八段锦对经皮冠状动脉介入术后心脏康复影响的Meta分析

孙垚 任庆华 金娜英 班宜奎 张勇

摘要 目的： 系统评价八段锦对经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后心脏康复的疗效。 方法： 计算机检索自建库至2023年2月28日中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Database）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library中有关八段锦干预急性心肌梗死或冠心病PCI术后心脏康复的随机对照试验，对符合纳入标准的文献进行数据提取，使用Cochrane风险偏倚评价工具对纳入文献进行方法学质量评价，采用RevMan 5.3 软件进行统计分析。  结果： 共纳入11项随机对照试验， 涉及994例PCI术后病人。Meta分析结果显示，试验组急性心肌梗死PCI术后［MD＝3.32，95%CI（1.60，5.04）， P ＝0.000 2］、冠心病PCI术后［MD＝7.48，95%CI（6.30，8.67）， P ＜0.000 01］左室射血分数（LVEF）改善优于对照组；试验组降低N末端脑钠肽前体（NT.proBNP）［MD＝－67.11，95%CI（－90.51，－43.71）， P ＜0.000 01］、心血管不良事件（MACE）发生率［OR＝0.17，95%CI（0.08，0.37）， P ＜0.000 01］低于对照组。 结论： 现有证据表明，八段锦结合常规治疗对急性心肌梗死或冠心病（PCI）术后病人进行干预，在改善心脏功能和预后方面优于单纯常规治疗，但因纳入的文献数量有限且缺乏较高级别证据，未来仍需开展多中心、大样本、高质量的随机对照试验进行验证。

关键词  经皮冠状动脉介入术；八段锦；心脏康复；Meta分析

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.003

Effect of Baduanjin on Cardiac Rehabilitation after Percutaneous Coronary Intervention： a Meta.analysis

SUN Yao， REN Qinghua， JIN Naying， BAN Yikui， ZHANG Yong

Dongzhimen Hospital， Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author  ZHANG Yong， E.mail： zhangyong_tcm@163.com

Abstract Objective： To evaluate the effect of Baduanjin on cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention（PCI）.  Methods： Randomized controlled trials of Baduanjin intervention for cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction or coronary heart disease PCI were searched by computer from China National Knowledge Network（CNKI），WanFang Database，Chinese Science and Technology Journal Database（VIP），China Biomedical Literature Service System（SinoMed），PubMed，Web of Science，and the Cochrane Library.The search period was from self.built database to February 28，2023.The Cochrane risk bias evaluation tool was used to evaluate the methodological quality of the selected literatures，and RevMan 5.3 software was used for statistical analysis.  Results： A total of 11 randomized controlled trials were included，involving 994 patients after PCI.The results of meta.analysis showed that in the experimental group，PCI after acute myocardial infarction（MD＝3.32，95%CI 1.60.5.04， P ＝0.000 2），PCI after coronary heart disease（MD＝7.48，95%CI 6.30.8.67， P ＜0.000 01） left ventricular ejection fraction（LVEF） improved better than control group.In experimental group， the incidence of N.terminal brain natriuretic peptide precursor（NT.proBNP）（MD＝－67.11， 95%CI －90.51.－43.71，  P ＜0.000 01） and cardiovascular adverse events（MACE）（OR＝0.17，95%CI 0.08.0.37， P ＜0.000 01） were lower than that of the control group.  Conclusion： Existing evidence shows that the intervention of Baduanjin combined with conventional treatment in patients with acute myocardial infarction or coronary heart disease after PCI are superior to conventional treatment alone in improving cardiac function and prognosis.However，due to the limited number of included literatures and the lack of high.level evidence，it is still necessary to conduct multi.center，large sample and high.quality randomized controlled trials for verification in the future.

Keywords  percutaneous coronary intervention; Baduanjin; cardiac rehabilitation; Meta.analysis

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是由于冠状动脉狭窄或闭塞而导致心肌缺血缺氧甚至坏死的疾病，在全球具有较高的发病率和死亡率  ［1］ 。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）通过使用球囊或支架扩张狭窄或闭塞的冠状动脉以快速实现心肌血流再灌注，改善心肌缺血缺氧症状  ［2］ 。既往 研究表明，介入治疗并未降低心肌梗死或死亡等重大 心血管不良事件的发生风险  ［3］ 。PCI治疗无法延缓冠 状动脉粥样硬化的生物学进程，亦无法消除冠心病的高危因素  ［4］ 。

心脏康复作为一种综合的二级预防模式，由营养咨询、风险因素调整、社会心理管理、病人教育和运动训练5个核心部分组成  ［5］ 。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）将心脏康复作为PCI术后病人的1A级推荐  ［6］ 。亦有大量循证医学证据支持基于运动的心脏康复能够改善心脏功能，降低心血管再住院率和死亡率，并提高生活质量  ［7.8］ 。八段锦运动强调“调心、调息、调形”，将形体活动、呼吸吐纳与心理调节相结合以对机体内外进行整体调节，符合PCI术后病人运动耐力差的身体状态  ［9］ 。本研究通过Meta分析探讨八段锦对PCI术后心脏康复的有效性，以期为八段锦应用于PCI术后心脏康复提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

文献类型：随机对照试验（RCT）。研究对象：符合冠心病/心肌梗死相关诊断标准，符合PCI手术指征，已进行PCI治疗的术后康复病人。干预措施：试验组的干预措施为八段锦或八段锦联合常规治疗（常规药物治疗/心脏康复/护理等）；对照组为维持日常活动或常规治疗。结局指标：左室射血分数（LVEF）、N末端脑钠肽前体（NT.proBNP）和主要心血管不良事件（MACE）发生率。

1.2 排除标准

试验组除八段锦和常规治疗外联合其他干预措施；研究数据有误或不全；重复发表及无法获取全文的文献。

1.3 文献检索

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据（WanFang Database）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library中有关八段锦干预急性心肌梗死或冠心病PCI术后心功能康复的RCT，检索时限为自建库至2023年2月28日。中文检索词包括：“八段锦”“健身气功”“经皮冠状动脉介入术”“PCI术后”，英文检索词包括：“Baduanjin”“Qigong”“Eight section brocades”“percutaneous coronary intervention”“PCI”“cardiac rehabilitation”。

1.4 文献筛选与数据提取

由2名研究者独立完成文献的筛选及数据提取，交叉核对数据的正确性和完整性，有分歧时由第3方裁决是否纳入。建立Excel表，提取信息包括第一作者及发表年份、样本量、年龄区间、性别、研究人群、干预措施（试验组/对照组）、结局指标。规定对于有一个以上时间点进行观察和评估的研究，选择使用八段锦干预治疗结束时评估的数据。

1.5 质量评价

采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行方法学质量评估。评价内容包括随机序列产生偏倚、分配隐藏偏倚、盲法实施偏倚（包括对受试者和试验人员施盲及对结局评估者施盲）、失访偏倚、选择性报告偏倚及其他偏倚。对每个条目进行评估，“low risk”表示“低风险”，“high risk”表示“高风险”，“unclear risk”表示“文献未能提供足够或不确定的信息进行偏倚评估”。

1.6 证据分级

采用推荐分级、评估、制订和评价（GRADE）标准方法，从偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚5个方面对LVEF、NT.proBNP和MACE的证据质量进行等级评价。

1.7 统计学处理

采用RevMan 5.3软件进行统计学分析。二分类变量采用比值比（OR）作为效应指标，连续型变量选用均方差（MD）作为效应指标，各效应量均以95%置信区间（CI）表示。通过 χ  2检验同时结合 I  2定量对各研究结果的异质性进行分析，若 P ≥0.1、 I  2≤50%，提示各研究间没有异质性或异质性较小，则选用固定效应模型（FEM）进行分析；若 P ≤0.1、 I  2≥50%，提示各研究间具有明显的异质性，则选用随机效应模型（REM）进行分析，并通过亚组分析或敏感性分析对异质性来源做进一步分析。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果

检索3个英文和4个中文数据库共获得216篇相关文献，使用EndNote剔重后获得文献89篇，严格按照纳入与排除标准进行初筛与复筛，最终共纳入11篇RCT。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的11项  ［10.20］ 研究涉及病人994例，41例参与者脱落或退出，其中试验组19例，对照组22例。4项  ［12，14，16，20］ 研究招募了急性心肌梗死PCI术后病人共362例，7项  ［10.11，13，15，17.19］ 研究招募了冠心病PCI术后病人共632例。八段锦干预的持续时间从2周至6个月不等，干预频次为每周3～14次，每次持续20～40 min。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究方法学质量评价

纳入的11项研究中，10项  ［10.17，19.20］ 研究使用随机数字表法，1项  ［18］ 研究未明确使用随机方法；1项  ［20］ 研究描述了分配隐藏方案，通过不透明密封信封隐藏；1项  ［18］ 研究提到“交叉双盲法”字样，但未明确描述对受试者及研究对象施盲；1项  ［20］ 研究强调对结局评估者实施盲法；3项  ［15，19.20］ 研究明确报告了剔除/脱落病例；11项  ［10.20］ 研究对结果的报告均与试验设计一致；11项  ［10.20］ 研究均无法确定是否存在潜在的其他偏倚。纳入研究的风险偏倚评价结果见图2。

2.4 Meta分析

2.4.1 LVEF

11项  ［10.20］ 研究均报道了LVEF，试验组与对照组相比具有显著改善效果，但各研究间异质性较大（ P ＜0.000 01， I  2＝95%）。进一步分析异质性来源，根据研 究人群不同进行亚组分析，急性心肌梗死PCI术后研究4项  ［12，14，16，20］ ，冠心病PCI术后研究7项  ［10.11，13，15，17.19］ ， 分别使用随机效应模型进行分析，异质性仍较大，通过敏感性分析逐个剔除文献后重新合并分析，急性心肌梗死PCI术后组剔除1项  ［16］ 研究后异质性较小，冠心病PCI术后组剔除1项  ［19］ 研究后异质性较小，采用随机效应模型进行分析，结果显示，试验组急性心肌梗死 PCI术后［MD＝3.32，95%CI（1.60，5.04）， P ＝0.000 2］、冠 心病PCI术后［MD＝7.48，95%CI（6.30，8.67）， P ＜0.000 01］LVEF改善均优于对照组，差异有统计学意义。详见图3。急性心肌梗死PCI术后亚组剔除的研究样本量为60例，其余3项研究样本量均＞80，推测样本量差异是其异质性来源；冠心病PCI术后剔除的研究干预方式为坐式八段锦联合常规护理治疗，其余6项研究为八段锦联合药物/康复治疗，考虑干预方式为其异质性来源。

2.4.2 NT.proBNP

5项  ［10，14，16.17，20］ 研究报道了NT.proBNP，异质性检验显示各研究间异质性较大（ P ＜0.000 01， I  2＝86%），故采用随机效应模型进行分析，结果显示，试验组降低NT.proBNP水平优于对照组，差异有统计学 意义［MD＝－67.11，95%CI（－90.51，－43.71）， P ＜ 0.000 01］。详见图4。逐个剔除文献进行敏感性分析发现，异质性仍然较大，推测较小的样本量和干预方案的差异可能是其异质性的主要来源。

2.4.3 MACE发生率

6项  ［10.12，15.16，20］ 研究报告了MACE发生率，异质性检验显示各研究间异质性较小（ P ＝0.27， I  2＝24%），故采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义［OR＝0.17，95%CI（0.08，0.37）， P ＜ 0.000 01］。详见图5。

2.5 GRADE分级

应用GRADE进行证据质量分级，结果显示LVEF证据质量低，NT.proBNP证据质量极低，MACE证据质量低。详见表2。

3 讨 论

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，病位在心，基本病机为“阳微阴弦”，以心气、心阳亏虚为本，气滞、寒凝、痰浊、水饮、血瘀等阴邪为标，PCI治疗类似破血逐瘀，归属于“祛邪”法，故本虚标实的病机贯穿PCI治疗始终，治疗上应重视扶阳固本  ［21］ 。《格致余论》记载“动而生阳”，在血运重建术和药物治疗的基础上辅以适宜的运动可促进机体生发阳气，胸中阳气充足则气血运行通畅，心脉得以涵养  ［22］ 。八段锦作为一种具有中医特色的运动康复疗法，以动静结合、动而中节为特点，其动作柔和连贯、简单易学，通过肢体及躯干的伸屈俯仰，配合呼吸吐纳与心理调节使气机升降开合有序，气行则血行，血液运行得以畅通，心功能得以改善，是PCI术后因人制宜的首选中医运动康复疗法之一  ［23］ 。

LVEF与心肌的收缩能力呈正相关，是反映心室功能状态的主要指标；NT.proBNP是急性心肌梗死诊断、危险程度评估与预后判断的重要指标，二者与冠心病病人的远期预后密切相关  ［24］ 。经Meta分析结果显 示，八段锦联合常规治疗可显著提高LVEF，降低 NT.proBNP。既往多项研究结果提示，基于八段锦的心脏康复可以有效缓解病人的不良左室重塑，增强心肌收缩与舒张能力，改善心脏生理功能。研究发现，八段锦联合抗阻训练相较于单纯抗阻训练可显著降低外周血低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、三酰甘油水平，改善脂代谢异常，同时降低颈股脉搏波传导速度、臂踝脉搏波传导速度，增加踝肱指数，改善动脉僵硬度  ［25］ 。周菁等  ［26］ 通过试验发现八段锦联合血府逐瘀汤对急性心肌梗死PCI术后病人的LVEF与NT.proBNP有明显改善，认为八段锦练习可减少氧化应激反应，改善血管内皮功能，提高心肌血液灌注，进而改善心肌缺血缺氧状态。石娜等  ［22］ 将120例PCI术后心脏康复的病人随机分为常规运动康复组与八段锦联合常规运动康复组，发现后者的心率变异性（HRV）改善程度更好，提示八段锦练习能够调节自主神经功能，平衡交感神经和副交感神经的兴奋性，降低血液中儿茶酚胺浓度，进而缓解小动脉痉挛，改善微循环。

MACE是PCI术后较严重的并发症，常见有心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常、冠状动脉再狭窄、心源性猝死等  ［27］ 。PCI支架置入既可直接损伤病人血管内皮功能，又作为一种刺激诱发机体炎症进一步导致心肌损伤  ［28］ 。PCI术后病人支架置入的至少4年时间内发生冠状动脉支架区域和支架段外事件的额外风险为2%～3%  ［29］ 。一项Meta分析表明，基于运动的心脏康复有助于预防和延缓冠状动脉粥样硬化的进展，提高病人心肺功能，显著降低MACE发生率  ［30］ 。本研究纳入的11项研究中6项报告了MACE，试验组心绞痛9例，心肌梗死2例，血管迷走反射1例，靶血管血运重建1例，心力衰竭6例；对照组心绞痛19例，心肌梗死5例，恶性心律失常6例，血管迷走反射6例，心力衰竭14例，心源性死亡2例，八段锦联合常规治疗可降低MACE发生风险。

本研究尚存在一些不足：1）研究纳入的文献样本量较小且数据质量不高，缺乏代表性。2）纳入的研究存在不同程度的方法学问题，如所有研究均未报道随机方法的具体实施方案；由于八段锦干预的特殊性，难以对研究者及受试者施盲；仅1项研究明确提及对统计人员施盲等。3）在一些综合结果中观察到了显著的异质性，且敏感性分析和亚组分析并未消除，推测原始文献方法学上的缺陷以及八段锦干预起始时间和干预方案的不一致等导致较高的异质性。

4 小 结

本研究初步证实在PCI术后早期加入八段锦锻炼可显著促进病人的心脏康复，增强心脏功能，降低MACE发生率。受纳入文献数量及质量的限制，未来仍需开展多中心、大样本、高质量的RCT为其有效性提供有力的循证证据。

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（收稿日期：2023.05.07）

（本文编辑 邹丽）