苏晓教授诊治银屑病关节炎经验

【摘 要】 苏晓教授认为，银屑病关节炎病位在骨节、肌肤、血脉，以肝肾亏虚为本，风湿热毒诸邪为标。治疗上应分急病、久病，急性期治以清热凉血，解毒活络；久病者治以滋补肝肾，养血活络。标本兼顾，内外皆效，中西医相结合，两者并重，能更有效地控制疾病的进展。

【关键词】 银屑病关节炎；中西医结合；经验；苏晓

苏晓教授是上海市名中医，上海市中医医院风湿病科学科带头人，中华中医药学会风湿病分会名誉副主任委员，世界中医药学会联合会风湿病分会副会长，上海中医药学会理事、风湿病分会名誉主任委员，上海中西医结合学会风湿病分会副主任委员，从医30余载，秉承传统，守正创新，尤擅用传统方药结合西医学诊疗技术治疗各种风湿病。

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是以外周关节炎、附着点炎、指（趾）炎和脊柱关节炎为主要表现的、与银屑病相关的一种慢性炎症性肌肉骨骼疾病［1］，属银屑病的特殊类型之一，发病率为银屑病的20%～30%［2］，可出现代谢综合征、心血管疾病、骨质疏松症、慢性疼痛综合征、抑郁症等多种共病［3］。本病病因并不明确，目前多认为与遗传、免疫、感染、环境等因素有关［4］。

PsA影响生活质量，增加医疗成本支出，其高疾病活动度与进行性关节破坏和高病死率相关［5］。近年来，虽生物制剂和小分子靶向药物治疗PsA的研究日益增多，疗效也取得显著进展；但仍有近半数患者未能达到最低疾病活动度［6］，且其继发性失效也较常见［7］。中西医结合治疗PsA能增效减毒，有效控制疾病的进展，提高患者生活质量，减轻医疗成本。

笔者有幸随苏晓教授侍诊，获益匪浅，现将其关于PsA的诊疗经验探析如下。

1 病因病机

PsA与中医学痹病中的尪痹、骨痹、历节病和肾痹等相关描述较为相似，其皮肤损害相当于“白疕”“蛇虱”“干癣”等病种［8］。目前多认为，本病属“白疕”“痹证”范畴。

关于PsA的皮肤表现，中医历代文献有一个不断深入的过程。隋代《诸病源候论》关于“干癣”的描述“但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也”。皮肤干燥龟裂表面覆有白屑的特点；明代《证治准绳》中“蛇虱”的描述“遍身起风轸（疹）疥丹之状，其色白不痛，但痒，搔抓之，起白疙，名曰蛇虱”。皮肤瘙痒，抓挠后起白屑的特点；清代《医宗金鉴》关于“白疕”的描述“形如疹疥，色白而痒，搔起白皮”，均与银屑病的皮肤上起白色鳞屑，伴有瘙痒的皮损表现颇为相似。关于“白疕”的病因病机，早在《诸病源候论》就有关于“干癣”的病因描述“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生。”归因于外感风、寒、湿邪，加之血气相搏的内因而发病。清代《外科大成》则进一步认为：“由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”认为除了外感风邪，血燥使肌肤失于濡养也是病因。《外科秘录》曰：“白壳疮，……皆由毛窍受风湿之邪，皮肤无气血之润，毒乃伏之而生癣臭。”认为外感风湿之邪，皮肤失润，毒邪内伏致病；《外科证治全书》认为：“因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证。多患于血虚体瘦之人……。”近代赵炳南则提出“内有血热，外受风邪或夹杂燥热之邪；内外合邪，热壅血络”的思路。可见银屑病的发病为外感风、寒、湿、热、毒邪致血热、血燥、血虚、血瘀而为病。

而PsA的关节表现，《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”又云：“阴气者，静则神藏，燥则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。”强调痹病的发病与情志、饮食相关。隋代巢元方《诸病源候论》中提出了脏腑积热，蕴毒致痹的观点：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则掀热、赤、肿、疼痛也。”还提出了体虚感邪致痹，曰：“人腠理虚者，则由风湿气伤之。搏于血气，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。”宋代陈无择《叙痹论》认为“营卫不清，气血败浊，凝结而成”为痰饮的总病机。叶天士在《临证指南医案》中提出：“从来痹证，由暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于脏腑。”可见湿热之邪既可为外因，也可为内因，致邪滞关节、经络、脏腑而为病。王清任《医林改错》云：“痹证有瘀血。”清代林佩琴《类证治裁》认为：“久而不痊，必有湿痰败血，瘀滞经络。”清代《医学传心录》有云：“风寒湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或为瘀血，闭塞隧道，故作痛走注……。”可见瘀血和痰浊既是病理产物又是致病因素。《医宗金鉴·肌肉作痛》有云：“筋骨间作痛者，肝肾之气伤。”认为肝肾是痹证关节肌肉疼痛的内因。肝主筋，肾主骨，二脏之气血亏损，则经脉筋骨不得濡养，发为疼痛。

之于“白疕”的表现，苏晓教授认为，血热、血燥、血瘀、血虚均可致病。患者素体阳热，血分蕴毒，风热燥邪气侵袭肌表，内外合邪；或外感寒湿邪气，寒湿俱为阴邪，郁闭肌表，则内热不得外达，郁久化热，导致血热之邪充斥于表里，肌表气化失司，则致皮肤脱屑；热盛煎灼津液，血热日久即为血燥，肌肤不得濡养，发为鳞屑；热盛则壅，血受热邪所迫妄行而流于脉外，而成瘀血；或者外感邪气痹阻经络，日久则气血瘀阻，临床可见薄膜证，点状出血；久病则血虚，不能濡养肌肉腠理，肌表不得濡养，血虚生风，可为鳞屑。

之于“痹证”的表现，苏晓教授认为，患者先天禀赋不足，致卫外不固，加之外感阴寒毒邪，侵及腠理，致气血凝滞，脉络受阻，血行不畅，而阳气不得外达，蕴久化热化毒；或因外受风寒湿热邪，郁痹日久，阴血愈耗；或因七情内伤，气机壅滞，郁久化火，热邪内伏营血；或因饮食不节，过食厚

味、肥甘，脾胃受损，湿邪内生，阻遏气机；或因内蕴日久，郁而化热；或因失治误治，过用辛温香燥药物，外邪从阳而化，致火毒内生。因之素体虚弱，或由病久营血耗伤，气血不足，阴血内耗，夺津灼液则营血枯燥，痹阻经络，筋脉失养，发为痹证。

苏晓教授结合前人经验，总结多年临证经验认为，本病需结合“白疕”及“痹证”的病因病机，风湿热毒诸邪外感或内生，加之素体肝肾亏虚而致病。病情可反复，不通则痛，不荣则痛的病机兼而有之。其病位主在骨节、肌肤、血脉。病性为本虚标实，肝肾不足为本，风湿热毒蕴结为标。

2 治疗特点

2.1 急病久病，分而论之 苏晓教授治病求本，认为本病应分急病、久病，不可一概而论。急性期患者多禀赋不足，正虚卫外不固，腠理空虚，风寒湿热诸邪外感，化热生毒；或因情志不遂，气郁化热，也可因后天饮食不节，伤及脾胃，脾运失职，湿邪内生，日久湿郁化热，热郁痹阻，气血不畅，肌肤失养，湿热蕴毒，热毒入血，故多见热毒阻络之证，患者可见全身鲜红或黯红色皮损泛发，部分表皮剥脱，可有出血点，口干发热，关节红肿，灼热疼痛，痛感剧烈，活动受限，小便黄赤，大便干，舌黯红，苔黄，脉滑数。此期热毒灼伤血脉，血热溢于肌腠，易凝滞肌表致皮肤鳞屑；热毒灼阴，瘀于经络，易蚀伤筋骨致关节疼痛肿胀，故治宜清热凉血、解毒活络。方药：水牛角粉、生地黄、赤芍、牡丹皮、重楼、白花蛇舌草、金银花、虎杖、土茯苓等。方中常用水牛角粉清营凉血。生地黄效兼清热凉血，养阴生津，《神农本草经》言其：“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹。”生地黄常用于热毒瘀滞证的治疗，其可透散郁热，热散则血自宁，皮疹可退，活血以除关节之痹，甘则补益，滋阴生津润燥，祛邪同时不伤正气。牡丹皮、赤芍清热凉血兼散瘀止痛，《本草经疏》有言：“牡丹皮……辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。”赤芍则如《本草求真》言：“赤则能于血中活滞……因于积热而成者，用此则能凉血逐瘀。”牡丹皮具有广泛的抗炎、抗氧化作用，赤芍具有抗炎等作用［8］，对于邪入血分化热所致的皮疹、关节肿胀、关节疼痛等病症有极好的治疗作用。重楼、白花蛇舌草清热解毒兼消肿止痛，金银花清热解毒兼凉散风热。虎杖清热解毒，兼散瘀止痛。清热解毒药大多具有抗炎镇痛［9］、抗病毒、调节免疫等作用，对PsA的治疗也有良好的调节和控制作用。苏晓教授对于清热解毒药物，常多种药物联合应用。根据现代药理学的研究，清热解毒药物所介导的炎症反应和抗菌谱各有所长，配合应用，则能比增加单味药物的剂量，获得更好的疗效［10］。土茯苓解毒除湿兼通利关节，现代研究发现，其乙酸乙酯部位具有很好的抗炎镇痛作用［11］。此清热凉血大法使血清热消，经脉通畅，血行自如，筋骨肌肉可得濡养，营卫调和则血络调达，皮疹得以消退。

PsA病久者，多属肝肾亏损证，症见皮损色暗或淡红，干燥脱屑，可有瘙痒感，关节僵硬疼痛、肿大畸形，活动受限，伴形寒肢冷，腰背酸痛，舌淡，苔白，脉沉细。此证患者多因病程日久，余邪未尽入深，损伤肝肾，肝藏血，肾藏精，肝肾精血同源，肝肾俱虚，气血不足，皮肤筋骨失于濡养而发病，治宜滋补肝肾、养血通络。方以独活寄生汤加减：独活、桑寄生、杜仲、熟地黄、白芍、川芎、当归、鸡血藤、茯苓、甘草等。独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹；杜仲、熟地黄补益肝肾，强壮筋骨；川芎、当归活血补血；白芍、鸡血藤养血和血，润肤止痒；茯苓、甘草益气扶脾。

根据患者关节症状不同，用药多有加减。关节肿胀明显者，常加用川牛膝，主要在于其兼有的祛风利湿、逐瘀散血两大特点。川牛膝首载于《神农本草经》，效可逐瘀通经，引血行，通利关节，利尿通淋，逐瘀与消肿兼顾，达到事半功倍的效果。关节红肿热痛明显者，常加用苍术及黄柏清热利湿，通络止痛，现代药理研究表明，两者合用可以抑制炎性因子的释放，缓解症状效佳［12］。中轴关节疼痛为主加用续断、羌活等，《本草汇言》认为续断为补续血脉要药，可养筋骨、利关节、益气力、补行兼顾；而《本草备要》中羌活“治风湿相搏……督脉为病，脊强而厥，刚痉柔痉，中风不语，头旋目赤”。两者合用，使中轴关节疼痛得药痛缓。根据皮损不同表现又有不同加减：患者皮疹瘙痒明显，常加用蝉蜕、地肤子、白鲜皮利湿清热、止痒通络。《本草纲目》云：“蝉，主疗皆一切风热证。”《本草原始》记载地肤子能“去皮肤积热，除皮肤湿痒”。两者皆可祛风透肌腠，辛凉清热。《本草求真》载：“白鲜皮……用此苦泄寒咸之味，以为开关通窍，俾水行热除，风息而症自克平。”地肤子与白鲜皮配伍，可增强清热利湿、止痒通络之功。有研究表明，白鲜皮提取物有抗炎、止痒等作用［13］。皮损顽固日久且质坚者，可加三棱、莪术行气破血。皮损质干裂者，加麦冬、生地黄、玄参等滋阴润燥。红疹糜烂渗出者，急用萆薢、泽泻利水渗湿。以鳞屑下出血严重者，加侧柏叶、茜草凉血止血。

苏晓教授认为，PsA患者瘀血阻络贯穿疾病始终。急性发作时病因不外乎寒热两个方面，因于热者，热伤阴液，阴虚血燥，血行不畅而产生瘀血；因于寒者，脉络凝滞而生瘀血。病久则肾气亏虚，络脉气血不充，气虚血瘀。患者肝气郁结，亦可致气滞血瘀。瘀血既是病理产物又是致病因素，脉道不利，瘀血不去，停于肌表，皮疹难愈，新血不生，肌肤爪甲失养。痹阻经脉，关节失养，筋骨疼痛，甚至关节畸形，痿废不用。苏晓教授在治疗过程中，以通为用，贯穿活血化瘀之法，使瘀去而血脉得通，血液得行，风无所生，燥无所现；同时，瘀血得除，可通畅气机，促生新血，使筋骨关节、皮肉爪甲得有所养，恢复络脉通利。现代药理研究发现，活血化瘀药具有抑制血小板聚集、抗血栓、抗炎、镇痛等多种药理作用［14］。川芎、莪术、红花、卫矛、王不留行、牛膝是苏晓教授常用活血化瘀药。在治疗疾病的同时，苏晓教授还始终注重对于脾胃的调理顾护。脾胃为后天之本，气血生化之源，兼顾脾胃，扶正御邪，更有利于原发病的治疗与恢复［15］。

2.2 内服外用，一药多效 苏晓教授在临床用药中，常嘱患者中药煎服两剂后再加水加热以外用熏洗。水温控制在37 ℃左右，将皮损部位或关节疼痛部位浸入药液中，随时调整水温在合适温度，熏洗10～15 min，每日1～2次。通过中药熏洗直接将药液作用于皮疹局部，因其皮下血管丰富，直接吸收，易于发挥药效，不良反应少等优点，是治疗PsA皮疹表现较好的方法［16］。除了可直达皮损，同时温热也可散寒止痛、活血化瘀、消痈散结［17］。外用熏洗具有“内病外治，由表透里，舒筋通络，发汗而不伤营卫”的特点［16］。在热效应的刺激下，毛细血管扩张，促进血液循环和淋巴循环，可有效地排出体内的“风、湿、邪、毒”，使患者气血畅通［18］，中药的效用得到最大化的发挥。

3 病案举例

患者，男，54岁，2022年11月28日初诊。以多发鳞屑样皮损2年，伴双手关节肿痛半年为主诉。患者2年前无明显诱因出现头皮红色斑丘疹，约绿豆大小，伴瘙痒，边界清楚，下肢皮损呈红色斑块，形态大小似钱币，色深红，表面覆盖银白色鳞屑，周围伴炎性红晕，刮去鳞屑可见出血点，伴瘙痒，边界清楚。半年前患者出现双手指间关节肿痛，晨僵时间 > 1 h，有压痛，伴屈伸不利，后出现右肩关节疼痛受限，目前服用甲氨蝶呤抗风湿，同时以双氯芬酸钠肠溶片对症治疗为主。患者就诊时双手关节红肿疼痛明显，全身多发皮损，食指指甲有顶针样改变，口干，大便偏干，胃纳可，寐可，舌质红，苔黄，脉滑数。查C反应蛋白37.58 mg·L-1，

红细胞沉降率102 mm·h-1，抗核抗体阴性，HLA-B27阴性，类风湿因子17.3 IU·mL-1，尿酸437 μmol·L-1。西医诊断：银屑病关节炎。中医诊断：痹证、白疕（热毒阻络证）。甲氨蝶呤服用同前，中药治宜清热凉血，解毒活络。处方：水牛角粉30 g、生地黄20 g、赤芍20 g、牡丹皮20 g、重楼15 g、白花蛇舌草20 g、金银花15 g、虎杖15 g、土茯苓30 g、黄柏15 g、苍术15 g、白鲜皮30 g、地肤子30 g、侧柏叶15 g、甘草9 g。7剂，水煎，每日早、晚2次温服。中药煎服2剂后，再加水加热熏洗疼痛关节及皮损部位。

2022年12月5日二诊，患者关节无发红，肿胀有所缓解，疼痛稍有减轻，皮损范围较前明显缩小，鳞屑下出血点已不显，胃脘部服药后疼痛不适，舌红，苔黄腻，脉弦。监测肝肾功能等指标均在正常范围内。原方土茯苓减量至15 g，去黄柏、苍术、侧柏叶，加用陈皮9 g。14剂，煎服方法同前。

2022年12月19日三诊，患者关节疼痛减轻，无红肿，头皮皮损基本消退，下肢皮损范围进一步缩小，色转黯，瘙痒不明显，胃脘部不适以胀闷为主，舌红，苔薄黄，脉弦。原方去白鲜皮、地肤子，加用丹参15 g、红花6 g、香附9 g。14剂，继续原煎服方法。同时建议患者停用甲氨蝶呤，仅以中药治疗。

2023年1月3日四诊，患者关节疼痛已不明显，头皮及下肢皮损均进一步改善，效不更方，嘱上方继续14剂治疗，煎服方法同前。

按语：患者关节症状以红肿疼痛为主，皮损色鲜红伴瘙痒，结合舌脉，考虑PsA急性发作，证属热毒阻络证。苏晓教授经验方治宜清热凉血，解毒活络。关节红肿，加用二妙丸加强清热利湿止痛；皮肤瘙痒，伴出血点，加用白鲜皮、地肤子利湿止痒，侧柏叶凉血止血。症缓药物及时加减，酌情加用活血化瘀之品，同时注意顾护脾胃。

4 小 结

PsA病程多迁延，易反复，因其兼有银屑病及关节炎的表现，往往初期易误诊为其他疾病，故及早诊断，积极治疗，及早选用适宜方案控制病情，对于患者长期预后尤为重要。西医治疗本病，达到最低疾病活动度患者往往不过半数，此时加用中药治疗，中西合璧，共奏其效，往往能达到满意效果。苏晓教授治疗本病临床实际应用中以患者疗效为主，中西医结合治疗，取长补短，疗效确切且不良反应小，力求尽快达到理想效果。

参考文献

［1］ SINGH JA，GUYATT G，OGDIE A，et al.Special article：2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the treatment of psoriatic arthritis［J］.Arthritis Rheumatol，2019，71（1）：5-32.

［2］ BOYD T，KAVANAUGH A.Novel treatment concepts in psoriatic arthritis［J］.Rheum Dis Clin North Am，2015，41（4）：739-754.

［3］ FITZGERALD O，OGDIE A，CHANDRAN V，et al.

Psoriatic arthritis［J］.Nat Rev Dis Primers，2021，7（1）：59-65.

［4］ FURST DE，BELASCO J，LOUIE JS.Genetic and inflammatory factors associated with psoriatic arthritis：relevance to diagnosis and management［J］.Clin Immunol，2019，202（1）：59-75.

［5］ 陆超凡，冷晓梅，曾小峰.《2018年ACR/NPF银屑病关节炎治疗指南》解读［J］.中华临床免疫和变态反应杂志，2019，13（1）：5-10.

［6］ ZARDIN-MORAES M，DA SILVA ALFA，SALDANHA C，et al.Prevalence of psoriatic arthritis patients achiev-ing minimal disease activity in real-world studies and randomized clinical trials：systematic review with Meta-analysis［J］.J Rheumatol，2020，47（6）：839-846.

［7］ 戴生明.银屑病关节炎的诊治现状与挑战［J］.内科理论与实践，2022，17（3）：186-189.

［8］ TAN YQ，CHEN HW，LI J，et al.Efficacy，chemical constituents，and pharmacological actions of Radix paeoniae rubra and Radix paeoniae alba［J］.Front Pharmaco，2020，11（1）：1054-1064.

［9］ 苗雨露，张雯霞，王玉娥，等.清热解毒类中药抗炎机制研究进展［J］.中国实验方剂学杂志，2018，24（9）：228-234.

［10］ 庞博，董军杰，庞国勋.清热解毒类中药的药理作用及临床应用探讨［J］.临床合理用药杂志，2013，6（31）：180-181.

［11］ 任广聪，农亨，陈香伶，等.贵州产切面红色土茯苓乙酸乙酯部位镇痛抗炎作用研究［J］.中药药理与临床，2017，33（3）：98-101.

［12］ 杨虹，罗干，熊梓汀，等.黄柏苍术汤对急性痛风性关节炎鼠模型抗炎作用的研究［J］.医学研究杂志，2020，49（1）：104-107.

［13］ 赵夏，马晓晨.白鲜皮提取物抗过敏反应研究［J］.中医学报，2019，34（3）：568-571.

［14］ 莫琼，郝二伟，覃文慧，等.平性活血化瘀中药物质基础与药理作用的研究进展［J］.中国实验方剂学杂志，2020，26（1）：205-216.

［15］ 吴菲雅，苏晓.苏晓教授对强直性脊柱炎的诊疗经

验［J］.风湿病与关节炎，2021，10（7）：35-37.

［16］ 孙云丽.中药熏洗辅助治疗银屑病关节炎皮疹［J］.中国民间疗法，2015，23（8）：26-27.

［17］ 白天森，罗小军.中医熏药疗法在皮肤病中临床应用概述［J］.新疆中医药，2019，37（6）：131-134.

［18］ 张文莉.中药熏蒸辅助治疗银屑病关节炎的临床分析［J］.中医临床研究，2015，7（11）：94-96.

收稿日期：2023-11-08；修回日期：2023-12-27