手术导航定位系统在高血压脑出血穿刺引流中的应用

魏守元 耿涛 刘龙生

【摘要】 目的：探讨老年高血压脑出血（HICH）患者应用神经外科手术导航定位系统辅助定位微创软通道血肿穿刺引流术治疗的临床价值，分析其安全性。方法：回顾性分析2023年1—10月黔西南州人民医院收治的86例老年（年龄≥60岁）HICH患者的临床资料，所有病例均有明确手术指征，且采用微创软通道血肿穿刺引流术。根据辅助定位方式进行分组，采用常规CT检查定位法的43例患者为对照组，采用RM-200型神经外科手术导航定位系统辅助定位的43例患者为观察组。比较两组手术时间、术中失血量、引流管拔除时间、血肿清除情况、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、并发症发生情况。结果：观察组手术时间短于对照组，引流管拔除时间早于对照组，术中失血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组NIHSS评分低于对照组，GCS评分高于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1、3 d，观察组血肿清除率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后5 d，两组血肿清除率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在老年HICH患者行微创软通道血肿穿刺引流术治疗中，采用手术导航定位系统辅助定位能够提高手术效率，改善短期内血肿清除情况，降低术中失血量与术后并发症发生风险，且对患者昏迷症状、神经功能损伤的早期改善也有积极影响。

【关键词】 高血压脑出血 神经外科手术导航定位系统 微创软通道血肿穿刺引流术 血肿清除率

Application of Surgical Navigation and Positioning System in Puncture and Drainage of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage/WEI Shouyuan， GENG Tao， LIU Longsheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-031

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of applying minimally invasive soft-channel haematoma puncture and drainage with neurosurgical navigation and positioning system-assisted positioning in elderly hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH） patients， and to analyse its safety. Method： The clinical data of 86 elderly patients （aged ≥60 years） with HICH admitted to Qianxinan People's Hospital from January to October 2023 were retrospectively analyzed， all patients had clear surgical indications and underwent minimally invasive soft-channel hematoma puncture and drainage. According to the auxiliary positioning methods， 43 patients with conventional CT examination and positioning method were selected as the control group， and 43 patients with RM-200 neurosurgery navigation and positioning system assisted positioning were selected as the observation group. Operation time， intraoperative blood loss， drainage tube removal time， hematoma clearance， national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， Glasgow coma scale （GCS） score， and complications were compared between the two groups. Result： The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， the drainage tube removal time was earlier than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The NIHSS score and GCS score of the observation group were lower than those of the control group， and the total incidence of complications was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 and 3 d after operation， the hematoma clearance rates in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; 5 d after operation， there was no significant difference in the clearance rate of hematoma between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the treatment of minimally invasive soft-channel hematoma puncture and drainage in elderly patients with HICH， assisted positioning by surgical navigation and positioning system can improve the efficiency of surgery， improve the clearance of hematoma in the short term， reduce the intraoperative blood loss and the risk of postoperative complications， and also have a positive impact on the early improvement of coma symptoms and neurological function injury.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage Neurosurgical navigation and positioning system Minimally invasive soft-channel hematoma puncture and drainage Hematoma clearance rate

First-author's address： Neurosurgery Department， Qianxinan People's Hospital， Xingyi 562400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.007

高血压脑出血（HICH）是高血压患者较严重的并发症之一，主要指非外伤性脑实质内出血，具有起病急骤、致死风险高等特点[1]。受血压水平过高的长期影响，患者的血管壁脆性可显著增加，出现张力丧失、痉挛等问题，在体力劳动、情绪激动等刺激因素的作用下，可能发生血管破裂。HICH患者治疗方法的决策依据主要包括出血部位、出血严重程度等，对明确手术指征的病例，目前可供选择的方式主要有血肿切除、抽取血肿等[2-3]。微创软通道血肿穿刺引流术是生化酶技术、“一次性颅脑外引流器”相结合的重要产物，借助CT等影像学检查结果，准确定位目标，并通过细针软管穿刺、血肿液化剂的应用，能够达到显著降低患者颅内压、有效清除血肿等目的[4]。但对老年患者，如何准确定位及降低手术过程的风险，是微创治疗HICH的重点、难点[5]。本研究以回顾性研究方式，对HICH患者采用RM-200型神经外科手术导航定位系统（以下简称RM-200系统）辅助定位的临床价值进行分析，并探讨其对微创软通道血肿穿刺引流术实际疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2023年1—10月黔西南州人民医院收治的86例老年（年龄≥60岁）HICH患者的临床资料，所有患者均采用同一手术方式，即微创软通道血肿穿刺引流术，根据手术使用的定位方式进行分组，各43例。纳入标准：（1）符合HICH的诊断标准[6]；（2）排除外伤因素，且经颅脑CT检查，明确出血部位；（3）发病与入院进行手术治疗的间隔时间<12 h；（4）首次发生HICH；（5）临床资料完整。排除标准：（1）入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分[7]<6分；（2）合并脑干出血；（3）存在动脉瘤、颅内血管畸形等问题；（4）伴其他严重内科疾病。本研究经黔西南州人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均采用微创血肿穿刺抽吸术治疗，具体操作为：（1）患者取仰卧位，根据术前检查结果，头部偏向健侧，常规消毒、铺巾，局部麻醉或全麻；（2）常规切开穿刺部位的头皮，借助CT检查定位法或RM-200系统辅助定位法，确定穿刺点并置入穿刺针，期间借助手动电钻钻入，操作时注意避开重要功能区与表面血管；（3）确认穿刺针位置，达到血肿的中心位置后，及时拔出针芯，联合侧孔与注射器，进行抽吸引流，期间注意观察抽出血液的颜色与量，避免过度抽吸；（4）完成血肿的抽吸后，常规灌洗血肿腔，根据置换出的灌洗液颜色，直至呈淡红色，则结束灌洗操作，灌洗液选择无菌生理盐水；（5）抽吸过程中密切关注患者血压水平的搏动情况，并及时连接、固定引流管，正确连接引流袋，妥善包扎穿刺点。手术结束后，均持续监测生命体征的变化，根据患者的临床情况，给予必要的支持性治疗。两组定位方法如下。

对照组（常规CT检查定位）：（1）根据术前CT检查结果，将血肿最大层面的中心作为靶点，根据血肿长轴、靶点之间的距离，合理预设穿刺点；（2）根据既往经验，在预设点位置粘贴一次性心电电极，经CT检查、电脑读片结果，确定最终的穿刺部位；（3）手术时，体表标记穿刺点，并根据CT检查结果，确定穿刺深度、穿刺路径，并合理选择穿刺针的型号。

观察组（RM-200系统辅助定位）：（1）术前行头颅CT薄层扫描，将所得的CT图像数据导入RM-200系统的手术导航软件（RemebotSGS v3.0），完成三维重建及血肿体积的测算；（2）根据重建的颅骨、血肿三维模型，对颅内血肿大小、边界及周围组织情况等进行分析；（3）综合考虑血肿模型、脑膜中动脉及外侧裂血管等具体情况，中心穿刺靶点的选择策略与对照组基本相同，在预设穿刺点位置后，借助软件完成引流管路径的模拟，测量靶点与头皮距离，并及时获取颞浅动脉图像，合理选择参照点（眼外眦处、颞浅动脉、耳屏中点）；（4）手术期间，颞部皮肤描绘颞浅动脉的走向，并将软件重建的头皮图像作为底片，要求各参考点位置与底片完全重合，借助RM-200系统辅助定位，准确标记体表穿刺点。本研究所用RM-200系统（北京柏惠维康科技有限公司，国械注准20203010244）由机械臂、手术导航软件、光学跟踪定位仪、专用仪器车、定位标志点、探针等组成。

1.3 观察指标与评价标准

（1）比较两组手术时间、术中失血量、引流管拔除时间。（2）比较两组术后1、3、5 d的血肿清除率。血肿清除率=（术前血肿量-即刻血肿量）/术前血肿量×100%。（3）比较两组术前、术后1周的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[8]及GCS评分。NIHSS共15个项目，总分42分，得分与损伤程度呈正相关。GCS主要评估语言能力、睁眼能力及运动能力等，总分3～15分，得分较治疗前提升，则提示昏迷症状减轻。（4）比较两组再出血、肺部感染、肾损害、应激性溃疡的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0进行数据处理。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、病史等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术时间、术中失血量、引流管拔除时间比较

观察组手术时间短于对照组，引流管拔管时间早于对照组，术中失血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组血肿清除情况比较

术后1、3 d，观察组血肿清除率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后5 d，两组血肿清除率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组NIHSS评分及GCS评分比较

术前，两组NIHSS评分及GCS评分差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周，两组NIHSS、GCS评分均优于术前，观察组NIHSS评分低于对照组，GCS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组并发症比较

观察组并发症总发生率低于对照组（P<0.05），见表5。

3 讨论

HICH发病与患者血管脆性增加有关。在老年患者中，传统开颅手术的损伤程度较重，术后恢复较慢，且其他并发症可对预后产生影响；小骨窗手术的出现，有效降低了HICH手术造成的损伤，但手术空间较有限，血肿清除效果存在多项干扰因素[9]。不仅如此，活动性出血问题将进一步增加手术难度。与上述常规术式比较，微创颅脑软通道技术具有创伤微小、简便快捷、治疗成本低、术后恢复快等特点，且支持多靶点、多轨道清除血肿，采用特质硅胶软管穿刺，能够进一步降低穿刺引流过程对患者脑部组织造成的损害[10-12]。但软通道技术应用实践中，穿刺点的定位及引流路径等可能对血肿清除效果、手术效率等产生重要影响，利用常规CT检查结果模拟路径及预设穿刺点的过程，可能由于人为因素出现偏差。RM-200系统的辅助应用是现阶段神经外科领域的研究特点，有证据表明，借助此类手术导航软件进行模型重建，作为手术治疗的辅助工具，能够减少术中损伤，有助于手术患者的早期康复[13-15]。本研究对RM-200系统辅助定位法在老年HICH患者中的应用价值进行分析，结果发现，该方法对微创软通道技术的应用效果有提升作用。

不同辅助定位方法下，手术效率及安全性的差异性，是评价辅助工具应用价值的重要参考依据。本研究中，观察组手术时间短于对照组，引流管拔除时间早于对照组，术中失血量少于对照组（P<0.05），表明RM-200系统辅助定位法有助于提高手术效率，减少术中出血，术后引流管拔除时间更早，这与张山等[16]所得结论具有相似性；两组并发症的统计结果显示，术后涉及的并发症类型主要包括再出血、肺部感染、肾损害、应激性溃疡等，且观察组并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。分析两组出现上述差异的原因可能为：（1）RM-200系统支持下，血肿定位及穿刺点定位的精确度更好，避免了人为因素的干扰；（2）借助重建图像，模拟手术过程，结合颞浅动脉走向与术前的CT检查结果等，能够更加精准地模拟手术路径[17-18]。不仅如此，相较于常规的CT辅助定位策略，手术导航软件为不同类型HICH患者穿刺路径的个性化设计提供了重要支持。张山等[16]在研究中还发现，采用辅助软件进行定位的患者拥有更高的引流管置管成功率，提示辅助工具能够有效解决某些特殊病例的置管难题。

尽早清除血肿是HICH患者治疗的关键。从本研究中两组不同时间点血肿清除率的测算结果看，手术治疗5 d后，两组患者血肿清除率水平均较高，提示软通道技术能够有效清除老年患者颅内血肿；但术后1、3 d，观察组血肿清除率均高于对照组（P<0.05），提示RM-200系统辅助定位法对老年患者短期内血肿清除效果有积极影响。此外，本研究还发现，观察组NIHSS评分低于对照组，GCS评分高于对照组（P<0.05），与既往文献[19-20]所得结论相似。该结果表明，微创软通道技术应用过程中，不同辅助定位方式的选择，可影响患者昏迷症状、神经功能损伤的早期改善效果，手术过程中两组患者出现的医源性损伤程度不同，可能与两组NIHSS评分、GCS评分差异显著有关，但具体机制仍需在后续研究中加以验证或分析。

综上所述，在老年HICH患者采用微创软通道技术进行穿刺引流时，RM-200系统辅助定位法能够对手术效果与患者的预后产生积极影响，可提高手术效率，改善短期内血肿清除情况，降低术中失血量与术后并发症发生风险，促进昏迷症状、神经功能损伤的早期改善。

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（收稿日期：2024-03-26） （本文编辑：张爽）