，外邪及气血痰瘀等其他因素为辅［7］。治疗肝肾亏虚，要从五脏整体出发，既要调和两脏之能，又要顾护脾胃之功，脾胃养则肝肾强。

1.2 经筋辨证责之阳明 “膝为筋之府”，经筋在膝关节的力学传导中发挥着重要作用，具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动及保护全身各脏器组织的功能。经筋辨证在临床上发挥着重要作用，指导分析相关疾病的病因病机与治法的确立［8］。有学者认为，经筋是由肌梭、肌腱及韧带关节囊等具有张力本体感受性的线性组织组成，是具有形态、功能与感知信息相统一的人体有机系统组织［9］，可在一定程度上反映筋骨疾病。经筋辨证优势在于依据病灶分布指导KOA诊治［10］。相关实验研究也丰富了经筋辨证方法，可从疼痛、活动障碍、全身症状进行定位［11］。

依据经筋辨证，KOA隶属于经筋病，“筋纵”“筋急”是本病的主要病因。《灵枢·经筋》中记载：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”经筋病变表现出的关节屈伸不利、肌肉萎缩不用、肢体病变畸形等症状体现在本病的整个病理过程中，可见经筋分布以及经络循行在病位鉴定和病灶清除方面有着重要意义。通过触诊寻找结筋病灶点，分析其分布规律辨病筋成为该类辨证的主要研究方向［12］。相关研究表明，KOA结筋病灶点分布与膝周足三阴、足三阳经筋生理功能有关，为治疗KOA提供新思路；但经筋辨证的研究仍在发展时期，现阶段临床上“经筋辨证”主要以结筋病灶点分布进行论治［13］。

诸邪易袭阳位，足阳明胃经是下肢阴阳经之交界，主要循行髌周、股四头肌及髌周围支持韧带上［12］。陈宇等［14］统计分析KOA患者180例，大部分原发性KOA早期多从髌股关节间隙开始发病，足阳明经筋型在单一筋型中出现率最高；后期复杂型以阳明—三阴型出现率最高。王常海等［15］研究70例KOA患者，同样发现足阳明经筋证最多，而随着病程进展，足太阳经筋合并其他经筋病变的类型随之增加。《灵枢·经筋篇第十三》有记载：“足阳明之筋……上结于膝外廉，直上结于髀枢，结于外辅骨，合少阳。”足阳明经筋定位分布于髌周围，经筋不利而气血不行，濡养受限而机关不疏。足阳明胃经循行经过膝关节，且KOA病变早期多始于髌股关节，临床常用治疗KOA穴位如犊鼻、阳陵泉、梁丘、足三里、鹤顶等亦归于足阳明胃经［16］，可见KOA与足阳明胃经的密切联系。

1.3 “脏腑-经筋系统”辨证的内在联系 脏腑辨证责之肝肾，经筋辨证责之阳明。而肝肾与足阳明胃经的中心联系在于肾的先天之精与脾胃的后天滋养。经筋虽不入脏腑，但经筋由脏腑长期涵养，故也反映脏腑状态，尤其是肝肾两脏［17］。肝在体合筋，肾在体为骨。肝虚则气血失调，致使筋脉痉挛拘急；肾虚则元气不固，筋脉失养，使腰膝酸软疼痛。脾为后天之本，胃为仓廪之官，运化、贮藏水谷精微化元气以养周身。元气受之于先天，而充养于后天脾胃［18］，先天元气既已成型，故人体元气盛衰取决于后天脾胃滋养［19］，而人体元气盛衰也影响着经筋的充养与否。得脾胃滋养则肝肾运行顺畅，经筋骨骼得以濡养。肝肾为本，经筋为标，从病因病机来看，脏腑功能失调是导致KOA的主要因素，从临床表现来看，经筋循行失常是KOA的主要病灶范围［20］。

在治疗过程中，脏腑辨证指导内治，重视调理脾胃、补益肝肾，对于指导方剂选择和药物配伍有着系统理论；经筋辨证为外治切入点，对针灸、针刀等外治法进行病灶定位治疗有针对性意义，主要从足阳明胃经、足太阴脾经进行治疗［21］。急则治标、缓则治本、标本兼治，脏腑辨证与经筋辨证结合即为标本结合，可达到补肝肾以利经筋，通经筋以调肝肾的治疗效果。

2 “脏腑-经筋系统”指导下的特色治疗

2.1 脏腑内治，重在滋养 通过脏腑辨证，着重对于内治法进行指导。肾主骨，骨生髓；肝主筋，主藏血。骨髓失充和筋脉失养均会导致膝骨痿痹，因此补肾、濡肝均为治疗本病的重要方向，本文所述之脏腑内治侧重于中药辨证选方的内服。

2.1.1 补肾填元，壮骨益髓 肾精亏损是骨髓失充的主要病因，也是导致肝肾亏虚的重要因素，“补肾”概念贯穿于治疗的始终，通过补肾精而增骨髓能加速受损骨质的愈合。梁百慧等［22］研究结果显示，补肾药膳方能使骨髓间充质干细胞分泌，刺激生发成骨细胞转化的干细胞相关因子，加速改善骨小梁推动骨再生。王剑等［23］研究结果也显示，补肾益髓类药物能促进骨髓再生。将“补肾”作为KOA主要治疗方向之一是切实有效的。

2.1.2 柔肝荣血，养筋通络 KOA证候表现为“筋纵”“筋急”，主要病机在于肝气疏泄失常，气血失调导致经筋失养，运用蠲痹汤可养血荣肝、疏筋通络。姚舒婷等［24］采用蠲痹汤治疗KOA发现，蠲痹汤具有补肝通络利关节、除湿止痛、活血祛瘀之效。以此法治疗因血脉无法濡养经筋导致的关节失滑利、筋骨失濡养效果显著。杜甜甜等［25］临床试验表明，蠲痹汤可以促进血液循环、缓解痉挛，促进膝骨关节修复。从肝的生理功能和该方向的治疗效果来看，柔肝的治法，通过养血滋阴以治肝虚，可缓解筋脉拘挛，有柔肝缓急止痛之功效［26］。

2.1.3 荣肝滋肾，筋骨并治 肝为血之海，肾为气之根。在肝肾亏虚所致KOA中，补肾可养肝之血，补肝可理肾之气，达到肝肾同补，如活血补肝肾汤、独活寄生汤、痛安汤等疗效显著。吴健［27］运用活血补肝肾汤治疗膝关节痹痛，通过补肝肾、强筋骨、活血补血、通调脉络治疗痹阻经脉引起的肢体重着、屈伸不利等症状。朱超勇等［28］采用独活寄生汤治疗肝肾亏虚型KOA患者68例，结果显示，治疗组临床总有效率、Lysholm评分均高于对照组。李文华等［29］研究韦贵康教授成验方痛安汤作用机制，发现痛安汤可减轻炎症反应，缓解疼痛，阻断因疼痛致患肢活动受限而更加僵硬的恶性循环，缓解因瘀血阻络所致的痉挛、肿胀等临床症状。精血同源，相互转化，肝肾之阴相互滋生；又知肾水涵木，肾精可滋肝阴而制肝阳，肝肾同治可在调养关节筋骨方面收获奇效。

2.2 经筋外治，重在通荣 通过经筋辨证，着重对于外治法进行指导。经筋分布于肢体关节，“宗筋主束骨而利机关也”，筋有利于关节的运动和稳定。若经筋不荣或不通均会导致膝骨不利，因此经筋的濡养和通利均为主要治法，外治法位置的选择是以经筋病灶定位为主要依据。本文所述经筋外治侧重于在经筋理论指导下病灶的定位，而后采用针刺、针刀、推拿、艾灸、熏洗等中医药特色外治疗法［30］。

2.2.1 通经止痛，散郁以行 因“不通则痛”导致诸多症状的KOA，主要病因是经脉闭塞所致的筋骨失养，因此针刺、针刀、推拿等治法是通利经穴而利滑关节的首选外治方案。

《素问·缪刺论篇》记有“筋之会为阳陵泉”，提出阳陵泉主治筋病，膝为筋之府，故阳陵泉也主治膝痛。王瑞涵等［31］通过对针刺治疗KOA的文献进行大数据分析，发现犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉等在临床中为使用频率最高的腧穴。兰向东等［32］总结文献数据，发现经筋理论指导治疗KOA，针刺的特色在于依据经筋辨证取穴的同时，触诊探寻引起疼痛的筋结点，能够直达病所，内外通治，疗效显著。王东伟等［33］基于经筋理论指导，利用针刺联合关节镜清理术可以更有效地抑制炎性因子合成，促进炎性因子的释放。印帅等［34］治疗选取阳陵泉、阴陵泉、犊鼻、内膝眼、阿是穴等针刺治疗KOA患者130例，总有效率达93.2%。

石先明等［35］研究发现，在膝关节受损或受累处形成的条索状结节处和关节肌肉黏连处进行针刀治疗，可以显著降低患处压力，提升关节活动度，减轻疼痛及僵硬等临床症状。丁旭童［36］采用不同的推拿方法治疗KOA患者80例，结果显示，推拿手法治疗能改善关节屈伸活动度，可即时松解筋膜及肌肉压力，缓解僵硬疼痛，改善局部血液循环状态，从而加快炎性因子的吸收代谢，激活细胞生长，促进修复损伤的组织。

2.2.2 荣筋解痉，精血以生 因“不荣则痛”导致诸多症状的KOA，主要病因在于气血失养所致经筋痉挛，因此艾灸、熏洗等治法是温通经脉而荣养关节的首选外治方案。艾灸穴位可改善相应部位的微循环状态，达到荣筋解痉的效果，停止后改善作用仍可持续一段时间［37］。《神灸经纶》记有：“灸者，温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行。”通过灸法温通经脉，调达经筋，使经血输布，濡养筋骨，通瘀止痉，改善膝关节血液循环和活动度，促进患处恢复。

中药熏洗疗法可使药物有效因子通过热效应和汽化效应以离子状态渗入皮肤，直达病所［38］，具有见效快、疗效立竿见影的特点。同时，熏洗亦具有温通经脉的作用，促进气血调畅，升阳化气，调畅精血。张东升等［39］选取KOA患者120例，与口服盐酸氨基葡萄糖进行对比，治疗组采用独寄花骨灵熏洗方熏洗治疗，疗效显著。

2.2.3 知犯何逆，辨经以治 经络为人体运行气血、联络脏腑、贯穿上下的通路，可反映出人体脏腑气血状态，其分布于体表的十二经筋，因此进行经筋辨证指导治疗亦为重中之重。针对KOA的具体症状和病位，元永金等［40］认为，在关注结筋病灶点的同时，依据经筋辨证，需要辨别经筋证型，如病所在足太阳经筋可配京骨、委中；病所在足阳明经可配冲阳、足三里；病所在足少阳经可配丘墟、阳陵泉；病所在足三阴经可配太白、太冲、太溪、曲泉等穴，从而避免单纯“以痛制痛”的不足，辨证论治，疗效确切。

2.3 内外结合，标本兼治 脏腑辨证与经筋辨证各有侧重，在指导治疗方面相辅相成。人体以五脏为中心，以气血津液为物质基础，通过经络系统构成有机整体，因此在治疗KOA的方案制定上，整体观念应当置于首位，统筹论治［41］。筋骨肌肉在骨病发病中是相互关联相互影响的，往往筋病及骨，骨病损筋，筋骨同病，筋骨同治方可达到阴平阳秘，多手段进行治疗方可达到最佳疗效。

刘德明等［42］采用膝痹汤内服外洗结合治疗KOA，另外做膝关节主动及被动屈伸功能锻炼，并适度揉按膝关节，促进药物弥散吸收。结果表明，外洗药效能直达病位，迅速起效；且中药熏蒸时蒸汽和热效应能使血管扩张，改善微循环，促进炎性物质的代谢吸收，减少局部无菌性炎症反应，从而减轻疼痛，解除局部肌肉痉挛。徐杰等［43］综述显示，独活寄生汤联合针灸治疗KOA能够显著缓解疼痛、改善膝关节功能。内外兼治多手段相互配合治疗KOA在临床取得较为突出的疗效，达到标本兼治的目的。

3 小结与展望

中医特色诊疗在肝肾亏虚型KOA方面有着丰富的临床经验、多元化的诊治手段。本文以肝肾辨证与经筋辨证为指导，为治疗方案的选择提供相关理论依据，为丰富临床诊治思路提供可能。但经筋理论目前仍然有待完善，其作用机制尚处于研究阶段，目前多以病筋灶点分布为诊疗切入依据。同时，在中医药治疗KOA研究领域仍然存在一定局限性，如临床研究缺乏大样本、多中心的随机对照，缺乏统一完善的疗效评价体系，其结论需更多高质量研究予以验证。KOA为进展性疾病，早诊断早治疗为基本原则，基于中医药理论指导下的“脏腑-经筋系统”辨证诊疗体系与现代化诊治方法相结合，发挥在“治未病”方面的显著优势可能是未来研究的方向。

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收稿日期：2024-02-10；修回日期：2024-04-01