自我节律性引导对脑卒中偏瘫患者步行功能的即刻影响

周苗苗 赵凯 徐梅 杨梅 王娟

【摘要】 目的：观察自我节律性引导对脑卒中偏瘫患者步行功能的即刻影响。方法：选取2023年2—8月就诊于安徽医科大学第一附属医院康复医学科，并符合本次研究入组标准的20例脑卒中肢体偏瘫患者，在节律引导前及自我节律性引导步行过程中，均使用意大利BTS公司的P-WALK平板压力测试系统进行数据采集。采集的参数指标包括：步速、步幅、步态周期、患侧预承重期、患侧单支撑期、患侧预摆动期、患侧摆动期。结果：与节律引导前步行比较，20例测试患者自我节律性引导步行患者步速、患侧步幅、健侧步幅均明显提高（P<0.05），患侧步态周期及健侧步态周期均明显缩短（P<0.05）。患侧预承重期和预摆动期占患侧步态周期比例均显著减小，患侧单支撑期和摆动期占患侧步态周期的比例均明显提高（P<0.05）。结论：脑卒中偏瘫患者行自我节律性引导步行时，可以一定程度提高步速和步幅，同时偏瘫肢体的预承重期、预摆动期、单支撑期和摆动期占患侧步态周期比例均不同程度趋于正常。因此，脑卒中偏瘫患者在下肢步行康复训练过程中行自我节律性引导，可以改善步行功能及纠正偏瘫患者异常步态。

【关键词】 脑卒中 偏瘫 自我节律性引导 步行功能

The Immediate Effect of Self Rhythmic Guidance on Walking Function in Stroke Patients with Hemiplegia/ZHOU Miaomiao， ZHAO Kai， XU Mei， YANG Mei， WANG Juan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 0-096

[Abstract] Objective： To observe the immediate effect of self rhythmic guidance on walking function in stroke hemiplegic patients. Method： A total of twenty stroke patients with hemiplegia who visited the Rehabilitation Medicine Department of the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from February to August 2023 and met the inclusion criteria for this study were selected， before rhythm guidance and during self rhythm guided walking， data was collected using the P-WALK tablet pressure testing system from BTS， Italy. The collected parameter indicators included gait speed， stride， gait cycle， pre load bearing period on the affected side， single support period on the affected side， pre swing period on the affected side， and swing period on the affected side. Result： Compared with pre rhythm guided walking， the pace， affected side stride and healthy side stride of 20 test patients were significantly improved （P<0.05）， and the gait cycle on the affected side and healthy side were significantly shortened （P<0.05）. The proportion of pre weight-bearing period and swing period to the affected side's gait cycle were significantly decreased， while the proportion of single support period and swing period to the affected side's gait cycle significantly increased （P<0.05）. Conclusion： When stroke patients with hemiplegia perform self rhythmic guided walking， they can improve their gait speed and stride to a certain extent. At the same time， the proportion of pre weight-bearing period and swing period， single support period， and swing period of the hemiplegic limb to the affected side's gait cycle tends to be normal to varying degrees. Therefore， self rhythmic guidance during lower limb walking rehabilitation training can improve walking function and correct abnormal gait in stroke patients with hemiplegia.

[Key words] Stroke Hemiplegia Self rhythmic guidance Walking function

First-author's address： Department of Rehabilitation， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.022

现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻脑卒中患者的残疾，提高下肢步行功能，但是脑卒中的恢复需要较长时间，专业机构康复治疗时间有限，以家庭为基础的干预措施显得尤为重要[1]。步行能力被认为是决定健康状况的重要标志和健康结果的预测指标[2]。近年来通过节律性视听觉刺激进行步态训练越来越多用于脑卒中步态康复领域[3-4]。本次研究利用平板压力测试系统检测患者步行的参数指标，比较节律引导前和自我节律性引导对偏瘫患者步行功能的影响，探讨自我节律性引导在偏瘫患者步行能力及异常步态中的作用，以期指导患者在家庭或社区进行持续步态训练。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年2—8月安徽医科大学第一附属医院康复医学科门诊及住院的20例脑卒中偏瘫患者。其中：男15例，女5例；病种：脑梗死12例，脑出血8例；平均年龄（51.24±7.61）岁；平均病程（47.72±8.26）d。纳入标准：（1）首次确诊为脑卒中，包括脑梗死[5]和脑出血[6]；（2）一侧肢体偏瘫；（3）年龄30～70岁；（4）病程<3个月；（5）可独立步行10 m以上距离；（6）能重复且有节律地数数“1、2、3、4”；（7）能有效沟通并完成本测试过程。排除标准：（1）严重的心肺功能障碍；（2）严重的视觉障碍、深感觉消失；（3）有明显的听理解及构音障碍；（4）骨关节系统或其他神经系统等疾病导致的下肢功能障碍。本次研究经安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，并与患者和/或家属签署知情同意书。

1.2 方法

采用意大利BTS公司的P-WALK平板压力测试系统对20例研究对象进行步态参数采集，该系统由4块垫状（50×50 cm2）压力传感器板、连接器、计算机等组成，选择Multiplat-Analysis模式。在压力传感器板前后两端分别铺上50 cm宽的地垫6 m和2 m，选择的地垫厚度和质地与压力传感器板相似，形成一个10 m长的走道。测试前让患者在走道上行走1、2次。节律引导前的数据采集：患者在压力传感器板前地垫端（6 m）开始自然步行并通过10 m的走道。每位患者测试两次，测试中间休息2～3 min，取两次测试参数的平均值进行计算及分析[7]。通过P-WALK设备采集患者以下参数指标：步速（m/s）、患侧步幅（cm）、健侧步幅（cm）、患侧步态周期（ms）、健侧步态周期（ms），以及患侧预承重期（ms）、患侧单支撑期（ms）、患侧预摆动期（ms）、患侧摆动期（ms）。

在上述两次测试过程中，记录患者的步行时间和步数，计算步频，根据该步频的110％设定电子节拍器的节奏频率[8]。待患者休息5 min后，指导患者自我节律性引导步行。嘱患者在预先设定好频率的电子节拍器引导下有节律地数数“1、2、3、4”，反复重复，引导患者利用手指敲击、手与脚的摆动等动作方式进行1 min的连续动作，以熟悉并适应该节奏；患者双足平行站立，健侧足先迈步，迈步同时开始“1、2、3、4”有节奏地数数，调整使健侧足着地与“1、3”合拍，患侧足着地与“2、4”合拍。根据患者接受程度，指导时间不等，20例患者平均接受时间约6 min。患者休息5 min后，使用P-WALK平板压力测试系统测试自我节律性引导步行两次：患者在压力传感器板前地垫端（6 m）双足平行站立，健侧足先迈步，迈步同时开始反复“1、2、3、4”有节律地引导，通过10 m的走道。同前，采集参数指标。

1.3 统计学处理

本研究采集的数据均使用SPSS 26.0统计学软件进行分析，定量资料以（x±s）表示，患者前后两组数据的比较使用配对样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

脑卒中偏瘫患者在自我节律性引导步行过程中，患者步速、患侧步幅、健侧步幅均明显提高（P<0.05）；患侧步态周期及健侧步态周期均明显缩短（P<0.05）。患侧预承重期和预摆动期占患侧步态周期比例均显著减小，患侧单支撑期和摆动期占患侧步态周期的比例均明显提高（P<0.05）。见表1。

3 讨论

介入有效的康复训练，脑卒中患者运动功能会有明显改善，大多数的脑卒中患者会在发病后11周内重获步行功能。由于患侧下肢承重能力下降、选择性运动控制差、平衡反应延迟及节律紊乱等原因，引起患者步行时双下肢时空参数及运动学参数明显的不对称，导致异常步行模式[9-10]。步行康复训练的最终目的是重新获得基本正常的步速和步态。

本研究中20例脑卒中偏瘫患者先学习某一频率的节律，然后在步态训练的过程中通过语言发出节律性信号，结果步速及双侧步幅均明显提高，健患两侧步态周期明显缩短，这些改善使人体能够对节律性刺激进行感知，进而使肢体运动同步到语言节律性刺激的频率，其本质是一种内在的运动学习方式[11]。脑卒中患者康复训练过程中使用自我节律性引导获得了更多的运动技巧，触发了听觉神经元放电频率夹带运动神经元的放电频率，促使整个运动系统进入新的频率[12]，刺激中枢神经产生了听觉-运动训练的“夹带效应”[13]。使步速和语言的频率同步，步速增加，步行动作的连续性得以改善，步行效率明显提高。

随着病程的演变，脑卒中患者的步速会有不同程度的改善[14]，但是步态的不对称性通常会被强化[15]。偏瘫患者步行时身体重心由健侧转向患侧的过程延长，导致患侧预承重期占步态周期>10％，患侧单支撑期占步态周期<40％，患侧摆动前期占步态周期>10％。本研究结果表明在自我节律性引导下步行时患侧预承重期和预摆动期占患侧步态周期比例均显著减小，患侧单支撑期和摆动期占患侧步态周期的比例均明显提高，四项参数指标均趋向于正常，说明自我节律性引导在一定程度上可以改善偏瘫患者患侧肢体迈步动作滞后，屈髋伸膝及足背屈动作不足，迈步动作完成不充分，达到调节步行节律的作用。自我节律性引导能使即时步态趋于正常可以肯定几个原因：首先，从解剖学的角度看，在节律处理过程中听觉信息处理及听觉-运动系统的相互作用发生于大脑神经网络中，开始于脊髓和脑干，延伸至小脑、基底节和大脑皮质[16-17]。其次，从神经生理学角度来看，节律性引导这种听觉-步态同步化是通过特有的神经生理机制实现的，节律性听觉信号谐振了下传运动指令，提高神经肌肉反应时间及阈值，增强运动神经元兴奋性和肌肉募集[18-19]，在脊髓水平对步态进行调控[20]。最后，从神经心理学上看，节律性引导可促进某些神经递质释放，激活内源性“节律相关的奖赏和情绪（rhythm-related reward and emotion，RRRE）”系统[21]，患者能增加步行训练时的注意力，产生较强学习动机，获得较好的步行训练效果。

脑卒中偏瘫患者在步行训练过程中应用自我节律性引导进行干预，可以在一定程度上矫正异常步态及异常步行模式，并在步行训练过程中不断地纠正异常步行节律及异常步行模式，实现再学习的目的，为卒中患者临床康复治疗提供更高效、更精确的康复方法。因此，患者可以根据家庭、社区等不同环境，自我不同节律频率提示，在现实生活环境里随时进行步态训练，到达更好的康复疗效。

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（收稿日期：2023-11-24） （本文编辑：白雅茹）