急性左主干完全闭塞与次全闭塞的心电图特点和院内死亡因素的分析

刘春伟 杨凡 胡越成 张敬霞 丛洪良 李曦铭

基金项目：天津市医学重点学科（心血管病学）建设项目

作者单位：1天津市胸科医院心内科（邮编300051）；2天津医科大学肿瘤医院超声诊疗科

作者简介：刘春伟（1986），男，博士，主要从事冠心病介入方面研究。E-mail：liuchunwei008@163.com

△通信作者 E-mail：liximing2816@163.com

摘要：目的 探讨左主干完全闭塞与次全闭塞的心电图特点差异，并对该类患者院内死亡因素进行分析。方法 纳入94例左主干完全闭塞患者（完全闭塞组）和99例左主干次全闭塞患者（次全闭塞组），比较其心电图特点、冠状动脉造影和其他临床资料差异，并对患者的院内死亡因素进行分析。受试者工作特征（ROC）曲线分析心电图特点对左主干完全闭塞患者院内死亡风险的预测价值。分析左主干完全闭塞患者心电图特点与休克和侧支循环的关系。结果 与次全闭塞组比较，完全闭塞组Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高，avR+avL导联ST段抬高，左前分支传导阻滞、左前分支+右束支传导阻滞比例升高，QRS时限延长，而avR导联ST段抬高和avR+V1导联ST段抬高比例降低（P＜0.01）。avR+avL导联ST段抬高预测左主干完全闭塞特异度为0.97，左前分支+右束支阻滞预测左主干完全闭塞特异度为1.00。完全闭塞组院内死亡率为46.8%（44/94），次全闭塞组院内死亡率为14.1%（14/99）。在左主干完全闭塞患者中，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高，QRS时限，休克，无侧支循环，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高合并左前分支+右束支阻滞，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高合并休克对于院内死亡有一定预测价值，曲线下面积（AUC）分别为0.716、0.619、0.766、0.688、0.572、0.785；Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高合并休克诊断特异度为0.82，敏感度为0.75。Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高合并左前分支+右束支阻滞预测完全闭塞患者院内死亡特异度为0.94。在急性左主干完全闭塞中，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高，左前分支+右束支阻滞和无侧支循环患者中休克比例较高（P＜0.05）。完全闭塞患者中，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高患者未建立侧支循环，avR导联（包含avR+V1导联）ST段抬高患者中82.4%存在右冠状动脉侧支循环供应前降支+回旋支范围。而在avR+avL导联ST段抬高患者中69.2%存在右冠状动脉侧支循环供应前降支+回旋支范围。结论 左主干完全闭塞与次全闭塞具有不同的心电图特点，左主干完全闭塞的心电图特征可预测院内死亡风险。

关键词：冠状动脉闭塞；心电描记术；休克；左主干；完全闭塞；次全闭塞；院内死亡

中图分类号：R540.41，R542.22文献标志码：ADOI：10.11958/20231546

Analysis of electrocardiographic features and in-hospital mortality in acute total left main artery occlusion and subtotal occlusion

LIU Chunwei1， YANG Fan2， HU Yuecheng1， ZHANG Jingxia1， CONG Hongliang1， LI Ximing1△

1 Department of Cardiology， Tianjin Chest Hospital， Tianjin 300051， China; 2 Department of Diagnostic Ultrasound，

Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital

△Corresponding Author E-mail： liximing2816@163.com

Abstract： Objective To investigate the difference of electrocardiographic （ECG） features between total left main artery （LM） occlusion and subtotal occlusion， and analyze risk factors of in-hospital mortality. Methods A total of 94 patients with left main complete occlusion and 99 patients with subtotal occlusion were included. ECG characteristics， coronary angiography and other clinical data were compared， and factors of hospital death were analyzed. The receiver operating characteristics （ROC） curve was used to analyze the predictive value of ECG characteristics in hospital death risk in patients with LM occlusion. The relationship between ECG characteristics， shock and collateral circulation were analyzed in patients with LM occlusion. Results Compared with the subtotal occlusion group， patients with LM occlusion presented with more ST-segment elevation （STE） in Ⅰ， avL， V2-V5， more STE in avR and avL， more left anterior fascicular block + right bundle branch block， prolonged QRS duration， less STE in avR and less STE in avR+V1.The in-hospital mortality was 46.8% （44/94） in LM occlusion and 14.1% （14/99） in LM subtotal occlusion. STE in avR+avL predicted total LM occlusion with a specificity of 0.97， and left anterior branch + right bundle branch block predicted total LM occlusion with a specificity of 1.00. In patients with total LM occlusion， STE in Ⅰ， avL， V2-V5， prolongation of QRS duration， shock， no collateral circulation， STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with left anterior fascicular block + right bundle branch block， and STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with shock predicted in-hospital mortality， with the area under the curve of 0.716， 0.619， 0.766， 0.688， 0.572， 0.785， respectively. The diagnostic specificity of STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with shock was 0.82， and the sensitivity was 0.75. STE in Ⅰ， avL， V2-V5 combined with left anterior fascicular block+right bundle branch block predicted in-hospital death in LM occlusion with a specificity of 0.94. The proportion of shock was higher in patients with STE in Ⅰ， avL， V2-V5， left anterior fascicular block+right bundle branch block and collateral flow absence （P＜0.05）. In patients with total occlusion， no collateral flow was observed in patients with STE in Ⅰ， avL， V2-V5. In patients with STE in avR （including avR+V1）， 82.4% of patients presented with right coronary collateral circulation supplying the left anterior descending coronary artery and left circumflex artery territory. In patients with STE in avR+avL， 69.2% of patients presented with right coronary collateral circulation supplying left anterior descending coronary artery territory. Conclusion Total LM occlusion presents with different ECG features compared with subtotal occlusion. In LM total occlusion， the ECG features predict in-hospital mortality and are associated with different collateral circulation.

Key words： coronary occlusion; electrocardiography; shock; left main; total occlusion; subtotal occlusion; in-hospital mortality

左主干急性闭塞是急性冠脉综合征中最为凶险的类型，由于左主干提供了左心室约75%心肌供血，其急性完全闭塞或者次全闭塞往往导致患者迅速出现严重血流动力学异常，心源性休克或恶性心律失常，多数患者在院前死亡［1］。目前关于左主干闭塞心电图的认知尚不充分［2］，有研究显示，左主干次全闭塞中可见avR导联和V1导联ST段抬高且avR导联ST抬高大于V1导联ST段抬高，伴有广泛导联ST段压低，而左主干完全闭塞中可见Ⅰ、avL、V2—V6导联ST段抬高［3］。但目前报道多为小样本研究或个案分析，且未能区分左主干完全闭塞与次全闭塞。同时，由于左主干急性闭塞发病率低，目前对其院内死亡危险因素的相关研究极少。本研究比较了左主干急性完全闭塞和次全闭塞患者的心电图特点和临床表现，并对其院内死亡因素进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2001年1月—2023年9月因急性心肌梗死就诊于天津市胸科医院的患者193例，排除既往陈旧性心肌梗死或冠状动脉旁路移植术术后患者；根据冠状动脉造影分为左主干完全闭塞组（94例），其左主干100%狭窄且伴有血栓，前向血流分级（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）为0级；左主干次全闭塞组（99例），患者左主干>90%狭窄（TIMI 1—3级且右冠状动脉无严重狭窄）。本研究经天津市胸科医院伦理审查委员会伦理审查通过（伦理号2023LW-014）。

1.2 心电图检查 所有患者急诊冠脉造影前均进行标准12导联心电图检查，多次心电图检查者取其术前最近1次心电图纳入研究。ST段抬高定义为：除V2、V3导联外的其余导联ST段抬高>1 mm，V2、V3导联男性ST段抬高>2 mm，女性ST段抬高>1.5 mm［4］。

1.3 资料收集 收集患者年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、造影前估算肾小球滤过率（eGFR）、入院后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、休克、主动脉内球囊反搏（IABP）植入、发病时间、侧支循环、机械通气、血栓抽吸、右冠状动脉冠严重狭窄、右冠状动脉同期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、左主干病变部位（开口、左主干体部、分叉）、发病年度、心电图表现和冠状动脉造影资料。依据患者冠状动脉造影侧支循环供血区域分为4种类型：前降支供血区、前降支+回旋支供血区、回旋支供血区和无侧支循环型。主要研究终点为院内死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布且方差齐的计量资料以[x]±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。使用受试者工作特征（ROC）曲线分析不同指标对左主干闭塞患者院内死亡的预测能力，使用Delong检验比较不同指标的曲线下面积（AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左主干完全闭塞与次全闭塞患者心电图表现差异 依据心电图ST段抬高导联差异，将左主干病变患者心电图分为4种类型：（1）单独avR导联ST段抬高，伴有广泛导联ST段压低；（2）avR+V1导联ST段抬高（avR>V1），伴有下壁导联ST段压低，无前壁导联ST段抬高；（3）广泛前壁高侧壁（Ⅰ、avL、V2—V5导联）ST段抬高的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；（4）avR+avL导联或avR+Ⅰ、avL导联ST段抬高，无前壁导联ST段抬高。与次全闭塞组比较，完全闭塞组Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高，avR+avL导联ST段抬高，左前分支传导阻滞，左前分支+右束支传导阻滞比例升高，QRS时限延长，而avR导联ST段抬高和avR+V1导联ST段抬高比例降低（P＜0.01）。左前分支+右束支阻滞预测左主干完全闭塞特异度为1.00，敏感度为0.19，avR+avL导联ST段抬高预测左主干完全闭塞特异度为0.97，敏感度为0.28，见表1。

2.2 完全闭塞组与次全闭塞组临床特点比较 完全闭塞组院内死亡率、休克、IABP植入、机械通气比例高于次全闭塞患者，年龄小于次全闭塞组（P＜0.05），左主干开口病变见于次全闭塞患者，未见于完全闭塞患者中，2组性别、高血压、糖尿病、吸烟史、eGFR、LDL-C、发病时间差异无统计学意义，见表2。

2.3 患者院内死亡因素分析 左主干病变患者中78例（40.4%）出现休克，而休克患者中52例（66.7%）院内死亡。19例（32.7%）院内死亡发生在住院后24 h内，43例（74.1%）院内死亡发生在住院后3 d内。完全闭塞组与次全闭塞组患者发生休克后院内死亡比例差异无统计学意义［41/61（67.2%） vs. 11/17（64.7%），χ2=0.038，P＞0.05］。仅有2例左主干完全闭塞患者接受体外膜肺氧合治疗（存活1例）。在左主干完全闭塞患者中，与存活组相比，死亡组休克，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高的比例更高，QRS时限更长，侧支循环比例、avR导联（包括avR+V1导联）ST段抬高，avR+avL导联ST段抬高比例更低（P＜0.05），见表3。在左主干次全闭塞患者中，死亡组休克和机械通气比例更高（P＜0.05），见表4。

2.4 心电图特点对左主干完全闭塞患者院内死亡风险预测 ROC曲线分析显示，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高，QRS时限，休克，无侧支循环，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高合并左前分支+右束支阻滞，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高合并休克预测左主干完全闭塞患者院内死亡有一定预测价值，见图1、表5。Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高合并休克的AUC较高。Delong检测显示Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高合并休克与单独休克AUC比较差异无统计学意义（Z=0.458，P＞0.05）。此外，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高合并左前分支+右束支阻滞预测患者院内死亡特异度为0.94，敏感度为0.21。

2.5 左主干完全闭塞患者心电图特点与休克、侧支循环的关系 avR导联ST段抬高，avR+V1导联ST段抬高，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高，avR+avL导联ST段抬高患者中出现休克的比例分别为2/12（16.7%）、1/5（20.0%）、42/51（82.4%）、16/26（61.5%），Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高患者具有较高的休克比例（χ2=14.918，P＜0.01）。左前分支+右束支传导阻滞患者中休克比例高于无左前分支+右束支传导阻滞患者［16/18（88.9%）vs. 45/76（59.2%），χ2=5.627，P＜0.05）。无侧支循环的患者中休克比例高于存在侧支循环的患者［45/56（80.4%）vs. 16/38（42.1%），χ2=14.540，P＜0.01］。

avR导联ST段抬高，avR+V1导联ST段抬高，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高，avR+avL导联ST段抬高患者中存在侧支循环比例分别为：11/12（91.7%），4/5（80.0%），0/51（0%），23/26（88.5%），不同心电图特点患者中侧支循环比例差异有统计学意义（χ2=75.863，P＜0.01）。左前分支传导阻滞，右束支传导阻滞及左前分支+右束支传导阻滞患者存在侧支循环比例分别为9/32（28.1%），2/5（40.0%），5/18（27.8%），差异无统计学意义（χ2=7.344，P＞0.05）。Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高预测无侧支循环特异度为1.00。进一步分析侧支循环供血区域发现，心电图ST段抬高特点与侧支循环供血范围密切相关：在avR导联（包含avR+V1导联）ST段抬高患者中82.4%存在右冠状动脉侧支循环供应前降支+回旋支范围，而在avR+avL导联ST段抬高患者中69.2%存在右冠状动脉侧支循环供应前降支范围，见表6。左主干病变中不同心电图表现患者的相应侧支循环情况见图2。

3 讨论

尽管左主干闭塞在急性心肌梗死总体人群中占比较小，但其院内死亡率较高，预后远差于非左主干病变相关心肌梗死［5］。受限于小样本量或未能区分完全闭塞与次全闭塞，既往相关研究大多未能对左主干闭塞心电图做出全面分析［3，6］。由于大部分院内死亡出现在住院早期，寻找一项简单准确的术前指标预测患者院内死亡风险具有重要的临床意义。

在以往国内外研究中，avR和（或）V1导联ST段抬高伴有广泛导联ST段压低被认为与左主干闭塞相关［7］，心电图“8+2”现象提示左主干严重病变［5］。但本研究发现，avR导联ST段抬高对于左主干完全闭塞的敏感度和特异度均不高，其更常见于左主干次全闭塞中。avR导联ST段抬高伴有广泛导联ST段压低更可能是左心室弥漫性非透壁性缺血的一种心电图表现［8］。本研究在左主干次全闭塞和形成良好侧支循环的完全闭塞这两类具有相似缺血范围的患者中可以出现上述心电图表现，后者侧支循环供应了前降支+回旋支供血区，抵消了前壁和侧壁心肌缺血造成的相应导联ST段抬高。既往研究发现，在ST段抬高型急性心肌梗死患者中，出现avR导联ST段抬高可引起入院30 d死亡率上升［9］，但在左主干完全闭塞患者中，存活组avR导联（包括avR+V1导联）ST段抬高比例更高，其原因可能是avR导联（包括avR+V1导联）ST段抬高通常伴有良好侧支循环供应，部分改善了心肌血供。

既往研究认为avR+avL导联ST段抬高是区分左主干完全闭塞与次全闭塞［10］或前降支近端闭塞［11］的特异性指标。本研究亦证明avR+avL导联ST段抬高对于鉴别左主干完全闭塞和次全闭塞具有较高的特异性。avL导联ST段抬高通常与第一对角支或钝缘支闭塞诱发的侧壁缺血相关［12］。左主干完全闭塞伴前降支有侧支循环，而回旋支无侧支循环情况下，前壁导联ST段抬高被侧支供血抵消，仅表现为avR+avL导联抬高。而在左主干次全闭塞中，很少单独累及回旋支，出现回旋支单支血流受限诱发avL导联抬高的可能性较低。Iida等［13］在左主干病变相关心肌梗死患者中发现，伴有avL导联ST段抬高而非avR导联ST段抬高患者院内死亡较高。相反，本研究发现左主干完全闭塞患者中存活组avR+avL导联ST段抬高患者比例更高，这种不同可能是因为Iida的研究中纳入大量次全闭塞患者，其avL导联ST段抬高的死亡人群中左主干完全闭塞者可能占据大部分。

研究发现，Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高是左主干完全闭塞且无侧支循环的典型表现［14］，且V2—V5导联ST段抬高，而非V1—V5导联ST段抬高是区分左主干完全闭塞与前降支近端闭塞的可靠标准［15-16］。左前分支和右束支均由前降支分支间隔支供血，在左主干闭塞时，可能出现左前分支和右束支同时受累［17］。既往小样本研究报道，50%～80%左主干闭塞患者出现左前分支传导阻滞［6，11］，37%患者出现左前分支+右束支传导阻滞［18］。左前分支+右束支阻滞提示心肌缺血严重且面积更大，预后欠佳。Fiol等［14］报道了7例左主干闭塞患者中4例左前分支+右束支阻滞患者全部死亡。本研究发现，尽管Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高合并左前分支+右束支阻滞预测左主干闭塞患者院内死亡敏感度偏低，但其特异度高达0.94，因此临床中对于此类心电图表现的患者应高度警惕，更早地开通闭塞血管可能改善部分患者预后。

心源性休克是左主干病变相关心肌梗死常见并发症，一项Meta分析发现，26%左主干病变相关心梗患者出现休克，而合并休克患者的30 d死亡风险要远高于无休克患者（55% vs. 15%）［19］。本研究中，40%左主干病变患者出现休克，而67%休克患者院内死亡。Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高表明侧支循环缺乏，这类患者出现心源性休克概率较高。Zhou等［20］报道25例左主干完全闭塞患者心电图均表现为Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高且无侧支循环，其中76%患者出现休克。本研究发现，联合Ⅰ、avL、V2—V5导联ST段抬高和休克可以较好地预测左主干完全闭塞患者院内死亡风险。

本研究具有以下局限性：首先，本研究为单中心的回顾性分析，且大部分左主干完全闭塞患者可能院前死亡，因此纳入样本存在选择偏倚。其次，小部分左主干病变患者中可能存在血栓自溶或血栓加重等动态变化，尽管选取患者术前最近1份心电图进行分析，但仍可能存在完全闭塞与次全闭塞间交叉偏倚。另外，由于左主干闭塞发病率低，本研究纳入人群的时间跨度较大，尽管对不同年度发病患者进行了分组比较，但近年来介入治疗技术进步、循环辅助装置应用等因素仍有可能对院内死亡风险分析造成影响。

综上，本研究描述了左主干病变心电图的4种不同类型，左主干完全闭塞和次全闭塞具有不同的心电图表现。在左主干完全闭塞中，不同类型心电图特点与其侧支循环情况和休克密切相关。心电图指标可以预测左主干急性完全闭塞患者院内死亡风险。

参考文献

［1］ 何金山，李学斌，郭继鸿. 左主干闭塞的心电图表现［J］. 中华心血管病杂志，2019，47（9）：756-758. HE J S，LI X B，GUO J H. Electrocardiogram characteristics of patients with left main coronary artery occlusion［J］. Chinese Journal of Cardiology，2019，47（9）：756-758. doi：16806/j.cnki.issn.1004-3934.2021.09.009.

［2］ AHMED A，AGUIRRE F V，CHAMBERS J，et al. STEMI：considerations for left main culprit lesions［J］. Curr Cardiol Rep，2022，24（6）：645-651. doi：10.1007/s11886-022-01685-6.

［3］ NIKUS K C. Electrocardiographic presentations of acute total occlusion of the left main coronary artery［J］. J Electrocardiol，2012，45（5）：491-493. doi：10.1016/j.jelectrocard.2012.06.014.

［4］ THYGESEN K，ALPERT J S，JAFFE A S，et al. Fourth universal definition of myocardial infarction（2018）［J］. Eur Heart J，2019，40（3）：237-269. doi：10.1093/eurheartj/ehy462.

［5］ 夏平. “8+2”心电图临床价值的研究进展［J］. 心血管病学进展，2021，42（9）：800-803，808. XIA P. Clinical value of"8 Plus 2"ECG［J］. Advances in Cardiovascular Diseases，2021，42（9）：800-803，808. doi：10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2021.09.009.

［6］ D'ANGELO C，ZAGNONI S，GALLO P，et al. Electrocardiographic changes in patients with acute myocardial infarction caused by left main trunk occlusion［J］. J Cardiovasc Med（Hagerstown），2018，19（8）：439-445. doi：10.2459/JCM.0000000000000684.

［7］ YAMAJI H，IWASAKI K，KUSACHI S，et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V（1）［J］. J Am Coll Cardiol，2001，38（5）：1348-1354. doi：10.1016/s0735-1097（01）01563-7.

［8］ NIKUS K C，SCLAROVSKY S，HUHTALA H，et al. Electrocardiographic presentation of global ischemia in acute coronary syndrome predicts poor outcome［J］. Ann Med，2012，44（5）：494-502. doi：10.3109/07853890.2011.585345.

［9］ WONG C K，GAO W，STEWART R A，et al. aVR ST elevation： an important but neglected sign in ST elevation acute myocardial infarction［J］. Eur Heart J，2010，31（15）：1845-1853. doi：10.1093/eurheartj/ehq161.

［10］ GUTI?RREZ-BARRIOS A，MIALDEA-SALMER?N D，CA?ADAS-PRUA?O D，et al. Electrocardiographic findings in true acute left main coronary total occlusion a subanalisys from ATOLMA registry［J］. J Electrocardiol，2021，68：48-52. doi：10.1016/j.jelectrocard.2021.07.017.

［11］ KURISU S，INOUE I，KAWAGOE T，et al. Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion［J］. Heart，2004，90（9）：1059-1060. doi：10.1136/hrt.2003.026799.

［12］ BIRNBAUM Y，HASDAI D，SCLAROVSKY S，et al. Acute myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead aVL：electrocardiographic differentiation among occlusion of the left anterior descending， first diagonal， and first obtuse marginal coronary arteries［J］. Am Heart J，1996，131（1）：38-42. doi：10.1016/s0002-8703（96）90048-4.

［13］ IIDA T，TANIMURA F，TAKAHASHI K，et al. Electrocardiographic characteristics associated with in-hospital outcome in patients with left main acute coronary syndrome：for contriving a new risk stratification score［J］. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2018，7（3）：200-207. doi：10.1177/2048872616683524.

［14］ FIOL M，CARRILLO A，RODRíGUEZ A，et al. Electrocardiographic changes of ST-elevation myocardial infarction in patients with complete occlusion of the left main trunk without collateral circulation： differential diagnosis and clinical considerations［J］. J Electrocardiol，2012，45（5）：487-490. doi：10.1016/j.jelectrocard.2012.05.001.

［15］ LIU C，YANG F，HU Y，et al. Combining electrocardiographic criteria for predicting acute total left main coronary artery occlusion［J］. Front Cardiovasc Med，2022，9：936687. doi：10.3389/fcvm.2022.936687.

［16］ GONZ?LEZ-BRAVO D H，ESCAB?-MENDOZA J. Electrocardiographic recognition of unprotected left main ST-segment elevation myocardial infarction：looking beyond aVR［J］. JACC Case Rep，2021，3（5）：754-759. doi：10.1016/j.jaccas.2021.02.014.

［17］ HIRANO T，TSUCHIYA K，NISHIGAKI K，et al. Clinical features of emergency electrocardiography in patients with acute myocardial infarction caused by left main trunk obstruction［J］. Circ J，2006，70（5）：525-529. doi：10.1253/circj.70.525.

［18］ WIDIMSKY P，ROHAC F，STASEK J，et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block：should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy？［J］. Eur Heart J，2012，33（1）：86-95. doi：10.1093/eurheartj/ehr291.

［19］ VIS M M，BEIJK M A，GRUNDEKEN M J，et al. A systematic review and meta-analysis on primary percutaneous coronary intervention of an unprotected left main coronary artery culprit lesion in the setting of acute myocardial infarction［J］. JACC Cardiovasc Interv，2013，6（4）：317-324. doi：10.1016/j.jcin.2012. 10.020.

［20］ ZHOU H，HUANG Y S，ZHAO Y T，et al. Clinical and electrocardiographic features in acute total left main coronary artery occlusion without collateral circulation［J］. J Electrocardiol，2023，76：79-84. doi：10.1016/j.jelectrocard.2022.11.005.

（2023-10-11收稿 2023-11-10修回）

（本文编辑 李志芸）