针刺联合推拿治疗延髓背外侧综合征1例

龚岚 曲崇正

关键词  延髓背外侧综合征；针刺；推拿

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.040

延髓背外侧综合征亦称Wallenberg综合征（WS），是指各种病因致延髓背外侧缺血，累及局部神经核团和神经纤维束导致的临床综合征  ［1］ 。延髓背外侧综合征是脑干缺血性脑卒中的特殊类型，也是后循环缺血性脑卒中的典型表现之一。约20%的缺血性脑卒中为后循环缺血性脑卒中，其中约50%表现为延髓背外侧综合征，男性居多，好发于中老年人群  ［2］ 。约75%的延髓背外侧综合征为大动脉粥样硬化（LAA）所致，17%为心源性栓塞（CE）所致，8%为椎动脉夹层所致  ［2］ 。高血压、糖尿病及吸烟均是导致动脉粥样硬化、发生脑卒中的重要危险因素  ［3］ 。糖尿病易导致后循环梗死发生，进一步提示预防中风，需控制血压、血糖、戒酒戒烟  ［4］ 。延髓背外侧综合征的典型临床表现：1）眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤，为前庭神经核损伤所致；2）声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳，为舌咽神经、迷走神经、疑核受累；3）小脑性共济失调，为绳状体损伤；4）交叉性感觉障碍（同侧面部及对侧偏身），为三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损；5）同侧Horner征，为交感神经下行纤维损伤  ［4］ 。由于小脑后上动脉的解剖变异较大，除上述症状外，一些不典型的临床表现，如呃逆、复视  ［5］ ，尚可见于眼球运动和视觉障碍  ［6］ 。在中医传统理论的指导下，总结前人经验的基础上，运用针刺联合推拿治疗延髓背外侧综合征1例，现报道如下。

1 典型病例

病人，男，71岁，因“头晕半天”入院。

现病史：于2022年6月16日收入广州中医药大学第三附属医院中医全科。病人入院当日清晨突发头晕，伴呕吐胃内容物多次，遂来我院急诊就诊，予止晕等对症治疗后病人症状未明显缓解，为进一步诊治，由急诊拟“头晕查因”收入我科。入院时症见：头晕，天旋地转感，无法睁眼，恶心呕吐，呕吐清水痰涎，口干口苦，饮水呛咳，构音尚清，稍气促。平素烦躁易怒，无头痛，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无恶寒发热，无昏迷及四肢抽搐，无肢体偏瘫、无畏寒肢冷等不适，纳眠差，小便正常，大便未解，平素大便质硬难解，每3天1次。

既往史：糖尿病病史10余年，长期口服“二甲双胍0.5 g每日2次，格列齐特1片每日1次”控制血糖，血糖控制不详。既往偶有左侧耳鸣，未系统诊治，具体不详。 颈椎病病史20余年，平素觉颈项部酸胀不适。20 d 前有感冒病史，于外院诊治，具体不详。

入院查体：体温36.3 ℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压137/86 mmHg。意识清楚，发育正常，痛苦面容，两颧潮红，自主卧位。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼水平眼震，伸舌左偏，右侧咽反射减弱，洼田饮水3级，粗测双耳听力无异常，耳道无异常分泌物，心肺腹未见明显异常，四肢肌力肌张力正常，双手指鼻试验（－），双跟膝胫试验（－），生理反射存在，病理征未引出。颈项部肌肉紧张，右侧尤甚，C1/2右侧、C6下关节突压痛明显，舌淡暗，苔薄，左脉弦，右关弱。

辅助检查：头颅CT平扫示脑桥旁钙化灶。血常规：白细胞12.19×10 9/L，中性粒细胞比率82.0%；尿常规：尿隐血（＋＋＋），尿葡萄糖（＋＋＋），尿蛋白（＋）；急诊生化：血糖15.94 mmol/L。颈部血管彩超：右侧颈部椎动脉血流速度降低，阻力异常增高，双侧颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉硬化，双侧颈动脉窦部多发斑块形成，左侧颈部椎动脉、双侧颈内静脉未见明显异常。心肌梗死心力衰竭3项、血脂4项、乙肝两对半定量、传染病系列、凝血5项、血酮体、心脏彩超、腹部彩超、心电图未见明显异常。颈椎及头颅MRI＋磁共振弥散加权成像（DWI）示：延髓右侧急性脑梗死，双侧额叶少许腔隙性梗死灶，颈2/3、颈3/4、颈4/5椎间盘膨出并中央型突出，颈5/6椎间盘左后突出并椎管狭窄，颈6/7椎间盘左椎间孔突出。

临床诊断：中医诊断眩晕（肝阳上 亢瘀血阻络）。西医诊断急性脑梗死（右侧延髓）；2型糖尿病；颈椎病。

西医予以静脉输注倍他司汀＋口服氟桂利嗪＋静脉输注丹参多酚酸盐改善循环，二甲双胍＋格列齐特控制血糖，阿司匹林＋盐酸氯吡格雷（波立维）抗血小板聚集，他汀类降脂。中医方面，眩晕（肝阳上亢瘀血阻络），以“平抑肝阳、活血通络”为治疗的基本原则。2022年6月17日—20日给予颈椎推拿正骨术＋调气针法调阴阳和气血，每日1次；2022年6月21日—27日给予头针运动针法醒神通经，每日1次。具体操作：颈椎推拿正骨术，病人颈部垫薄枕，仰卧位，嘱其自然放松。医生坐于病床头侧，依次对枕上线、枕下线、棘突线、关节突线、横突线、肩颈线进行颈部软组织按揉，对软组织的硬结、条索和挛缩进行针对性治疗后重点点按百会、风池、风府、完骨、天柱、大椎、天髎穴、天宗穴等，观察是否有紧硬痛点，手法由轻到重，在软组织放松治疗同时，触摸颈椎棘突、后关节囊及双侧横突，左右对比找到不对称的部位  ［7］ ，再使用仰卧位颈椎定点旋转扳法，自下而上复位错位的关节，施术过程中避 免颈动脉部推拿，扳法需根据各节段情况调整前屈 角度。针刺治疗：1）调气针法，取百会、中脘、天枢、气海、左足三里、右阳陵泉、双太冲、双太溪；取穴顺序为右下肢—腹部—头部—左下肢，1.5寸针，除百会向后平刺外，余各穴直刺，得气为度，留针30 min。2）运动针法，坐立位取头针，先刺风府、双风池、双完骨，泻法不留针，再取焦氏晕听区4排针，从耳尖直上1.5 cm处，向前及向后各引2 cm的水平线。由此区的前端或后端刺入，沿皮刺1.33寸（4 cm），行快速捻针手法。再取小脑区八卦头针，以枕外隆突为中点，3.5 cm为半径，在8个方位以1.5寸针向中心点平刺，沿皮刺3.5 cm，行快速捻针手法后留针30 min，头针留针同时，嘱病人手扶床栏坐立活动肢体10 min，待病情恢复至能自行坐稳后，嘱病人于坐立＋搀扶下站立平衡功能＋吞咽功能锻炼5～10 min，待病人病情恢复至能站立后，嘱病人在搀扶下行平衡、行走、吞咽功能锻炼5～10 min，留针期间，每隔5 min快速捻针1次，视病人情况调整锻炼时间。

针刺联合推拿治疗后，病人次日平卧可睁眼，转动头部无眩晕发作，无眼震，向右转头时稍觉恶心，仍不能站立。颈椎推拿正骨术＋调气针法调阴阳和气血治疗后，病人可扶床栏起身坐立，起身时稍觉头晕，无天旋地转感，无恶心呕吐，稍口干无口苦，双侧脉象平和有力，考虑病人阴阳已平、气血已通；调整头针运动针法，给予促进大脑调节、肢体功能康复为主要目的的头针运动针法，治疗10 d，病人病情明显好转，可自行行走，阔基步态，面部麻木感及肢体乏力感明显减轻，无饮水呛咳可正常进食，脉象平和，纳寐可，二便调，余无特殊不适，遂办理出院，建议转康复医院进一步康复。

2 讨 论

诊断方面，延髓背外侧综合征临床表现不典型，易漏诊误诊，该病后期若出现呼吸、心脏骤停，病死率极高，应及早识别有潜在风险的病人，给予心肺功能监护，以免延误最佳抢救时机  ［8］ 。既往文献报道将该病误诊为脑干脑炎、运动神经元病、眩晕综合征、糖尿病周围神经炎、高血压脑病、神经症、急性咽喉炎、急性胃肠炎、前庭周围病、椎基底动脉供血不足。本例病人早期由于眩晕严重，查体不配合，查体结果未必完全可靠，早期肌力及肌张力查体基本正常，全身深浅感觉查体基本正常，加之病人后期主诉自觉右侧面部、颞侧麻木感、右上肢及左下肢肢体乏力感，既往耳鸣病史及20 d前感冒病史，平素又烦躁易怒，早期易误诊为前庭神经炎、耳石症、梅尼埃病甚至心因性眩晕可能。本例病人虽然出现了眩晕、呕吐、眼球震颤等前庭神经核损伤病症，饮水呛咳等疑核受累病症，小脑性共济失调的绳状体损伤病症，但未出现同侧Horner征，无明显的交叉性感觉障碍（同侧面部及对侧偏身），而是同侧面部颞部麻木感，同侧上肢及对侧下肢乏力感，因此，临床表现相对复杂。随着影像学发展，MRI的应用对不典型延髓背外侧综合征的诊断有了较大提高，具有吞咽困难或构音障碍延髓症状和眩晕、共济失调、Horner征、浅感觉障碍背外侧症状的疑似脑血管病病人，颅脑CT未发现病灶时，需进一步行颅脑MRI检查进一步明确  ［6］ 。

延髓背外侧综合征根据症状表现归属于中医学“眩晕”。《内经》强调眩晕与虚、肝风、任、督二脉、火等密切相关；汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，提到起则头眩、振振欲擗地、其人苦冒弦等描述与眩晕症状类似；宋代严用和强调“六淫、七情所伤致眩”的观点；金代医家刘完素强调“无火不作眩”；元代朱丹溪强调“无痰不作眩”之主张；明代虞搏提出“血瘀致眩”，对跌扑外伤所致眩晕有所认识；明代张景岳强调“无虚不作眩”之主张。诸医家从不同角度对眩晕病因 病机进行了概括，临证需观其脉证，知犯何逆，随证 治之。本例病人年近古稀，年老肝肾亏虚乃生理之常，素来性情急躁易怒，郁而化火，灼伤肾阴，遂成肝阳上亢之证。肝阳化风、肝风内动，上扰头目，则眩晕欲仆。阴亏不能制阳，虚火上炎，则口干、口苦、颧红、耳鸣如蝉等证。肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚、筋脉失养故见颈项不适等症。肝阳上亢，克伐脾土，脾胃升降失调，故见恶心、呕吐、左关弦、右关弱等症。病人舌淡暗，右面部及颞部麻木感、有瘀血阻滞之象，遂选择中脘、天枢、气海、右足三里、左阳陵泉培土载木，太冲、太溪滋水涵木，同时采用颈椎推拿疏肝理气通督。其中，百会为诸阳之会，可通天气，逆经而刺，开上窍，散脑中之邪气；中脘为胃之募穴，天枢为气机的升降枢纽，气海调补全身气机，右足三里主升，左阳陵泉主降，五穴共凑调理脾胃，斡旋中焦之功；太溪肾经原穴，滋阴润燥，补肾固元，太冲，肝经原穴，可平肝息风、活血通络，两穴相配，以达滋水涵木之效。前期治疗后，病人症状好转，两脉平和有力，无口苦，提示阴阳既平，之后以活血通络醒神为治疗法则，头针运动针法为首选。有研究表明，针刺双侧风池、完骨、天柱穴位，可恢复皮质脑干束的调节作用，改善椎.基底动脉供血，对脑梗死后侧支循环的建立有效  ［9］ 。小脑区八卦头针灵感来源于刘炳权老师的八卦头针  ［10］ ，焦氏晕听区  ［11］ 位于大脑皮层颞上回中部，为皮质听觉分析器，针刺该部位并施以手法可刺激反应区下大脑皮层皮质和晕听区相应的颞上回听觉中枢和前庭皮质中枢，改善内听动脉血运循环，从而缓解眩晕、不稳症状，提高平衡能力  ［12.13］ 。王雯等  ［14］ 研究表明，头针结合主动运动可进一步提高病人对躯干的控制能力，恢复平衡功能。

《黄帝内经生气通天论篇》记载：“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命”。《内经》记载：“督脉者……上额交巅上，入络脑。任脉者……上咽，循承浆与手足阳明、督脉会。”《灵枢》记载：“冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉；膻中者，为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎，脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”。颈椎的错位必然引起经穴失常、脉络不畅、清阳不得上达、诸邪不得四散，以致风火痰虚互结，长久必致眩晕等症，通过颈椎推拿正骨术，调整颈椎内外平衡，发挥理气疏肝、散邪、通督调冲、升清降浊等作用，从而达到改善大脑供血的目的。丁建伟等  ［15］ 动物实验表明，脊柱推拿可改善脑部供血。本例病人既往有多年颈椎病，采用颈椎推拿正骨术，一定程度发挥了改善后循环的作用。

国内有以龙氏、韦氏为代表强调调脊通督治疗脊柱源性相关疾病理论的手法流派，并有颈椎手法治疗后循环缺血的临床研究及报道，临床疗效较好  ［16］ 。2002年世界卫生组织建议将针灸用于脑卒中后运动、感觉、语言等多种功能性障碍的治疗  ［17］ 。国内运用针灸治疗中风相关疾病的临床医家较多，如石学敏、王乐亭、刘炳权、郑魁山等，今后中医可使更多的病人临床获益。

参考文献：

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（收稿日期：2023.01.10）

（本文编辑 薛妮）