卢思俭教授诊治系统性红斑狼疮经验

【摘 要】 卢思俭教授在治疗风湿病方面具有丰富的临床经验，形成了“运气、体质、脉证三位一体”的诊疗思路，并应用于系统性红斑狼疮诊治。同时，结合系统性红斑狼疮发病特点，治疗过程中重视祛除湿热伏邪、顾护脾胃以及虫类药物的应用。

【关键词】 系统性红斑狼疮；五运六气；“运气、体质、脉证三位一体”理论；临床经验；卢思俭

卢思俭教授是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家优秀中医临床人才，山东省名中医药专家。从事临床40载，善于运用五运六气、体质及经方诊治风湿病及内科杂病。

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，

SLE）是以自身免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。发病机制复杂，临床上以全身症状、骨骼肌肉及内脏炎症等多系统受累为主要表现。卢思俭教授根据《黄帝内经》五运六气有关“天、人、邪”天人相应理论、伏邪理论和张仲景有关体质、脉证的理论，从调节人与自然的关系、体质易感性以及祛邪为主，形成了运气、体质、脉证并治三位一体的疾病诊疗思路。同时，结合SLE发病特点，治疗过程中重视祛除湿热伏邪、顾护脾胃以及虫类药物的应用，临床治疗取得良好疗效，现总结如下，以飨同道。

1 运气、体质、脉证三位一体理论与SLE

《素问·宝命全形论篇》云：“人以天地之气生，四时之法成。”五运六气对疾病是存在影响的。如苏颖［1］认为，五运六气理论的核心思想是“万物象变，气化使然”，即自然之气，化育万物，五运六气之气化太过与不及影响人体脏腑气机造成异常。《素问·六元正纪大论篇》曰：“先立其年以明其气，金木水火土运行之数，寒暑燥湿风火临御之化，则天道可见，民气可调，阴阳卷舒，近而无惑。”当五运和风、寒、暑、湿、燥、火六气太过、不及或非时而至，可影响人体正常生理活动和自我调节能力，成为致病因素。《素问·五常政大论篇》言：“故曰不知年之所加，气之同异，不足以言生化。”诊治患者时要结合自然气候变化规律对人体的影响，否则不足以完整地辨识人体疾病。因此，卢思俭强调，临床面对SLE的发病、复发及加重，需充分考虑五运六气变化对疾病的影响。

中医学对体质的认识由来已久，如张仲景《伤寒杂病论》中提到“湿家”“盛人”“饮家”“荣人”等，即现今所说的各种体质。书中条文既有对体质发病的症状表现，也有相应的治疗方药。《素问·宝命全形论篇》曰：“人生于地，命悬于天，天地合气，命之曰人。”人与自然是统一的，人体在天地气交、气候环境的变化之中会受到其影响。《黄帝内经》运气七篇中详细论述了五运六气对生物繁殖及生长的影响，在不同的运气年份呈现生命特征的差异性，从而成为影响人体体质形成的因素之一。

卢思俭教授认为，体质的形成及疾病的发生，除与先、后天的五运六气相关外，还与后天的生活起居、环境、饮食等因素相关，这与西医学提到SLE发病受遗传因素、激素水平、紫外线照射、药物食物等综合因素影响是相通的。因此，在疾病的治疗过程中需重视体质因素。

在脉证方面，卢思俭教授观察SLE患者临床常见发热、关节肿痛、面赤、斑疹、周身酸痛、乏力、口干渴、心烦不安、坐卧辗转反侧、舌质红，苔白腻或黄腻等表现，认为湿热之邪所致证象较为常见。脉象参以薛雪《湿热论》所提湿热证之脉“无定体，或洪或缓，或伏或细，各随症见，不拘一格”为指导，以症为主，脉症相合，辨证论治。治疗宗以张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为法，选方用药以经方、时方为基础底方，结合运气、患者体质及脉证特点等加减运用药物。

2 祛除湿热伏邪为要，时时顾护脾胃

SLE多属中医学“阴阳毒”范畴。阴阳毒见于《金匮要略》，系毒邪侵袭血脉，现于面部、咽喉及周身。近年来，国内各医家对SLE的病因病机及治法研究颇多，认为毒邪是主因，尤以热毒为重，同时又有肝肾虚、血瘀等因素。如张鸣鹤［2］认为，本病因先天禀赋不足，感受外邪热毒，或有蕴热化生热毒，侵袭肌肤或损伤脏腑所致，治宜清热解毒、益气补肾。范永升［3］认为，SLE的病机与肾虚、热毒有关，治疗以肾虚为本，补益肾阴扶助正气有利于热毒祛除。禤国维［4］认为，SLE的病机关键是肾阴不足，其他证型皆是在此基础上演变而来，治以清热解毒、滋阴补肾、活血化瘀等法。

卢思俭教授治疗SLE参考古今医家治疗方法，结合自己多年临床经验，认为SLE患者体内伏邪为发病关键。清代刘吉仁在《伏邪新书》中提到：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发，亦谓之伏邪。”SLE病情有此特点，即早期症状隐匿，病邪伏于体内不易发现，发病时或患者未予重视，或治疗不得法，致使病情延误，邪盛正伤。加之本病不能根治，患者擅自停药或更改药物用量，不能坚持治疗，导致疾病迁延反复，难以控制。因此，病邪长期伏于体内不易祛除，并成为疾病反复发作的原因。

卢思俭教授认为，SLE患者伏邪中以湿、热最为常见。湿邪内伏的产生或因患者本即痰湿体质；或因机体正气不足以抵御外邪，久处湿地、淋雨渍水而感外湿；或过食生冷、肥甘厚味，脾胃失运而生内湿；再或患者因病情缠绵难愈，思虑较重，伤脾生湿，终致津液输布失常，水湿饮邪停留周身。湿邪性质黏腻、缠绵，易留滞于筋骨、肌肉之间而难去。《素问·痹论篇》曰：“痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？岐伯曰：其入藏者死，其流连筋骨者疼久，其留皮肤间者易已。”当湿邪流连筋骨间者，则缠绵难愈。如若不及时祛除，则病情越发严重。因此，祛湿尤为重要。卢思俭教授同时指出，SLE患者病久邪郁化热倾向明显，历代医家也多提出SLE以热毒为主因。在病情发展过程中，若久病热邪侵袭阳明，阳明正邪交争，邪盛正衰津液不保而入三阴，病情演变将更为复杂。因此，在治疗过程中，需辨别并重视祛除热邪这一关键因素。

此外，《素问·热论篇》曰：“阳明者，十二经脉之长。”“两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病……水浆不入，不知人，六日死。”水谷精微化生于胃，十二经脉气血来源于胃，若胃气耗散，则患者病情危矣。患者有胃气则生，无胃气则死。在疾病的救治，尤其是危重阶段，更要保得一分胃气，以获得一分生机。脾胃又为健运之本，有健运祛湿的功能，因此，在SLE治疗过程中需时时顾护脾胃。

3 虫类药物的应用

卢思俭教授认为，SLE初发病位较浅，然不能根治，或失治误治，或反复发作及加重，病久邪深。叶天士《临证指南医案》指出：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，化为败瘀凝痰，混处经络。”寻常植物药往往效力不达，因此常采用叶天士“邪留经络，须以搜剔动药”的治疗思想，加用虫类药搜剔病邪，可显著提高疗效。

虫类药选择常以全蝎、蜈蚣为用，均有息风镇痉、解毒散结、通络止痛的功效，相须为用可协同增效。全蝎通行全身，蜈蚣尤善治局部痹痛，临床可单用或配对同用，久病患者需两者同用，以使功效增加。其他虫类药也可以根据患者症状表现结合舌脉选择使用，如地龙、僵蚕、蚕砂、水蛭、土鳖虫等［5］。

4 病案举例

【病案1】患者，女，36岁，2018年3月1日

就诊。以头晕、乏力1个月，肢体偏废、口角歪斜1 d为主诉。患者患有SLE 20余年，用药不规律，多次病情复发加重在外院治疗。重时给予输血、大剂量激素冲击及输注丙种球蛋白等治疗。患者来诊前1个月因再次擅自停药，出现头晕、乏力明显。自服醋酸泼尼松30 mg，每日1次，症状缓解不明显，后加至60 mg，每日1次；吗替麦考酚酯片1 g，每日1次。病情仍未缓解，渐加重，出现肢体偏废、口角歪斜。患者就诊时神志清，精神不振，语声低微，体胖，左侧肢体痿弱不能自已，口角歪斜，头晕，心慌，乏力，左胁肋胀痛，双目及皮肤黄染，纳差，眠可，二便调，舌质红，苔白厚浊，脉细数。查体：左侧肢体肌力Ⅱ级。实验室检查：白细胞计数3.95×109·L-1，红细胞计数1.54×1012·L-1，血红蛋白47 g·L-1，血小板计数54×109·L-1。红细胞沉降率118 mm·h-1，C反应蛋白51.17 mg·L-1。生化全套：总胆红素56.7 μmol·L-1，直接胆红素7.5 μmol·L-1，间接胆红素49.20 μmol·L-1，谷氨酰转移酶51.5 U·L-1，白蛋白33.8 g·L-1。尿常规：尿微量白蛋白47.54 mg·L-1，尿白细胞（++）。抗ENA抗体谱：抗双链DNA抗体（阳性）。影像学检查腹部CT示：①脾脏增大，脾内片状低密度影；②胆囊结石；③腹水。颅脑CT示：右侧额、颞叶片状低密度影；考虑脑梗死。西医诊断：①SLE；②狼疮性脑病；③狼疮性肝损害；④狼疮性血液系统损害；⑤狼疮性肾炎；⑥胆囊结石。中医诊断：阴阳毒（痰湿瘀阻，时感外邪）。中医治法：开达膜原，理痰清热通络。方药以达原饮加减：厚朴15 g、槟榔10 g、草果6 g、茵陈30 g、茯苓15 g、泽泻15 g、半夏12 g、黄芩12 g、全蝎5 g、蜈蚣2 g、甘草10 g、知母12 g。3剂，每日1剂，水煎分2次服用。西药维持患者就诊前醋酸泼尼松片60 mg，每日1次，口服；吗替麦考酚酯片1 g，每日1次，口服；加用硫酸羟氯喹0.2 g，每日2次，口服；配合补钙抗骨质疏松、抗感染等治疗。

2018年3月3日二诊，患者左侧肢体活动较前灵活（肌力3级），余症改善，舌质红，苔白厚浊，脉滑数，在上方基础上加栀子10 g、生薏苡仁45 g、大黄3 g、炒苍术15 g，配以茵陈蒿汤加味清热利湿。

2018年3月7日三诊，患者左侧肢体可自已（肌力3级），诸症持续改善，舌质红，苔厚色白黄相兼，脉滑数。二诊方加大青叶30 g、金银花30 g、忍冬藤30 g加强清热解毒效力。

2018年3月10日四诊，患者诸症持续改善，舌质红，苔白微黄，脉滑数。三诊方去忍冬藤、知母，加半枝莲30 g、菊花15 g清热解毒。

2018年3月13日五诊，患者诸症改善明显，诉咽痒咳嗽，舌尖红，苔薄白，脉滑数。四诊方去厚朴、槟榔、草果、茯苓、半夏等，加浙贝母12 g化痰止咳。

2018年3月18日六诊，患者神志清，精神可，肢体活动几近灵活（肌力4级），口角歪斜恢复十之八九，双目及皮肤色略黄，余症消失，纳眠可，二便调，舌尖红，苔薄白，脉滑数。复查血常规：血红蛋白84 g·L-1，血小板计数121×109·L-1。

红细胞沉降率13 mm·h-1。肝功能：总胆红素

22.4 μmol·L-1，直接胆红素9.4 μmol·L-1，间接胆红素13.00 μmol·L-1，谷氨酰转移酶66.8 U·L-1，余未见明显异常。守方继用，药物略调。

治疗1个月后，患者病情稳定，中药汤剂加工成丸剂，长期服用；醋酸泼尼松逐渐减量；配合补钙治疗；硫酸羟氯喹0.2 g，每日2次，口服，维持治疗。

按语：本例患者素体痰湿内盛，体胖臃肿，苔白厚浊，平素治疗不当，邪盛正衰，邪伏膜原，时遇外邪触动疾病再发。运气外邪触发肝风痰浊，上犯脑络而突发肢体痿弱；遇少阳肝胆，则黄疸胁痛。正气衰败，出现极度疲乏，心慌，白细胞、红细胞、血小板及血红蛋白显著下降。是以正虚邪伏于膜原，时遇外邪触动伏邪而发。

2018年岁运太火，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，发病时恰值初之气，主气厥阴风木，客气少阳相火。岁运太火，初之气厥阴风木加少阳相火，肝风引热，引动伏邪，风痰火热上扰，阻滞经络，出现中经络。痰湿、热邪阻于中焦，肝失疏泄，黄疸外发。脉数、舌红苔厚浊亦是邪气盛实的表现。太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至，水且冰，血变于中。因此，患者舌脉虽有热毒久伏之象，但苔却白厚浊，以湿有寒为重。血冷气虚，不足以充，故脉细。在后续的治疗中外寒邪去，热象突显，而脉变为滑数。初之气厥阴风木加客气少阳相火，气机升降失常，故左胁肋胀痛。

方药选用达原饮针对膜原伏邪及太阳寒水所致寒热夹杂而透达膜原，治其邪。茵陈、茯苓、泽泻等为茵陈五苓散加减之意利湿退黄。全蝎、蜈蚣通络剔邪，针对治疗肢体活动不灵、口角歪斜等症状。半夏、茯苓、甘草又有二陈汤之意运化痰湿。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“冬伤于寒，春必病温。”患者病邪久伏，发病恰2018年立春后，有至春病温倾向。治疗过程中加用大黄、栀子、半枝莲等清热药物阻止热邪进一步发展，防止热邪再入阳明。若阳明正邪交争津液不保而入三阴，病情将更为复杂。

【病案2】患者，女，41岁，2021年11月17日

就诊。以反复发作性头晕，甚有晕厥1个月余为主诉。患者2008年确诊SLE，并有狼疮性肾炎、血液系统损害。曾使用环磷酰胺、他克莫司、硫酸羟氯喹等药物治疗，病情控制可，之后于2018年停用上述药物。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史，曾使用干扰素治疗，未定期监测乙型肝炎病毒并自行停药。患者就诊时头晕伴呕吐，重时晕厥，耳鸣，气短乏力，晨起颜面水肿，咽中黏腻，平素因家中琐事思虑重，纳眠可，二便调，舌淡红，苔厚黏腻微黄，脉沉缓。实验室检查：血常规、红细胞沉降率未见异常。尿常规示：尿蛋白（+）。肝功能、肾功能未见异常。补体C4 0.13 g·L-1。颅脑CT未见异常。西医诊断：①SLE；②狼疮性肾炎；

③胆囊结石。中医诊断：阴阳毒（伏邪内闭）。中医治法：解毒利湿，升清降浊。方药以升降散合泽泻汤加减：甘草15 g、白花蛇舌草20 g、半枝莲20 g、蔓荆子15 g、泽泻30 g、白术15 g、金银花20 g、蝉蜕6 g、僵蚕6 g、姜黄10 g、熟大黄1 g、合欢皮15 g、茯苓30 g。3剂，每日1剂，水煎分2次服用。西药加用硫酸羟氯喹0.2 g，每日2次，口服。

2021年11月25日二诊，患者头晕、耳鸣减轻，未呕吐及晕厥，咽中黏腻减轻，仍感气短乏力，在上方基础上加太子参15 g、当归10 g、厚朴12 g以益血行气。

2021年12月2日三诊，患者头晕、耳鸣几无，余症亦明显改善，舌淡红，苔白微黄。复查尿蛋白正常，乙型肝炎病毒DNA测定5.41×109 IU·mL-1，

加用抗病毒药物。

此后患者无明显不适，未规律服用中药。因复查肝功能谷丙转氨酶57 U·L-1，尿蛋白（+++），于2022年2月12日来诊，在上方基础上加用五味子、田基黄、茵陈、猪苓等药物治疗，未新增西药。2022年2月26日，患者诉时有乏力，余无明显不适，复查肝功能、尿常规均在正常范围，上方重用黄芪60 g，去升降散加蒿芩清胆汤加减，以透邪外出。

按语：本例患者SLE病史多年，未规律用药，邪伏于体内，充斥内外，阻滞气机，致清阳不升、浊阴不降，故头晕、呕吐及耳鸣。气机失调，津液输布失常，故颜面水肿，咽中黏腻。久病正气耗伤，加之思虑较重，故气短、乏力。升降散中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，伏邪杂气得消。泽泻汤及白花蛇舌草、半枝莲、金银花、茯苓等清利湿热伏邪。蔓荆子、合欢皮针对性治疗头晕、情绪烦闷等。之后在消散伏邪的基础上，换用蒿芩清胆汤透邪外出，祛伏邪重视祛湿为要。

5 小 结

SLE是一种复杂的自身免疫性疾病，病情反复，病程绵长，其治疗需要综合运用多种方法和手段。卢思俭教授在长期的临床治疗中，运用运气、体质、脉症三位一体的诊疗思路治疗SLE，体现出其注重天人相应的关系即五运六气对疾病以及患者体质、脉症的影响。治疗时又结合SLE发病特点，重视祛除湿热伏邪以缓解病情并防止病情反复，重视时时顾护脾胃，尤其病重患者更应保留一分胃气以获一分生机，重视虫类药物的应用较寻常药物对祛除顽邪更有疗效，为治疗SLE提供更为全面的思路。

参考文献

［1］ 苏颖.《素问》“万物象变，气化使然”探析［J］.吉林中医药，2014，34（11）：1090-1092.

［2］ 王占奎，张立亭，付新利.张鸣鹤治疗系统性红斑狼疮经验［J］.中医杂志，2009，50（7）：596-597.

［3］ 谢志军，卞华.范永升教授诊治系统性红斑狼疮经

验［J］.浙江中医药大学学报，2006，30（4）：396-397.

［4］ 吴晓霞.禤国维辨治系统性红斑狼疮经验［J］.辽宁中医杂志，2008，35（5）：673.

［5］ 向玮.卢思俭主任医师运用虫类药治痹经验［J］.风湿病与关节炎，2020，9（9）：45-47.

收稿日期：2023-12-06；修回日期：2024-01-24