黄清春教授基于“治未病”思想论治类风湿关节炎

【摘 要】 类风湿关节炎可并发多脏器受累，致残率高，早期防治极其重要。“治未病”思想始载于《黄帝内经》，是中医学的核心理念，包括未病先防、既病防变、瘥后防复。黄清春教授基于“治未病”思想分期辨治类风湿关节炎，通过强身健体、条畅情志、定期监测、尽早干预等预防临床前期类风湿关节炎发展成类风湿关节炎；疾病早期予祛风除湿、活血通络，中期予补气养血、活血化瘀，晚期予补肝益肾、化瘀通痹；建立有效的慢病管理体系，患者自我管理，减少病情复发，有效地预防该病的发生、发展，为患者带来福音。

【关键词】 类风湿关节炎；治未病；分期辨治；黄清春

黄清春教授，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，系广东省中医药学会风湿病专业委员会主任委员、中华中医药学会风湿病分会副主任委员。黄清春教授出身中医世家，三代中医传承，底蕴丰厚，从事临床工作30余年，运用中西医结合治疗风湿病具有独特的临床经验。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种

以关节滑膜炎、血管翳形成及骨侵蚀为主要特征的慢性自身免疫性疾病，以关节肿痛、功能障碍为主要临床表现，具有高致残、高复发的特点，可并发肺、心脏、血管、皮肤、眼睛等器官病变。RA发病机制尚不明确，但家族史、其他自身免疫性疾病、病毒感染等危险因素可增加发病率［1］。

RA治疗目的主要是缓解关节症状，控制病情进展，避免并发症的出现，提高生活质量，提倡积极、早期、联合治疗。黄清春教授根据自身多年临床实践经验，将RA防治与“治未病”思想结合，形成了新的RA防治策略。总结黄教授基于“治未病”思想治疗RA之经验精华，以飨读者。

1 “治未病”思想的发展

“治未病”是中医学的优势与特色，对疾病预防和治疗具有重大意义。“治未病”思想萌芽于《周易》，始载于《黄帝内经》中《素问·四气调神大论篇》，曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”初步奠定了以“治未病”为基础的养生治病基本法则，为后世历代医家对其丰富和发展奠定了理论基础。东汉张仲景时期是“治未病”思想的发展时期，从未病先防、既病防变、慎治防变等多个方面论述了“治未病”学术思想；唐代孙思邈在前人基础上提出“上工治未病之病、中工治欲病之病、下工治已病之病”的论述，将疾病分为“未病”“欲病”“已病”三个阶段，认为医者应“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”，系统提出了日常保健、专病预防、生活调护具体措施。总而言之，“治未病”思想经过历代医家的临证实践，得到充分的丰富和发展，不仅对预防疾病的发生有着重要的意义，也是指导临床实践的治疗原则。

2 “治未病”与RA分期辨治

黄清春教授治疗RA以“治未病”思想为指导，进行分期辨治。①未病先防：治在未病之先，在亚健康状态下或疾病萌芽初期，给予积极干预，预防其发生，主要针对临床前期类风湿关节炎（preclinical rheumatoid arthritis，pre-RA）。②既病防变：治在发病后，及早治疗，包括对可能受累的脏器及早顾护，当见微知著，避免疾病进展，避免其他器官受累，此则针对确诊RA，早期治疗，防止心肺肾等器官受累。③瘥后防复：部分慢性疾病不能根治，当巩固病情，防其复发，此则重在RA的达标治疗与维持，防止复发。

2.1 未病先防 pre-RA是RA的临床前期状态，伴或不伴有明显的关节疼痛，未达到RA的分类标准［2］。但相关研究表明，疾病在可检测到临床症状之前就已经开始活跃［3］，出现关节炎与相关抗体阳性的患者有将近30%的概率在1年内发展成RA［4］。众所周知，RA发病率较高，关节症状明显，后期有致残风险，适当干预处于临床前期阶段的患者会更有效地阻止疾病的进展。从pre-RA发展为RA是一个复杂的过程，影响因素众多，家族遗传、生活环境、口腔卫生、肠道菌群失调、呼吸道环境的变化等均为发病高危因素［5］，其通过免疫系统激活和产生自身抗体，如类风湿因子和类风湿特异性抗体，部分抗体通过刺激效应细胞释放各种炎症因子参与自身免疫，逐渐诱导关节滑膜的病变，进而导致疾病的发生、发展。

预防pre-RA发展成为RA，黄清春教授建议：①强身健体。《吕氏春秋·尽数》有言：“形不动则精不流，精不流则气郁。”适量进行身体锻炼，如八段锦、太极拳、五禽戏等，可调节气机，使得气血流畅，瘀结自散，增强肺气，鼓动心血，从而起到强化人体免疫、扶正祛邪之目的，正所谓“正气存内，邪不可干”。②起居有常、饮食有节、顺应四时。《素问·上古天真论篇》载：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常……度百岁乃去。”在日常起居方面，注意休息，切忌熬夜，勤于刷牙，保持口腔卫生；在出行方面，规避风雨寒湿，避免感染风寒，流感盛行时佩戴口罩注意防护；饮食方面，切忌贪食性味寒凉之品，如雪糕、竹笋等食物，避免脾胃功能受影响，推荐新鲜蔬菜、水果、优质蛋白饮食；“智者之养生也，必顺四时而适寒暑……如是，则僻邪不至，长生久视”。建议患者顺应四季阴阳变化规律开展养生保健活动，春天万物复苏，宜早睡早起，锻炼身体，适当日晒，做到“形劳而不倦”；夏日万物茂盛，宜晚睡早起，体育活动不宜过多，避免出汗多伤心液；秋天万物始收藏，宜早睡早起，运动应循序渐进，微微出汗即可；冬日万物闭藏，宜早睡晚起，运动慎防过量，关节、韧带放松即可，避免受寒。③调畅情志。《素问·举痛论篇》曰：“百病皆生于气。”强调了情志在疾病发生、发展中的作用。情志内伤可导致气血阴阳失调，使风寒湿外邪易于入侵，促进RA发生，因此可多进行户外活动、冥想、音乐疗法等，避免抑郁于内。④定期监测。对于有家族遗传因素者，黄清春教授常建议定期监测RA特异性抗体、炎症指标，做到早发现、早诊断、早干预。⑤尽早干预。早期干预可以显著降低RA在第一阶段的发病风险［6］。对于早期有关节肿痛，但还没达到RA诊断的患者，黄清春教授常辨证给予经验方化瘀通痹方祛风除湿、活血通络，中成药痹祺胶囊益气养血、祛风除湿、活血止痛，或正清风痛宁胶囊祛风除湿、活血通络、消肿止痛。

2.2 既病防变 未病先防是预防疾病积极而理想的措施；但如果疾病已经发生，则应密切观察病情变化，及时发现、处理，避免各种并发症的发生，防止疾病的发展和转变。黄清春教授在辨证论治的基础上，尤其重视并发症的预防。黄清春教授认为，RA发病病机除外感风寒湿邪趁虚客体外，还应重视血瘀在全病程中的影响，正如《类证治裁·痹证论治》云：“痹久必有痰湿败血瘀滞经络。”指出瘀血是RA重要的病理因素，临床常用自拟方化瘀通痹方加减分期治疗。

2.2.1 早期——祛风除湿，活血通络 本期多由风、寒、湿邪侵袭关节而成，寒、湿皆属阴邪，能凝滞关节处气血，表现为晨僵、关节疼痛伴恶风寒。治疗以疏风散寒祛湿为主，兼以活血通络，故在祛风散寒除湿药中，加活血通络药。针对早期病机特点，黄清春教授常用自拟方化瘀通痹方治疗，处方：穿山龙30 g、熟附子10 g、丹参20 g、黄芪20 g、延胡索15 g、白芍20 g、甘草6 g。该方化裁自《金匮要略》乌头汤以及《伤寒论》芍药甘草汤，方中穿山龙为君，取祛风除湿、舒筋通络之效；易乌头为熟附子，减其毒性，有温经散寒止痛之效，既可引阳药入阴以散寒，又可通痹缓急而止痛，合之以治风寒湿邪外客之病机。丹参既能活血祛瘀，又能通经止痛；合补气升阳、行滞通痹之黄芪能加强补气活血之力。活血、行气、止痛之延胡索能使经络通畅，气血运行。佐以养阴止痛之白芍。甘草为全方之使，能调和诸药。诸药合用，共奏疏风散寒祛湿、化瘀通络之效。

早期患者一旦确诊，需尽快给予免疫抑制剂、抗炎止痛药治疗。然而不少初期接受西药治疗的患者常常出现胃肠道不良反应，常见恶心、呕吐、腹泻等，导致依从性差，治疗效果不理想，因此顾护脾胃是治疗过程的基本保障。且脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃亏虚，气血生化乏源，导致人体抗御邪气之力下降而并发他脏疾病。又因脾胃亏虚，运化失司，湿邪内生，加重病情。黄清春教授常根据RA患者的脾胃症状，对症施治。合并胃胀、反酸者，常加砂仁、山药、陈皮、乌贼骨健脾理气、制酸止痛；纳差者，加鸡内金、焦三仙健脾消食［7］；因胃气上逆而致恶心欲呕者，加陈皮、半夏、生姜、竹茹降逆和胃止呕；脾虚湿盛突出者，加泽兰、佩兰、薏苡仁、砂仁、山药、茯苓等健脾祛湿。针对典型的脾胃症状，黄清春教授常对症选用香砂养胃丸、参苓白术散、理中丸、陈夏六君子汤等中成药。

2.2.2 中期——补气养血，活血化瘀 中期正气渐虚而无力抗邪，风寒湿邪由表入里，羁留经络，伤筋损骨，形成了虚实夹杂的局面，故多见关节肿痛明显伴局部刺痛、活动受限，神疲乏力等症状。治疗上应注重攻补兼施，即在散寒祛湿通络基础上扶正、养血、化瘀。黄清春教授常在化瘀通痹方基础上，加当归、鸡血藤补血活血、祛瘀通络；风寒湿邪阻滞经络，久则影响气血运行，郁而化热，可伴关节红肿热痛，在攻补兼施治疗的前提下，酌情加黄柏、络石藤清热通痹；热盛伤阴者，加生地黄、玄参等，清热而不伤阴。

2.2.3 晚期——补肝益肾，化瘀通痹 晚期正气已虚，气血生化乏源而肝肾失养，经脉痹阻，凝涩不通，气血壅滞，邪气胶结，深入筋骨，如油入面，难以化解，以致病情缠绵反复，故关节之症状特点逐渐变为畸形、痛处固定、僵硬、麻木，伴见神疲、乏力、气短、口干、眠差等。治疗上仍以化瘀通痹方为基础，并加强补益肝肾气血之力，兼用活血化瘀之品，故黄清春教授常加杜仲、骨碎补、川续断等。

晚期患者肝肾逐渐亏虚，易并发骨质疏松，临床和实验研究均证实补肾中药可通过调节成骨细胞与破骨细胞的活性，促进钙吸收，从而有效地增加骨密度，防止骨质疏松发展［8］。黄清春教授常辨证使用补骨脂、狗脊、菟丝子、杜仲、牛膝、桑寄生、骨碎补、续断等中药，以及仙灵骨葆胶囊、强骨胶囊、骨松宝颗粒、金匮肾气丸等中成药。部分中老年患者肝肾逐渐亏虚，又因为雷公藤多苷、昆仙胶囊等中成药的使用，对性腺造成一定影响，黄清春教授秉承“既病防变”原则，常辨证给予李可教授的肾四味（枸杞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂），以顾护生殖功能。RA迁延日久，容易造成多器官、多系统的损害，因此要把握本病传变规律，将其控制在局部，阻止传变深的层次，即是“安其未病，防其所传”。

免疫抑制剂的长期使用损伤肝功能，如甲氨蝶呤、来氟米特易导致肝功能异常，且难治性RA往往需要二联或三联用药，增加了患者肝功能损害的发生率［9］。中医药在护肝方面疗效明确［10］，除定期复查肝功能外，黄清春教授主张针对不同病机，中西药联用减少肝损伤发生。如对于肝酶升高合并肝郁者，加柴胡、郁金、合欢花解郁降酶；合并咽痛风热者，可加金银花、菊花清热解毒降酶；湿热者，加龙胆草、绵茵陈、夏枯草清利湿热降酶；气滞者，加佛手、香附行气疏肝理脾降酶［11］。白芍总苷具有抗炎镇痛、免疫调节、肝脏保护的作用［12］，因此黄清春教授常辅以白芍总苷胶囊减少肝功能损害。

间质性肺病亦是RA常见并发症之一［13］，表现为反复咳嗽、乏力、气短［14］。黄清春教授辨证论治时尤爱使用穿山龙、丹参。穿山龙性温味甘苦，既能针对RA发挥祛风除湿、舒筋活络、活血止痛之效，又能止咳平喘治疗间质性肺病，现代药理研究发现，穿山龙具有抗纤维化作用［15-16］。丹参性微寒味苦，归心、心包、肝经，有活血祛瘀、通经止痛，并兼清热之效，素有“一味丹参，功同四物”之美称。现代研究发现，丹参不仅可减轻肺组织的炎症浸润，抑制氧化应激状态，还有降低肺组织细胞外基质沉积的功效［17-18］。

在治疗RA过程中，黄清春教授除积极治疗原发病，还不忘并发症的预防，为患者制定个性化的治疗措施；他防治疾病发展及传变的基本原则，体现了中医学“既病防变”的治未病思想。

2.3 瘥后防复 RA临床上大致分为活动期、缓解期，前者常以急性发作或是复发等方式出现，缓解期并不是疾病完全康复，而是稳定状态，仍需维持治疗。然而因RA治疗周期长，甚至终生服药，不少患者在缓解期自行停药，或擅自更改治疗方案，或另寻“根治”药物而耽误病情，导致病情复发。RA复发不仅会导致关节功能下降、关节破坏程度进展，还会增加心血管事件发生风险［19］，且复发后沿用原治疗方案可能无效［20］，而升级方案更是会加重经济负担。天气变化、感染、有关节畸形、依从性欠佳均为高危复发因素［21- 22］，因此，瘥后防复极其重要。黄清春教授建立有效的慢病管理体系，如定期开展患教课、建立病友群、开展慢病管理，让患者充分了解疾病，自我管理，建立沟通渠道，让患者有反馈入口，有效地避免不规则停药、减药，并常嘱咐患者坚持锻炼、劳逸结合、饮食起居有节、避风寒、畅情志，从而减少病情反复。

3 病案举例

患者，女，38岁，2022年2月18日初诊。以反复四肢关节肿痛1年余为主诉。患者外院诊断为RA，曾给予醋酸泼尼松、塞来昔布、甲氨蝶呤等治疗，具体用量不详，自觉疗效欠佳停药2个月。刻下症见：四肢关节肿痛，局部刺痛感，夜间明显，怕风怕冷，手足发凉，腰酸膝软，夜尿频，舌暗红，苔薄白，有齿痕，脉细。查体：双手

第2，3，4近端指间关节、双腕关节、左肩关节、双膝关节压痛。双手第2，3，4近端指间关节、双腕关节、双膝关节肿胀。双膝关节下蹲受限，视觉模拟评分法评分8分。辅助检查：抗环瓜氨酸肽抗体25.9 U·mL-1，类风湿因子58 IU·mL-1，C反应蛋白64.27 mg·L-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（肾虚寒湿，夹瘀）。西药给予甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服；来氟米特10 mg，每日1次，口服；依托考昔60 mg，每日1次，口服。中医治宜补肾散寒、化瘀祛湿。处方：丹参20 g、穿山龙30 g、黄芪20 g、熟附子10 g、白芍20 g、甘草6 g、延胡索15 g、杜仲15 g、续断15 g。14剂，水煎，分2次温服。

2022年3月4日二诊，患者四肢关节疼痛减轻，腰酸膝软改善，下蹲受限缓解，但胃纳欠佳，大便偏烂，肢体困重，阴雨天明显，舌暗红，苔白微腻，有齿痕，脉弦细。西药方案维持。中药以前方加薏苡仁30 g、砂仁（后下）6 g、山药15 g、佩兰15 g。继服14剂。同时嘱咐患者少食用糯米、鹅肉、鸭肉、水果等寒凉湿重之品。

2022年3月18日三诊，患者诸症大减，舌暗淡，苔薄白，脉细。方予首诊中药，内服方法同前，西药方案同前。1年后随访，患者病情稳定，复查炎症指标已正常。

按语：本例患者为年轻女性，诊断痹证明确，病程较短；但关节破坏进展迅速，致残风险高，且反复发作，迁延难愈，属于“治未病”既病防变阶段，应尽早控制疾病进展。来诊时症见腰酸膝软、夜尿频、关节肿痛、恶寒等一派肾虚寒湿之象，又有夜间刺痛感、舌象暗红等血瘀之象，故选用化瘀通痹方加杜仲、续断，共奏补肾散寒、化瘀祛湿之效。二诊时，因南方阴雨天气致肢体困重加重，为外感寒湿之邪阻滞经络表现，而胃纳欠佳、大便烂则为内有脾湿之征，内外相合，湿象明显，但肾虚寒象未变，故原方加薏苡仁、砂仁、山药、佩兰起健脾祛湿之效。三诊时，诸症大减，因此嘱患者继服首方加强巩固。黄清春教授认为，本例患者明确诊断RA，且已出现关节活动受限，为避其快速进展，防止并发症的出现，中西医结合积极治疗。患者发病已有1年余，来诊时一派肾虚寒湿之象，给予治疗后出现恶心、呕吐等不良反应，降低了患者的依从性。胃气一败，百药难施，“保得一份胃气，便增加一份生机”。脾胃强健不仅可以增加患者对免疫抑制剂的耐受度，延长患者的用药期，同时使气血充盈，筋骨关节得以濡养。纳化正常则水湿得以运化，内湿不存，外湿得化。此时从治未病的角度出发，加以健脾祛湿，诸症得解。

4 结 语

“治未病”思想是中医的精华，在历代医家的继承与发展下，日臻完善。黄清春教授在诊治RA过程中，结合其迁延难愈、致残率高的临床特点，善于运用“治未病”思想，结合其本虚不慎外感邪气的病机，瘀血贯穿全程的病理特点，做到早发现、早诊断、早治疗，预防pre-RA的发展，以及RA并发症出现，减轻患者痛苦，提高临床达标率，提高生活质量。

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收稿日期：2023-12-16；修回日期：2024-01-24