经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫壁修补术治疗剖宫产术后瘢痕子宫妊娠的临床效果

童小倩 刘仙

*基金项目：鹰潭市科技计划项目（Ykz2022080）

【摘要】 目的：分析经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫壁修补术在剖宫产术后瘢痕子宫妊娠患者中的效果。方法：选取2021年11月—2022年12月鹰潭一八四医院收治的50例剖宫产术后瘢痕子宫妊娠患者，按照随机数字表法将其分成对照组（n=25）、观察组（n=25）。对照组给予子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤+清宫术治疗，观察组行经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫壁修补术，术后随访3个月。对比两组围手术期指标、术后恢复情况、生活质量、并发症。结果：观察组术中出血量为（65.21±4.48）mL，少于对照组的（87.49±6.37）mL（P<0.05）；观察组住院时间为（6.96±1.54）d、月经复潮时间为（31.35±2.56）d、血β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）恢复正常时间为（18.36±1.59）d，

均短于对照组的（8.37±1.89）、（42.58±4.39）、（25.44±2.57）d（P<0.05）；观察组并发症发生率为8.00%（2/25），低于对照组的32.00%（8/25），差异有统计学意义（P<0.05）。术前，两组世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组WHOQOL-BREF各维度评分分别为（75.96±3.42）、（74.39±4.08）、（76.84±3.44）、（72.49±3.49）分，高于对照组的（69.84±2.98）、（68.44±3.57）、（70.38±2.96）、（66.84±2.96）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫壁修补术具有创伤小、手术时间短等优势，有助于剖宫产术后瘢痕子宫妊娠患者术后恢复，提升生活质量，且并发症较少。

【关键词】 剖宫产术后瘢痕子宫妊娠 经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术 子宫壁修补术 生活质量 并发症

Clinical Effect of Transvaginal Eradication of Low-segment Uterine Scar Pregnancy Focus Combined with Repair of Uterine Wall in the Treatment of Cicatricial Uterine Pregnancy after Cesarean Section/TONG Xiaoqian， LIU Xian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-036

[Abstract] Objective： To analyze the effect of transvaginal eradication of low-segment uterine scar pregnancy focus combined with repair of uterine wall in patients with cicatricial uterine pregnancy after cesarean section. Method： A total of 50 patients with cicatricial uterine pregnancy after cesarean section treated in Yingtan 184th Hospital from November 2021 to December 2022 were selected and divided into control group （n=25） and observation group （n=25） according to random number table method. The control group was treated with uterine artery embolization + Methotrexate + evacuation of uterus， and the observation group was treated with transvaginal eradication of low-segment uterine scar pregnancy focus + repair of uterine wall， and followed up for 3 months. Perioperative indexes， postoperative recovery， quality of life and complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative bleeding volume in the observation group was （65.21±4.48） mL，

less than （87.49±6.37） mL in the control group （P<0.05）. In the observation group， the hospitalization time was （6.96±1.54） d， the menstruation resurgence time was （31.35±2.56） d， the blood β-human chorionic gonadotropin

（β-hCG） return to normal time was （18.36±1.59） d， were shorter than （8.37±1.89）， （42.58±4.39）， （25.44±2.57） d

of control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 8.00% （2/25）， lower than 32.00% （8/25） in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistical significance in the scores of each dimension of world health organization quality of life scale （WHOQOL-BREF） between the two groups （P>0.05）. After surgery， the scores of each dimension of WHOQOL-BREF in the observation group were （75.96±3.42）， （74.39±4.08）， （76.84±3.44）， （72.49±3.49） scores， were higher than （69.84±2.98）， （68.44±3.57）， （70.38±2.96）， （66.84±2.96） scores in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Transvaginal eradication of low-segment uterine scar pregnancy focus + repair of uterine wall has the advantages of less trauma and short operation time， which is conducive to postoperative recovery of patients with cicatricial uterine pregnancy after cesarean section， improve the quality of life， and have fewer complications.

[Key words] Cicatricial uterine pregnancy after cesarean section Transvaginal eradication of low-segment uterine scar pregnancy focus Repair of uterine wall Quality of life Complications

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Yingtan 184th Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.008

剖宫产术后瘢痕子宫妊娠属于异位妊娠的一种，在临床具有较高的发生率[1-2]。由于受精卵于剖宫产瘢痕处着床，容易诱发阴道流血等症状，且伴随胚胎的持续生长与孕囊的不断深入，将会导致疾病的危险程度加剧[3-4]。另外，随着孕囊的生长，极易导致子宫瘢痕部位发生破裂，最终引起大出血等严重后果，对患者生命安全造成威胁，故需施以及时有效的治疗[5]。子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤+清宫术为既往临床治疗剖宫产术后瘢痕子宫妊娠患者的重要手段，但对于年轻、有生育要求的患者而言，较难接受。近年，随着医学手段不断进步，阴式手术逐渐运用在临床。经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫壁修补术属于微创术式，通过阴道这一人体自然腔道实施手术，具有创伤小、术后恢复快等优势。基于此，本研究以2021年11月—2022年12月鹰潭一八四医院收治的50例剖宫产术后瘢痕子宫妊娠患者为研究对象，分析两种术式联合对此类患者的具体作用，报道示下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年11月—2022年12月本院收治的50例剖宫产术后瘢痕子宫妊娠患者。纳入标准：（1）有剖宫产史；（2）经彩超检查明确病情；（3）双侧附件无明显包块；（4）有较高的依从性。排除标准：（1）存在传染性疾病；（2）存在严重的精神障碍；（3）伴有其他生殖系统疾病；（4）合并血液系统疾病；（5）合并恶性肿瘤。按随机数字表法将患者分为两组，各25例。研究经鹰潭一八四医院医学伦理委员会批准。患者对本试验知晓，自愿签订知情同意书。

1.2 方法

对照组行子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤+清宫术治疗：仰卧位，全麻，穿刺右侧股动脉，将5F引导管置入子宫动脉，将50 mg甲氨蝶呤（生产厂家：山西普德药业有限公司，批准文号：国药准字H20066518，规格：50 mg）与40 mL生理盐水溶解液输注到两侧子宫动脉，于数字减影血管造影指引之下用300～700 μm明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉；于24 h后开展清宫术，以刮匙对子宫蜕膜进行刮取并将孕囊带出，术毕。

观察组行经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫壁修补术：手术体位与麻醉方案同对照组，以阴道拉钩彻底显露患者子宫颈、阴道，并用宫颈钳彻底显露阴道前穹隆；在子宫颈附着处下方注入6单位垂体后叶注射液（生产厂家：南京新百药业有限公司，批准文号：国药准字H32026638，规格：1 mL︰6单位）+10 mL生理盐水，对膀胱、子宫颈行分离处理；然后于子宫颈口上方行一横向切口，行膀胱钝性分离，一直到膀胱腹膜反折区域；等到剪开腹膜后进到腹腔，去除子宫浆膜层表面少量瘢痕组织与子宫峡部妊娠包块，对子宫腔行负压吸引，完全去除子宫蜕膜，对切口四周的瘢痕组织行修剪，确保没有明显的组织残留；以电刀修剪切缘到质地柔软的肌层组织，彻底止血之后用可吸收线持续缝合切口，置管引流，术毕。两组术后均行抗感染处理，并随访至术后3个月。

1.3 观察指标及判定标准

（1）围手术期指标：包括术中出血量（对照组记录子宫动脉栓塞术+清宫术的术中出血量），住院时间。（2）术后恢复情况：月经复潮时间、血β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）恢复正常时间。（3）生活质量：以世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）判定，总计4个维度，满分全部为100分，分数越高越好[6]，评估时间为术前、术后1个月。（4）并发症：主要为感染、子宫腔粘连、发热。

1.4 统计学处理

选用SPSS 20.0分析数据。计数资料用率（%）表达，以字2检验；计量资料用（x±s）表达，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

对照组年龄24～39岁，平均（31.26±1.49）岁；瘢痕子宫妊娠分型：13例Ⅱ型，12例Ⅲ型；体重指数（BMI）18.5～26.7 kg/m2，平均（24.63±0.52）kg/m2；

平均孕次（2.45±0.19）次；文化程度：8例小学，10例初高中，7例高中以上；停经时间4～11周，平均（8.26±1.05）周。观察组年龄22～40岁，

平均（31.38±1.30）岁；瘢痕子宫妊娠分型：15例Ⅱ型，10例Ⅲ型；BMI 18.6～27.1 kg/m2，平

均（24.70±0.46）kg/m2；平均孕次（2.49±0.16）次；文化程度：7例小学，12例初高中，6例高中以上；停经时间4～13周，平均（8.39±0.96）周。两组各项基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标对比

观察组术中出血量少于对照组，住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后恢复情况对比

观察组术后恢复优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组生活质量对比

术前，两组WHOQOL-BREF各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组WHOQOL-BREF各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症对比

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.500，P=0.034），见表4。

3 讨论

近年，因剖宫产在临床的广泛使用，导致剖宫产术后瘢痕子宫妊娠人数不断增长。该病发生的原理比较繁杂，目前临床并未彻底了解，往往认为此病的形成同剖宫产术之后的子宫切口愈合差、短时间内再一次的妊娠等因素联系紧密[7-9]。如若患者未得到及时的治疗，孕囊经由瘢痕侵入至子宫肌层，将会诱发妊娠早期大出血等后果，对于病情更甚者还将导致子宫破裂而死亡[10-11]。因此，选择一安全有效的措施对此类患者行积极的治疗，对于改善其预后意义重大。

子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤+清宫术为以往临床治疗剖宫产术后瘢痕子宫妊娠的重要手段，通过栓塞动脉血管，减少孕囊四周的血供，待孕囊活性下降后给予清除，最终达到治疗效果[12-14]。然而，与子宫体相比，子宫峡部肌层比较薄弱，切口瘢痕的收缩功能处于较低水平，在行清宫术时容易诱发大出血、膀胱受损等情况[15]。同时，该手术仅去除子宫中的孕囊，对子宫瘢痕损伤处未行修复，故再次妊娠时仍然存有瘢痕妊娠概率[16]。因此，更为安全有效的治疗方案成为临床的关注重点。

本研究结果显示，观察组各项围手术期指标均优于对照组，血β-hCG恢复正常时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，且术后WHOQOL-BREF各维度评分均高于对照组，由此提示经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫壁修补术治疗剖宫产术后瘢痕子宫妊娠效果显著，具有更少的出血量，更短的住院时间，可促进患者术后恢复，提高生活质量，且并发症较少。分析原因认为，该手术方案从阴道进到子宫腔内，可有效减少手术带来的损伤，减少出血量，且医师能够直视瘢痕、妊娠组织，以此完全去除病灶，还能够去除子宫肌层内微小窦道，对其生育功能行保存，继而改善患者生活质量[17-18]。两种手术措施的联合在清理局部病变组织的同时对子宫壁进行修补，以防止组织残留，还能够修复子宫瘢痕缺损部位，有利于子宫腔内部恢复正常生理构造，并改善局部血液循环，加速血β-hCG恢复正常。另外，手术期间于直视下去除病变组织，无需行开腹处理，能够较为快速的止血，且经自然腔道进行手术操作可显著减轻对患者盆腔、腹腔的损害，由此降低术后并发症发生率。经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫壁修补术运用女性自然生殖腔隙自然形态对瘢痕行掩盖，患者更易接受[19-20]。需注意的是，经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫壁修补术与输尿管、膀胱等相邻，故其存有相邻组织器官受损的风险。此种情况则要求手术医师熟悉盆底解剖构造，精准的把控经阴道手术的操作。同时，本试验尚存有纳入样本量较少等不足，可能会对本研究结果的可靠性造成一定干扰。因此，临床还需完备试验设计，增加样本量，以此进行更进一步的分析。

综上所述，经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫壁修补术具备创伤小、恢复快等优势，有助于提升剖宫产术后瘢痕子宫妊娠患者生活质量，且并发症较少。

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（收稿日期：2023-11-15） （本文编辑：陈韵）