认识髋骨骨折

髋骨骨折是老年人的常见创伤之一，通常发生在患有骨质疏松的老年人群中。由于髋骨生理位置的特殊性，一旦发生髋骨骨折，患者的致残率和死亡率极高，对老年人的生命和健康影响较大。

髋骨的解剖位置和结构

髋部是人类独特的生理结构，是人类在漫长的进化过程中形成的。髋部（腹股沟部位）是躯干与腿相连接的部位，可以使你直立的躯干和腿能向前、后及侧面自主运动。

人的骨盆带由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和耻骨（后三者统称为“髋骨”）组成。左右髋骨前面在耻骨联合处彼此相连，后面在骶骨处彼此相连，形成了一个完整的骨韧带环，形成了大家熟知的骨盆。其中髂骨呈扇形，是构成髋骨的三块骨头中最上端也是最大的部分。髂骨与骶骨连接形成骶髂关节。髋骨的外侧是髋臼，髋臼连接股骨头，形成髂股关节，也叫髋关节。

髋关节具有以下显著的特征：组成髋关节的股骨头比较大，而髋臼窝内陷比较深；髋关节囊厚而坚，能对股骨头的位置起到很好的保护作用；同时，在关节囊外存在着其他的韧带和肌肉组织，能够增加关节的稳定性。髋关节属于球窝关节，又称杵臼关节，能产生屈曲、后伸，外展、内收，旋内、旋外运动，具备比较大的活动范围，适应人体生活和运动的需要。

正常状态下的股骨头和髋臼是精确对合的，其结合比较紧密，使其难于脱位。

股骨头 股骨头是髋关节球臼结构中的凸出部分，相当于圆球的2/3，方向朝上、内、前。有一凹陷，称股骨头凹，有圆韧带附着。股骨头的关节软骨厚薄不一，中内侧面最厚，周边部最薄。与髋臼相比，股骨头的关节面较大，以便增加髋关节的活动范围。

髋臼 由髂骨、坐骨和耻骨三部分组成。中央为髋臼窝，内衬半月形软骨，其下缘由髋臼横韧带连接，使它与股骨头紧密贴合。周围有关节唇，使髋臼变深，以防脱位。髋臼朝前下外方、内下方软骨缺如，形成髋臼切迹。这种解剖结构与股骨头脱位后所处的位置有一定关系。

髋臼为髋骨外侧面中部的倒杯形深窝，面向前外，下方为一不完全的半球形窝。关节面为马蹄形或者半月形，也称为月状面。上部较宽厚，前后部略窄薄。上1/3是髋关节主要负重区，厚而坚强；后1/3能维持关节稳定，较厚。此两部分均须相当暴力才能引起骨折。髋关节后面与坐骨神经贴近，此部骨折移位或在手术时神经易遭受损伤。下1/3（或内壁）与上、后部比较，显得较薄，造成骨折需要的暴力也较小；此部如发生断裂，对以后髋关节功能的影响也较小。

为什么中老年人易发生髋骨骨折

髋骨骨折的一个重要因素是骨质疏松。骨质疏松是一种全身性的骨骼疾病，以骨量减少、骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征。其成因复杂，包括遗传、性别、年龄、激素变化等因素。其中老年人由于年龄的增长，以及体内的激素水平发生较大变化，容易高发，女性更常见。骨质疏松在早期可能无明显症状，但随着病情发展，患者可能会出现疼痛、身形变矮、骨折等症状。据中国骨质疏松症流行病学调查结果显示，我国骨质疏松症患病率50岁以上为19.2%，65岁以上为32.0%；绝经期后女性平均每3个人就有1个骨质疏松患者。中老年人性激素分泌减少，刺激破骨细胞的同时，抑制了成骨细胞，造成骨量减少。其次，衰老过程中会出现营养吸收能力下降、器官功能衰退等现象，导致维生素D缺乏、慢性的负钙平衡等，也可导致骨量及骨质的下降。

资料显示，目前全世界患骨质疏松症的总人数超过2亿，我国骨质疏松症患者约有8 400万，占总人口的6.6%；每年因骨质疏松症而并发骨折的发病率约为9.6%，且逐年增高，尤其是中老年人属于高危人群。

骨质疏松患者除了骨折风险增加外，还可能出现疼痛、活动受限、生活质量下降等问题。骨折可能导致长期卧床、肺部感染、深静脉血栓等并发症，增加治疗难度和康复时间，甚至危及生命，

此外，在中老年人群，由于年龄、内科疾病等诸多因素，使人具有跌倒的高危风险，例如身体功能减退、运动和感觉功能减退、下肢肌肉力量薄弱、步态协调性下降、认知障碍、心脑血管事件后遗症、视力模糊等。髋关节又是人体上半身和下半身力量传递的枢纽，球窝状的髋关节在跌倒时，暴力容易局部集中，加上自身的骨质疏松所致生物力学强度下降。综上诸多因素导致中老年人群容易发生髋骨骨折。

髋骨骨折最常见的骨折类型

髋骨骨折主要包括股骨颈骨折、股骨粗隆骨折和股骨头骨折，这3种骨折类型都会引发严重的疼痛和行动困难，需要及时就医治疗。

股骨颈骨折为最常见，其分型在临床使用较多，有3种：①根据骨折的解剖部位进行分类；②根据骨折线方向进行分类（Pauwels分型）；③根据骨折的移位程度进行分类（Garden分型）。

按骨折部位分型 可分为头下型、头颈型、经颈型、基底型。头下型：骨折线位于头颈交界处，此型少见，并发股骨头坏死概率较高。头颈型：骨折线外上部分到达头下，而内下方到达颈部内侧皮质，这一型临床最多见。经颈型：也叫颈中型，骨折线通过股骨颈，此型比较少见。基底型：指骨折线接近转子间线，此型属于关节囊外骨折，类似粗隆间骨折，血运较好，预后最佳。

Pauwels分型 根据骨折线方向，即骨折线与水平线夹角来分型：°型，lt;30°，骨折创面相互嵌插、挤压，最稳定，易愈合；Ⅱ型，30°～50°，介于中间状态；Ⅲ型，gt;500，成角较大，承受剪切力较大，不稳定，预后较差。

Garden分型 根据移位的程度进行分类。°型，无移位，也叫不完全或嵌插型骨折；Ⅱ型，完全骨折，但前方及侧方均无移位；Ⅲ型，完全骨折，轻度移位，股骨头外展，股骨头和髋臼的骨小梁走行方向不一致；Ⅳ型，完全移位骨折，远端明显上移并外旋。

为什么说髋骨骨折是人生最后一次骨折

髋骨骨折又称人生最后一次骨折，主要是因为骨折之后长期卧床伴随的并发症危险程度高，影响患者的生命安全。主要并发症有坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等。这些并发症如果发生，将对老年人的生命安全带来严重的威胁。

坠积性肺炎 是由于多种原因导致患者长期卧床后形成的一种常见的呼吸道并发症，多见于老年患者。长期卧床时日常活动受到限制，胸廓活动度降低且血流速度减慢，由于重力及体位因素，双肺野后部长期处于充血、瘀血、水肿状态，容易引发炎性反应。同时，老年人身体机能生理性退化，机体抵抗力差，肺纤毛运动功能逐渐衰退，使呼吸道中的分泌物难以咳出，痰液同样受重力及体位作用而流向肺底部，淤积在肺底而产生坠积性肺炎。临床表现主要为咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等。

深静脉血栓 是肺栓塞的主要原因。深静脉血栓是由于静脉回流受损，导致血管内皮损伤或功能紊乱，或引起血液高凝状态所引起。深静脉血栓可能无症状或引起肢端疼痛和肿胀，诊断依赖病史和体格检查，确诊依赖客观检查，通常为超声多普勒检查。下肢深静脉血栓因为较高的凝血块负荷，可能引起肺栓塞。大腿的股浅静脉、腘静脉和小腿的胫后静脉是最常受累的静脉。小腿深静脉血栓较少，但可能是大栓子的来源，而且可能引起重复的小栓子倾注或散播到近侧的大腿静脉，再从那里引起肺动脉栓塞。临床上约50%的深静脉血栓患者有隐匿的肺栓塞，至少30%的肺栓塞患者有明显的深静脉血栓。

压力性损伤 是骨性突起和外部坚硬物体表面之间软组织受压部位的坏死，通常表现为溃疡（也叫压疮）。它们是由未减轻的机械性压力和摩擦力、剪切力以及潮湿环境共同引起的。危险因素包括年龄大于65岁、血液循环和组织灌注受损、制动、营养不良、感觉减退和尿失禁等。轻者皮肤红斑，重者软组织广泛坏死，皮肤全层损害。

积极手术和良好的护理是髋骨骨折后的最佳选择

发生髋骨骨折后的患者应该立即急诊医疗。要尽早评估伤损情况，尽快住院，按医嘱根据标准化评估流程进行术前检查。在排除绝对手术禁忌之后，老年髋骨骨折属于限期手术，应尽快实施手术治疗。目前临床上推荐在完善术前准备的前提下，力争入院48小时内完成手术。

因老年髋骨骨折患者有较高的死亡率和致残率，保守治疗死亡率和致残率更高，因此手术治疗应作为绝大多数患者的首选。手术风险的大小与患者的身体情况及治疗团队的经验均密切相关，即使对伤前已经无法行走的患者，手术治疗在缓解疼痛和预防卧床并发症方面也存在巨大的优势。

老年髋骨骨折术后良好的护理和康复治疗，在术后恢复过程中具有重要的作用。规范、细致、耐心的护理工作能够极大地降低坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等并发症的发病率和风险，为提高手术疗效、降低围手术期死亡率、促进患者的术后康复带来积极的作用。