妊娠期常见并发症的产后管理

时冬冬 张庆英

妊娠期高血糖

（一）妊娠期高血糖的诊断

妊娠期高血糖包括两种：一种为妊娠前已确诊患糖尿病，称“糖尿病合并妊娠”；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，又称为“妊娠期糖尿病”。

糖尿病合并妊娠：孕前未确诊，孕期发现血糖升高达到以下任何一项标准均可诊断为糖尿病合并妊娠：①空腹血糖≥7毫摩尔/升；②伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时随机血糖≥11.1毫摩尔/升；③糖化血红蛋白≥6.5%。

妊娠期糖尿病：孕24～28周行糖耐量试验，空腹、口服葡萄糖后1小时和2小时的血糖阈值分别为5.1毫摩尔/升、10毫摩尔/升和8.5毫摩尔/升，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即可诊断为妊娠期糖尿病。

糖尿病前期：空腹血糖受损和糖耐量受损。

（二）产后仍需进行生活管理的原因

第一，妊娠期糖尿病患者再次妊娠时，妊娠期糖尿病的复发率高达84%，也就是说，未进行产后生活管理的妊娠期糖尿病患者，在怀第二胎时很可能再次发生妊娠期高血糖。

第二，妊娠期高血糖母体远期代谢综合征的发生风险增加。有研究提出，妊娠期糖尿病患者未来发生2型糖尿病的风险是健康人的7～10倍。随访10年的研究发现，妊娠期糖尿病患者产后2型糖尿病的发生率为7.9%，糖尿病前期的发生率为39.4%。

第三，遵循健康饮食模式的妊娠期糖尿病患者，产后发生糖尿病的风险明显减小。对糖耐量受损患者进行强化生活方式的干预后发现，随访4年时强化生活方式可使糖尿病的发生率降低53%，随访至10年时可使糖尿病的发生率降低35%。

（三）妊娠期高血糖产妇的产后管理

第一，建议产后母乳喂养。母乳喂养不仅能够为新生儿提供营养，增强其免疫力，而且对产妇和婴儿有远期益处。增加母乳喂养的次数，延长母乳喂养的时间，有助于预防产妇2型糖尿病。

第二，建议所有产妇在产后4～12周再次进行糖耐量试验。由于妊娠期糖尿病与产后终生的糖尿病发生风险增加有关，可每年监测空腹血糖和糖化血红蛋白水平，每3年行1次糖耐量试验，及时发现糖尿病和糖尿病前期。

第三，产妇在分娩后仍然需要进行生活管理，包括饮食管理和运动管理。参照《中国居民膳食指南（2022）》的基本准则，尽量做到以下两点。

饮食管理：坚持以谷类为主的平衡膳食模式，每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽肉蛋奶类和大豆坚果类食物，做到食物种类多样，合理搭配。每天摄入谷类食物200～300克、薯类50～100克、不少于300克的新鲜蔬菜、200～350克的新鲜水果，奶制品摄入量相当于每天饮用300毫升以上液态奶，适量食用鱼、禽、蛋、瘦肉等优质蛋白。少盐少油，控糖限酒，规律进餐，足量饮水，等等。

运动管理：孕期体重指数每增加1个单位，产后2型糖尿病的发生风险就会增加18%。产后控制体重可以提高肌肉胰岛素敏感性和胰岛β细胞功能，超重或肥胖的糖尿病前期人群适当减重可更加有效地预防发展为2型糖尿病。建议每周至少进行5天中等强度运动，累计150分钟以上；每周2～3天适度进行高强度有氧运动，增加抗阻运动，如快走、慢跑、游泳、俯卧撑、仰卧起坐等。吃动平衡，保持健康体重。

妊娠期高血压疾病

（一）妊娠期高血压疾病的诊断

妊娠相关高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期。

妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现的高血压，收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱，于产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性。

子痫前期-子痫：①子痫前期。妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱，伴有尿蛋白定量≥0.3克/24小时、尿蛋白/肌酐比值≥0.3、随机尿蛋白≥（+）任意1项；无蛋白尿但伴有心、肺、肝、肾等任何一种重要器官或系统受累，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受累等。②子痫。在子痫前期的基础上发生非其他原因造成的强直性抽搐。

妊娠合并慢性高血压：孕妇既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱，且产后12周血压仍高于140/90毫米汞柱。

慢性高血压伴发子痫前期：妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白量明显增多，或出现血压进一步升高等重度子痫前期的任何一种表现；慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白定量≥0.3克/24小时或随机尿蛋白≥（+）。

（二）产后仍需进行生活管理的原因

第一，妊娠期高血压疾病患者再次妊娠时复发风险显著增加。研究表明，有妊娠高血压病史的女性再次妊娠时，发生妊娠高血压的概率为25%；有子痫前期病史的女性再次妊娠时，发生妊娠高血压的概率为15%，子痫前期复发的概率为15%。

第二，妊娠期高血压疾病的长期风险已得到证实，除了静脉血栓栓塞性疾病、血管性痴呆和慢性肾病的远期风险外，这些女性更容易患心血管疾病，如高血压、糖尿病、中风等。产后良好的血压管理可以减少女性远期动脉粥样硬化、慢性高血压和心血管意外事件等的发生。

（三）妊娠期高血压疾病的产后管理

1短期管理

产后大量血液从子宫进入产妇的体循环，加之妊娠期潴留在组织中的液体进入母体血液循环中，产妇的血压和血容量在分娩后3～7天达到峰值。妊娠期高血压的产后短期管理应注意以下几点。

第一，产后3天内仍应关注血压，每天至少监测4～6次，产后6周随访时也应测量血压，有条件者可在出院后至产后3周内进行动态血压监测。

第二，若产后监测血压≥140/90毫米汞柱，需要继续降压治疗，产后6周内是降压治疗的黄金时期，如果在这个时期控制好血压，95%的产妇在产后半年停药后仍可保持较低水平的血压。妊娠期高血压一般在产后12周恢复正常，若持续异常则可能为慢性高血压，需及时就诊，定期检测血压，必要时进行药物治疗。

第三，产后建议母乳喂养。以往认为，产后母乳喂养会影响产妇休息，从而导致血压升高。观察性研究发现，子痫前期产妇产后母乳喂养与长期保持较低血压状态相关，因此可耐受情况下建议尽量母乳喂养。

2远期管理

妊娠期高血压疾病患者远期更容易罹患心血管系统疾病、心血管意外、血管性痴呆、糖尿病和慢性肾病。因此，产后仍需要继续保持健康的生活方式，维持正常体重和血压水平，以减小患病风险。

血压监测：产后3个月应进行血压、血脂、血糖、尿常规检查，产后6个月血压应<120/80毫米汞柱，高于此值时应采取正确措施降低血压，并应终身随访，每年进行1次健康体检。

体重管理：产后12个月内应恢复到孕前体重，并通过健康的生活方式进行体重管理。

生活管理：①增加钾盐的摄入，减少摄入钠盐。②减少脂肪及饱和脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸的摄入。白色食物（如鸡、鸭、鱼肉、豆制品、菌类等）中富含蛋白质和不饱和脂肪酸，可有效降低血压。③增加膳食纤维的摄入。膳食纤维主要存在于水果、蔬菜和杂粮中。④戒烟限酒。女性经常因为被动吸入二手烟导致高血压，因此尽量避免主动吸烟及吸入二手烟；女性每天酒精的摄入量应<15克。⑤适当减轻体重，规律进行有氧运动。每周5次，每次30分钟的体育运动可有效控制体重。情绪稳定、乐于与人交流沟通、无焦虑抑郁状态也是控制高血压的必要条件。