基于“少阴为枢”应用麻黄附子细辛汤治疗局限性硬皮病

【摘 要】 局限性硬皮病病因复杂，邱明山认为，体虚于太阴脾肺、少阴肾，肺、脾、肾阳虚，气滞血瘀，痰瘀阻滞，加之外感邪气，营卫失和，凝滞皮腠、脏腑，发为硬皮病。少阴为枢可枢转、调节阴阳平衡，调节太阴、厥阴的气机，调节水液的气化和输布，基于“少阴为枢”理论使用麻黄附子细辛汤治疗局限性硬皮病取得良好疗效。

【关键词】 局限性硬皮病；少阴为枢；麻黄附子细辛汤

硬皮病是一种以皮肤增厚和纤维化进而萎缩为特征，并且可引起多系统损害为表现的结缔组织病。由于病因及发病机制尚不明确，根据其累及范围可分为局灶性硬皮病与系统性硬皮病。局限性硬皮病一般病变仅累及皮肤，而无内脏受累［1］。系统性硬皮病不仅累及皮肤，还会累及各个器官。临床医家不断探寻本病治疗方法，邱明山从临床诊治硬皮病的成功经验中归纳总结，提出基于“少阴为枢”理论运用麻黄附子细辛汤治疗局限性硬皮病的思路。

1 浅析少阴为枢的生理功能

《素问·阴阳离合论篇》首次提到：“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”笼统地描述了三阴的功能特点。“少阴为枢”的“枢”为开关门户的枢轴，也提示了少阴居中，在太阴、厥阴的气机输布中起重要的枢纽作用。

1.1 少阴枢转、调节阴阳平衡 少阴主心肾二脏，总司水火，内寓真阴真阳，少阴可枢转阴阳，推动阴阳之气在全身的运行，使气机升降出入得以保障。《素问·阴阳应象大论篇》云：“水火者，阴阳之征兆也。”心火居于高位，心火下行于肾以暖肾水；肾水居于下位，肾水上济于心以滋心火。心火下行，肾水上济，心肾水火、阴阳升降有序，心肾交通，上下交融，而成阴阳水火共济之态，维持人体阴阳平衡；而水火之中又复有阴阳水火，阳中有阴，阴中有阳，维持人体阴阳平衡［2］。若少阴枢机不利，“枢折则脉有所结而不通”，出现气血郁遏，以致四肢末端阴阳气不相顺接，导致四肢逆冷；或者水火不济，心肾不交出现心火独亢、肾水泛溢，可导致虚烦、失眠、水肿等。

1.2 少阴枢转、调节太阴、厥阴的气机 开阖枢理论是六经气化学说的核心内容，阐述了气的升降出入运动的表现。明代马莳曰：“太阴者，三阴也。为阴之外，其义为开；厥阴者，一阴也，为阴之尽，其义为阖；少阴者，二阴也，为阴之中，其义为枢。”［3］《黄帝内经素问吴注》曰：“太阴居中，敷布阴气，谓之开。厥阴谓之尽阴，受纳绝阴之气，谓之阖，少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其合；肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴

也。”［4］太阴为开，其生理功能体现在太阴脾和太阴肺的气化功能；脾主运化，食物经胃的受纳腐熟化为水谷精微，再由脾气转输，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉。肺主宣发与肃降，调节人一身之气及津液的正常运行，凡气、水谷精微的敷布，均为太阴所开表现。少阴居三阴之间，太阴、厥阴的气机都要经过少阴的枢转以运行［5］，吴崑云：“少阴若精气充满，则脾得其禀而能开，肝得其助而能合，故少阴之气主枢。”［6］有开既有阖，开为外达，阖则为禁锢。厥阴居于里，为两阴之交尽，阴极阳生，其生理功能体现在厥阴肝和心包的气化功能。肝为血海，主疏泄，协助脾将精血分布周身，调控一身血量，藏阴血以滋肾阴，调阴血以养脏腑。心包可代心行令，将心火潜于肾水，将阴血藏于下焦，凡调控阴血收藏释放有度是厥阴为阖表现。《素问》曰：“肝藏血，心行之。”血液在脉内运行需要脾的统摄和心气的推动完成，说明太阴所生的营血津液的转输敷布及肝调节全身血量，有赖于少阴心布散气血津液的功能完成。少阴为枢，通过心血的运行，外可助太阴之开以转输营血津液于周身，内可助厥阴之阖使阴血由心包下潜藏于肝脏［7］。肝藏血，内寄相火，协助君火以完成人的生长发育；肾主封藏以助厥阴之阖，肾精又涵木，肝藏血得以滋相火，肝疏泄得以有度。少阴为枢可调控经气在太阴、厥阴的开阖，是开阖有序的关键，故“舍枢则不能开阖”。少阴枢机不利，其气郁遏，则见肝气郁结、脾气失运、肺气上逆等证。

1.3 少阴枢转、调节水液的气化和输布 杨上善云：“三者门枢，主动转也，肾脏足少阴脉，主行津液，通诸经脉，故为枢者也。”［8］肾为水脏，主一身之水，水性属阴，其性本寒，水液运行需靠肾阳温煦及推动，《灵枢·邪客》说：“肾者水脏，主藏精而抱元，故曰肾为水脏，受五脏六腑之精而藏之。”肾精在肾气的推动下布散以濡养五脏六腑，充分保障了水液的运行。“脾主为胃行其津液者也”，水液经脾吸收，游溢精气，上归于肺；通过肺气肃降，下输于膀胱，在肾气蒸化下，水液清者上输于肺，重新参与水液代谢，濡养四肢百骸，水液浊者则排出体外。少阴枢机可以通利水道，促进津液的输布。少阴枢机不利，水液气化和输布失常，水液代谢障碍出现一系列水饮病或燥病。

总之，少阴枢机可枢转阴阳、寒热、气血、津液，少阴枢机不利，则阴阳寒热失衡，阴阳气不相顺接，心肾水火不交，气机升降失常，营血津液敷布障碍。

2 少阴枢机不利是局限性硬皮病发病关键

根据临床表现，中医学将硬皮病归属于“皮痹”“肌痹”等范畴，但未有统一的中医辨证分型，病因病机也众说纷纭，《诸病源候论》云：“风湿痹痛之状……此证由于素体气血虚，卫外不固，腠理不密，外感六淫之邪……而成痹阻，致发热关节酸痛，皮肤受损，则肿厚苍白而为皮痹。”［9］

《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”《灵枢·营卫生会》曰：“营出于中焦，卫出于下焦。”卫阳本于肾阳，从肾阳而出，而太阴为开，太阴脾转化吸收水谷精微，经中焦脾胃的填滋，上输于肺，太阴肺主皮毛，肺气的宣发将水谷精微布散至皮毛以滋养，脾的运化及肺主宣发共同使卫气敷布于体表。卫气白天行于阳二十五周，发挥滋养腠理、固护肌表、抵御外邪等功能；到夜晚，卫气从足少阴注于肾，肾阳再次填充卫阳，夜行于阴二十五周，从足少阴出于阳分。如此循环，可以看出足少阴肾助于卫气的运行及滋养。肾为元阳，脾阳根于肾阳，行运化水谷之职；脾主四肢，脾气健运则四末气血运行通畅，四末则得以阳气的温养及润泽。金为水之母，肾阴充盛可上滋于肺，肾为一身阴液之本，肺阴依赖肾阴的滋养。且《素问·四时刺逆从论篇》曰：“少阴有余，病皮痹、隐疹，不足，病肺痹。”少阴肾水太过，子病犯母，影响肺主皮毛功能；少阴肾水干涸，则发之肺痹，故邱明山认为，少阴为枢的功能正常运行，有助于太阴脾、肺的运化、滋养功能及卫气的充填、出入。若少阴枢机不利，肾的气化功能不行，则影响太阴气机的运行，脾失健运，聚湿成痰，气血瘀滞，肺气失宣则无以濡养肌肤，卫阳不得固护肌表，温煦腠理，久之郁成毒发为皮痹。

3 从“少阴为枢”论麻黄附子细辛汤

约70%的局限性硬皮病患者首发症状为雷诺现象［10］，指受寒冷或精神紧张刺激后，四肢末端小血管痉挛导致皮肤出现苍白，随后变紫、变红，伴局部发冷、感觉异常和疼痛等短暂临床现象，临床上皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎缩期［11］。《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也。”太阳为三阳之表，敷布阳气以卫外，主表而为开，太阳和少阴互为表里，太阳和少阴脏腑、经脉相连，太阳表气依靠少阴肾的调控守于外。麻黄附子细辛汤见于少阴病篇《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”《长沙方歌括》解释道：“反发热。为太阳标阳外呈。脉沉为少阴之生气不升。恐阴阳内外不相接，故以熟附子助太阳之表阳而内合于少阴，麻黄、细辛启少阴之水阴而外合于太阳，须知此汤非发汗法，乃交阴阳法。”［12］麻黄附子细辛汤是治疗太少两感的经典方剂，药味精简，组成严谨。当局限性硬皮病辨以寒凝肌腠、阳气不足时，《黄帝内经》提到治法：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以辛润之。”附子味辛甘，性大热，细辛味辛温，共辛温少阴之经，散少阴之寒。麻黄之甘以解太阳表寒。

邱明山认为，从“少阴为枢”使用麻黄附子细辛汤治疗局限性硬皮病水肿期、硬化期皆有很好的疗效。水肿期皮肤肿胀，按之不凹陷，触之坚韧感。邱明山考虑水肿期责之肺脾阳虚，水湿浸肤，痰湿内生；加之外感寒邪，凝凑肌表，可用麻黄附子细辛汤加减化裁以解肌表之寒，利用少阴为枢，枢转气机，温少阴肾从而温后天之本。此期重在温脾散瘀、祛风解表、消肿化毒，可与桂枝汤、升降散等配合。升降散升清阳，降痰浊，通利三焦，调畅气机。麻黄附子细辛汤和升降散合用，一可散沉疴之寒，枢转阴阳，温肾以健脾；二可枢转气机，宣上通下，解毒消肿，活血通络化瘀；同时，加薏苡仁、积雪草解毒化痰浊。硬化期皮肤光滑如蜡，呈紧绷感，不易捏起。硬化期是水肿期进一步发展而来，脾阳亏虚影响肾阳，肾阳温煦功能失常，脾阳不达四末，寒凝气滞，寒、痰、瘀三者阻络，可用麻黄附子细辛汤加减化裁温肌肉之寒，并升阳于外，以复卫气。此期重在温肾健脾、通络化瘀，可予当归补血汤、当归芍药散、黄芪桂枝五物汤等，并配合加一些虫类药祛风通络、搜刮经络之瘀。

4 病案举例

患者，女，31岁，2021年4月30日（谷雨）就诊。以右上肢皮疹1年为主诉。患者1年前无明显诱因出现右上肢红色斑点状皮疹，抚之不碍手，压之不褪色，就诊于当地医院，皮肤活检提示硬皮病。查抗Ro-52抗体阳性。体液免疫：IgG

19.1 g·L-1，IgM 2.32 g·L-1，补体C3↓。RF（+），CRP（+），抗链球菌溶血素“O”试验（-），红细胞沉降率（-）。予甲泼尼龙、甲氨蝶呤等治疗后半年，开始出现双下肢麻木，右上肢红色斑点状皮疹融合成片。辰下：右上肢暗红色斑点状皮疹融合成片，约5 cm×3 cm大小，表面光滑如腊样，皮损处无毛发，局部皮肤紧绷感，入夜皮肤瘙痒，口苦，头晕，双下肢麻木，痛经，月经色暗，量少，有血块，纳可寐差，舌暗红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：局限性硬皮病。中医诊断：皮痹，少阳少阴合病夹瘀证。治法：枢转少阴，和补少阳，温阳通络。给予麻黄附子细辛汤加减。处方：麻黄3 g、制附子10 g、细辛3 g、柴胡10 g、黄芩9 g、半夏9 g、白芍10 g、当归10 g、全蝎3 g、甘草10 g、白术20 g、陈皮10 g。21剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后分服。

2021年5月20日（立夏）二诊，患者诉于外院激光治疗后出现焦痂、僵硬，伴有刺痛感，双下肢麻木微减，无口干口苦，二便调，舌晦红，苔薄白，脉细弦。考虑少阴痰瘀互结、蕴而成毒，治宜助运少阴枢机、化瘀活血、解毒消肿，故予麻黄附子细辛汤合升降散加减。处方：麻黄5 g、附子10 g、

细辛5 g、僵蚕10 g、蝉蜕5 g、姜黄10 g、酒大黄3 g、积雪草50 g、薏苡仁50 g、野菊花10 g、炙甘草10 g、大枣20 g、当归10 g、赤芍10 g。21剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后分服。

2021年7月29号（大暑）三诊，患者诉右上肢皮损减轻，周围未有新发的硬结，皮肤弹性较初诊好转，入夜皮肤瘙痒减轻，偶感下肢麻木，无头晕，月经疼痛较前改善，寐一般，舌淡红，苔薄白，脉弦细。故予上方改酒大黄5 g、赤芍15 g，加黄芪15 g、金银花10 g、紫苏子10 g、乌梅6 g、百合30 g。

按语：本例患者院外皮肤活检确诊硬皮病，到我院就诊时可见右上肢暗红色斑点状皮疹融合成片，表面光滑如腊样，局部皮肤紧绷感，《素问·痹论篇》曰：“痹或痛，或不痛，或不仁……其痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通；皮肤不营故不仁……。”皮痹由（下转第59页）

（上接第55页）邪搏于皮肤，痹阻不通，营卫行涩，血凝为患。辨以少阳少阴合病夹瘀。治宜枢转少阴，和补少阳，温阳通络。方选麻黄附子细辛汤加减，麻黄温苦以解在表之邪，附子辛热能助肺阳以达祛在皮之瘀血而内交于少阴，细辛辛温，三者合用能枢转少阴之阳气，温化寒凝。加用当归、全蝎以祛经络之邪。白术、陈皮增强全蝎搜刮经络之功效。患者入夜皮肤瘙痒，口苦，考虑邪郁少阳，故予小柴胡汤和补少阳，使少阴得通，少阴得和，阴阳枢得以气机升降、阴阳平衡协调，寒凝血瘀得散，经脉得通。二诊，因患者于外院激光治疗后出现一些热毒结于皮肤的症状，故加野菊花清热解毒，配合酒大黄、当归、赤芍等行气活血之品。加升降散通利三焦，调畅气机。配合积雪草、薏苡仁解毒消肿，抗纤维化。配合少许益气活血之品补气化瘀。三诊，热毒之邪未退，加用金银花增强清热解毒之效、酒大黄增强逐瘀通络之效，使络通瘀自去。紫苏子散邪解毒，配合百合安神。故于上方加减继续服用。

5 小 结

邱明山治疗局限性硬皮病积累了丰富的临床经验，他认为局限性硬皮病水肿期责之肺脾阳虚，水湿浸肤，痰湿内生；加之外感寒邪，凝凑肌表。硬化期责之脾肾两亏，后天温煦失常，脾阳不达四末，寒凝气滞，寒、痰、瘀三者阻络。治疗上可从“少阴为枢”入手，《金匮要略》所说：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”少阴枢转阴阳、寒热、气血、津液，协调阴阳、调畅气机，使病邪得解。故以仲景少阴病之麻黄附子细辛汤方为基础方治疗水肿期、硬化期阳虚寒凝型局限性硬皮病，皆能改善皮肤弹性，缓解临床症状。

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收稿日期：2024-01-09；修回日期：2024-02-26