基于OSCE评估情景模拟为主的混合教学法在风湿病教学中的应用实践与思考

［摘 要］ 目的：探讨基于情景模拟为主导的混合教学法在风湿病教学中的应用实践及其效果。通过融合传统课堂教学与情景模拟教学，提高风湿病教学的质量和效率，帮助学生更好地理解和掌握风湿病的临床知识和技能。方法：选取2023年6月至2023年12月于苏州大学附属第一医院进行住院医师规范化培训的非风湿专业住培医师作为研究对象，被随机分为两组：传统授课A组30例、情景模拟课堂B组32例，按照住院医师规范化培训手册计划进行授课。在核心课程结束后，采用客观结构化临床考核法（OSCE）评估两种教学模式的有效性，并在评估后向住培医师和带教讲师分发调查问卷，收集他们对教学满意度及不同学习方式的感知有效性的反馈。结果：1.B组的实践技能得分高于A组，其中B 组关节腔穿刺（P<0.001）、关节基本检查（P<0.001）和关节炎病理特征（P<0.001）得分较高A组，但两组理论成绩及抗体判读得分无统计学差异（P=0.301）。2.情景模拟教学和OSCE都得到了住培学院和带教老师的认可和支持。结论：运用OSCE评估情景模拟为主的混合教学法在风湿病教学中的应用是可靠的，在风湿病的临床技能实践方面广受好评，这种教学模式作为现有教学方法的有益补充，显著提升了医学生的临床技能和理论知识的掌握程度，为年轻医生未来在风湿病领域的职业发展奠定了坚实的基础。

［关 键 词］ 情景模拟；住培带教；客观结构化临床检查

［中图分类号］ G642 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 2096-0603（2024）18-0112-05

风湿免疫系统疾病发生率高，临床复杂多样，除了对关节肌肉、皮肤黏膜造成损伤外，常常累及心血管、血液、呼吸等全身多个系统，风湿病的诊治需要具备扎实的理论基础和敏锐的临床洞察力[1]。尽管目前以问题为导向的教学、QQ 课堂、微课群及在线视频等多种新颖的教学模式得到了广泛应用[2]，但是这些以教师为主导的授课方式仍不能直接解决理论运用于临床实践的问题[3]。

情景模拟（Scenario Simulation，SS）教学通过模拟真实临床场景中的事件或问题基础上建立的体验式教学，为学生提供了从理论到实践的全面体验[4]。近年来客观结构化临床检查（Objective Structured Clinical Examination，OSCE） 被认为是医学培训中最可靠的临床考试系统，能全面评估医学生在临床实践中应用医学知识和技能的能力[5-6]。本研究旨在探讨基于OSCE评估情景模拟为核心的混合教学法在风湿病教学中的实践，以期提高住院医师的风湿病诊疗能力，尝试为他们在风湿病学领域的专业成长与发展奠定坚实的基础。

一、资料与方法

（一）一般资料

来自2023年6月至2023年12月于苏州大学附属第一医院进行住院医师规范化培训的非风湿专业住培医师62名和来自医学院附属机构的4名讲师参与了这项研究。按照2022年中国医师协会制定的住院医师规范化培训手册计划授课，学生的纳入标准包括：（1）临床在岗非风湿科专业住培，年龄21～28 岁，同意参加本研究。（2）无明显的生理或心理异常。排除标准包括接触过情景模拟教学、翻转课堂等培训考核。导师的纳入标准包括：（1）参加过我院举办的住培教学培训并通过了我院的评估。（2）自愿参加本研究。排除标准包括未参加与本研究相关的培训或未通过我院的评估。

（二）研究方案

分组：本研究分两组，A组为传统授课教学组，B组为情景模拟教学组。本研究的随机分配由随机数表完成。我们从1开始连续对所有自愿参加这项研究的学生进行编号，然后使用随机数表重新排列序列号，编码为“奇数”的学生分配到A组，将编码为“偶数”的学生分配到B组。图1的流程图显示了研究设计。

A组：采取集中教学、大班授课的传统教学模式。理论课：统一由教师按照培养计划要求，按照人民卫生出版社第9版《内科学》风湿病学的内容，使用PPT展示，将系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、干燥综合征、炎症肌病6个病例为重点考核病种讲解，最后对相关知识点进行总结。

技能实操课：按培训计划，由另外一组教师主要介绍各种风湿病抗体的结果判读及关节腔穿刺术、关节的基本检查法、各种关节炎的病理特征4项内容。介绍操作过程后，以学生自行练习为主，教师在现场进行监督并进行答疑。

B组：在A组理论及实操内容的基础上，开展师生互动的小组情景模拟教学[7]。由带教老师指导，住院医师分别模拟上述6种病例的典型临床表现。需真实反映患者的病史、查体情况、家庭资料及社会角色等综合模拟真实患者，对学生提出问题，最后总结。如类风湿性关节炎教学模拟方案如表1。

讲座PPT的制作和教学视频的选择是根据中国国家卫生保健委员会关于2019年发布的医师资格考试大纲的通知文件要求进行。

A组和B组的理论课程每周分别举行一次，为期4周，每节课时长控制在45分钟。

A组的课堂安排如下：30分钟用于教师的PPT演示，15分钟用于学生向教师提问，最后教师评论和总结。B组的课堂安排如下：25分钟用于教师PPT演示，10分钟用于小组讨论，10分钟用于小组竞争互动，最后教师评论和总结。每周在理论课堂后，两组在医学院的临床技能培训中心开始技能实操课。培训时间限制在1个小时以内，A组和B组的长度、内容和讲师相同。所有穿刺演示均在人体模型上进行。

（三）考核方法

在完成技能培训后的第二天，两组在我院临床技能培训中心进行理论+OSCE考试。理论知识点的考核主要针对6大重点病种的诊治。OSCE的考核项目包括风湿病抗体的结果判读、关节腔穿刺术、关节的基本检查法、关节炎的病理特征4站内容，均实行百分制。每个站点都配备了独立的评估空间和设备，包括穿刺模拟器和穿刺消毒工具，并安排了2名受过专业培训的医师负责考核。

待两组考核结束后，A组进行常规调查问卷，B组进行常规+情景模拟教学调查问卷1.0；B组带教老师完成情景模拟教学调查问卷2.0。学生的两份问卷的重点是学生对情景模拟教学和OSCE的接受和认可，教师的问卷旨在评估教师的教学习惯和对情景模拟教学模式的看法。李克特量表（Likert scale）对问题的回答范围从1（非常不同意）到5（非常同意）。

（四）统计分析

使用IBM SPSS Statistics 26对所得数据进行统计分析。采用Shapiro-Wilk法对数据进行正态分布检验。对符合正态分布的计量数据采用均值±标准差描述，并采用独立样本t检验分析两组间差异。计数数据用组成比（%）描述，两组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）一般资料

参与此次教学的讲师是2男2女，平均年龄为37岁。他们都拥有医学博士学位，平均教学经验为8.75年。住培医师62名，其中A组30例，B组32例。平均年龄分别为24.33±1.65岁和25.03±1.89岁。两组在性别（P=0.749）、年龄（P=0.128）方面均无统计学差异，均无FC教学经验（如表2）。

（二）考核结果比较

临床实践技能为理论知识的延伸及拓展，所以我们重点考核了临床实践部分，包括抗体的结果判读、关节腔穿刺术、关节基本检查法、关节炎病理特征，见表3。B组的实践技能得分高于A组，其中B 组关节腔穿刺（P=0.03）、关节基本检查（P<0.001）和关节炎病理特征（P<0.001）得分均高于A组，但两组理论及抗体判读得分无统计学差异（P=0.409）。

（三）学生对 OSCE的问卷调查结果

共收集了32份有效的情景模拟教学调查问卷1.0和62份有效常规问卷。4位导师完成了与教学相关的情景模拟调查问卷2.0。

学生对 OSCE看法的问卷调查：关于实践技能的难度如图2所示，46.77%的学生认为关节腔穿刺术最大（29/62），其次是抗体的结果判读（14.52%，9/62）、关节炎病理特征（9.68%，6/62）、关节基本检查（8.06%，5/62）。20.97%的学生认为所有四项实践都不难（13/62）。对于OSCE 的评估见表4 ：Q1～Q6，大多数学生认为他们理解得很好（88.71%），该模型有助于医学生提高整体能力（83.87%），能真实反映他们的能力水平（88.71%），与传统的评估模式相比，更多的学生认为 OSCE 更具创新性和客观性（91.94%），他们喜欢这种类型的技能评估（85.94%），他们希望这种类型的评估扩展到其他疾病的运用（90.33%）。

（四）学生对情景模拟教学问卷的调查结果

在情景模拟教学问卷部分（表4 Q7～Q10），大多数学生认为通过情景模拟教学中问题的讨论，能更全面和更深入地掌握知识（93.76%），情景模拟教学提高自主学习能动性（90.63%），对于最有效的课堂互动方式，大多数学生支持相互教与学，小组单元竞争互动的形式优于传统的被动学习（87.50%）。他们支持医院继续推广情景教学模式（81.25%）。

（五）教员对教学方法的看法问卷

教职员问卷2.0调查显示，所有教员在研究前都对情景模拟教学模式表示了解，并有相应的教学经验。他们都更喜欢情景模拟教学模式，对此次教学模式的有效性和医学生的表现感到满意，支持情景模拟教学模型并同意继续使用并推广它。

三、讨论

情景模拟教学作为一种有效的教学策略，模拟真实的临床情境，是一种在教、学互动的模式下引导和激发学生学习的体验式教学方法，科学、合理的教学设计是保证模拟教学取得预期效果的重要条件[8]。OSCE是一种经过充分研究和验证的评估医疗技能的方法，它全面评估医学生在临床实践中应用其医学知识和技能的能力[9]。OSCE采用多站评估、标准化患者和虚拟患者，以公平客观的方式评估候选人的临床技能，被认为是医学培训中最可靠的临床检查系统[10]。

研究表明，医学生在学习期间对基本临床实践的接触不足，他们对完成理论转成操作的实践没有信心[11，12]。这一发现强调了在医患关系紧张的现状下，临床实践教学中需要一种更有效的方法来确保足够的学习和实践机会[13]。我们的研究表明，与传统教学相比，将情景模拟教学与小组学习相结合的住培医师，在各种风湿病抗体的结果判读及关节腔穿刺术、关节的基本检查法、各种关节炎的病理特征4项内容的表现更好。进一步分析B组的实践技能得分高于A组，其中B 组关节腔穿刺、关节基本检查和关节炎病理特征得分均高于A组。虽然两组理论及抗体判读得分无统计学差异，但大多数参与者对情景模拟教学感到满意，并表示提高了他们的学习动机。对于最有效的课堂互动方式，大多数学生倾向于相互教与学，小组单元竞争互动的形式优于传统的被动学习。对于医学生而言每天都面临着科研和临床实践的双重压力，情景模拟允许他们灵活地制定学习计划，不受特定时间和地点的限制[14]。

另外，有部分学生认为OSCE考试模式增加了他们的压力，影响了他们的成绩。一项研究表明OSCE 是学习者最容易产生焦虑的评估之一[15]。改进考官培训，缩短考试和获得结果反馈之间的时间，并让学生充分理解反馈可能是减少即时焦虑的一种策略[16]。问卷调查发现，我们的研究得到了教师的支持，情景模拟模式的包容性、活泼性和以学生为中心的特点可能是其受欢迎的原因。此外，在我们了解到，情景模拟需要大量的准备，包括制作课前教学视频、剧本以及课堂互动内容。鉴于带教老师平时面临着沉重的临床和研究压力[17]，他们可能需要更多的精力来备课。因此有必要在临床教学工作中持续优化情景模拟教学，制订一套完整的教学SOP，优化教学结构，减轻教师的教学压力。

本研究强调，情景模拟模型不仅提高了学生在实践技能评估中的表现，而且提高了学生和教师对实践技能课程的接受度和满意度。本研究首次整合了情景模拟教学方法，与小组协作学习相结合，有效地解决了传统教学模式中包容性有限、教学内容抽象等问题。然而，我们的研究是单中心的，虽然学生可以接受此次研究计划的内容和长度，但他们的观点并不一定代表其他临床教学中心的学生的意见，而本研究中关节腔穿刺术、关节基本检查、关节炎病理特征的评分在统计学上存在差异，但数据差异并不大，因此增加样本量可能会使其更加显著。未来我们计划在无锡市第二人民医院、昆山市第一人民医院、南通市第一人民医院等多中心开展进一步研究。

总之，本研究通过解决医学生临床实践技能的学习效果，将情景模拟教学与小组协作学习相结合，补充和扩展了医学领域现有的教学方法。未来的研究可以根据其特点将这种教学方法扩展到其他临床学科。同时鉴于风湿病抗体教学的复杂性、多样性、动态变化性、交叉反应以及不断更新的知识所带来的挑战，我们将不断更新教学方法和内容，提高年轻医生的专业素养和综合分析能力，以更好地应对临床实践中的难题。

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◎编辑 王亚青

①基金项目：国家自然科学基金（82101887）；苏州市科技局医学创新应用研究（SKY2023161）。

作者简介：王鸣军（1977—），男，汉族，江苏苏州人，苏州大学硕士研究生导师，苏州大学附属第一医院风湿科副主任、主任医师，医学博士，研究方向：类风湿关节炎基础与临床。

*通讯作者：程韬。