右美托咪定和咪达唑仑在腰麻-硬膜外联合阻滞下用于老年髋关节置换术患者镇静中的效果对比

缪倩 叶镇远 张平恒

【摘要】 目的：对比右美托咪定和咪达唑仑在腰麻-硬膜外联合阻滞下用于老年髋关节置换术患者中的镇静效果。方法：回顾性分析上饶市人民医院2022年7月—2023年9月收治的100例老年髋关节置换术患者的临床资料，根据麻醉方式的不同将其分为咪达唑仑组31例、小剂量右美托咪定组34例、中等剂量右美托咪定组35例，三组均采用腰麻-硬膜外联合阻滞。咪达唑仑组以2 mg/min的速度静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，小剂量右美托咪定组和中等剂量右美托咪定组于10 min内静脉泵注负荷剂量的右美托咪定0.6 μg/kg，然后分别以0.3 μg/（kg·h）和0.6 μg/（kg·h）右美托咪定术中持续泵注。比较三组麻醉前、切皮时、切皮后10 min、术毕前10 min时患者呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR），对比三组术后麻醉恢复效果（术后苏醒时间、术后是否谵妄），统计三组麻醉不良反应发生率。结果：麻醉前，三组间RR、SpO2、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。切皮时、切皮后10 min、术毕前10 min，三组RR、SpO2、HR与麻醉前比较均降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；切皮时、切皮后10 min、术毕前10 min三组SpO2、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。切皮时，咪达唑仑组、中等剂量右美托咪定组RR均低于小剂量右美托咪定组（P<0.05）；切皮后10 min、术毕前10 min，小剂量右美托咪定组RR均高于中等剂量右美托咪定组，差异均有统计学意义（P<0.05）。咪达唑仑组术后苏醒时间长于小剂量右美托咪定组、中等剂量右美托咪定组，术后7 d内谵妄发生率高于小剂量右美托咪定组、中等剂量右美托咪定组，差异均有统计学意义（P<0.05）。咪达唑仑组麻醉不良反应总发生率高于中等剂量右美托咪定组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在腰麻-硬膜外联合阻滞下老年髋关节置换术的镇静中，中等剂量右美托咪定与咪达唑仑均具有较好的镇静效果，其中0.6μg/（kg·h）右美托咪定术中镇静效果更好，患者术中躁动发生更低，术后谵妄发生率更低，麻醉不良反应更少。

【关键词】 右美托咪定 咪达唑仑 腰麻-硬膜外联合阻滞 老年髋关节置换术 镇静

Comparison of Sedation Effect of Dexmedetomidine and Midazolam under Combined Spinal-epidural Anesthesia on Elderly Patients Undergoing Hip Replacement/MIAO Qian， YE Zhenyuan， ZHANG Pingheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 0-028

[Abstract] Objective： To compare the sedation effect of Dexmedetomidine and Midazolam under combined spinal-epidural anesthesia on elderly patients undergoing hip replacement. Method： The clinical data of 100 elderly patients with hip replacement admitted to Shangrao People's Hospital were retrospectively analyzed from July 2022 to September 2023， they were classified into Midazolam group （31 cases）， low-dose Dexmedetomidine group （34 cases） and medium-dose Dexmedetomidine group （35 cases） by different anesthesia methods， the three groups were given combined spinal-epidural anesthesia. The Midazolam group was intravenously injected with 0.05 mg/kg

at a rate of 2 mg/min， and the low-dose Dexmedetomidine group and medium-dose Dexmedetomidine group were given intravenous pump loading dose of Dexmedetomidine 0.6 μg/kg within 10 min and was then continuous pump at 0.3 μg/（kg·h） and 0.6 μg/（kg·h）. The respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO2） and heart rate （HR） before anesthesia， at skin incision， at 10 min after skin incision and at 10 min before the end of surgery and postoperative anesthetic recovery effect （postoperative recovery time， presence or absence of postoperative delirium） were compared， and the incidence rates of adverse anesthesia reactions were statistically analyzed. Result： Before anesthesia， there were no significant differences in RR， SpO2 and HR among the three groups （P>0.05）. At skin incision， at 10 min after skin incision and at 10 min before the end of surgery， RR， SpO2 and HR in the three groups were reduced compared with those before anesthesia， the differences were statistically significant （P<0.05）; at skin incision， at 10 min after skin incision and at 10 min before the end， there were no statistical differences in SpO2 and HR among the three groups （P>0.05）. At skin incision， the RR in Midazolam group and medium-dose Dexmedetomidine group was lower than that in low-dose Dexmedetomidine group （P<0.05）; at 10 min after skin incision and at 10 min before the end of surgery， the RR in low-dose Dexmedetomidine group was higher than that in medium-dose Dexmedetomidine group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative recovery time in Midazolam group was longer than that of the low-dose Dexmedetomidine group and medium-dose Dexmedetomidine group， and incidence rate of postoperative delirium within 7 days after operation in Midazolam group was higher than that in low-dose dexmedetomidine group and medium-dose Dexmedetomidine group （P<0.05）. The total incidence rate of adverse anesthesia reactions in Midazolam group was higher than that in medium-dose Dexmedetomidine group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the sedation of elderly patients undergoing hip replacement under combined spinal-epidural anesthesia， both medium-dose Dexmedetomidine and Midazolam have good sedation effect， among which 0.6 μg/（kg·h） Dexmedetomidine has better intraoperative sedation effect， lower incidence rate of intraoperative agitation， lower incidence rate of postoperative delirium and fewer anesthesia adverse reactions.

[Key words] Dexmedetomidine Midazolam Combined spinal-epidural anesthesia Elderly hip replacement Sedation

First-author's address： Anesthesiology Department， Shangrao People's Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.006

腰麻-硬膜外联合阻滞作为临床麻醉科常用的区域阻滞麻醉，采用蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞麻醉方法，现已广泛应用于下肢部位骨折、骨盆部位骨折、剖宫产及腹部手术[1]。但由于老年髋关节置换术患者体质较弱，同时不少患者伴有不同程度的痴呆，手术配合度低，且手术时间较长，过多的局麻药物不利于患者预后[2-3]。因此，合理选择腰麻-硬膜外联合阻滞药物成为临床关注的重点。其中咪达唑仑药效温和，具有较好的镇静、催眠、麻醉效果，且该药对呼吸功能和心血管功能抑制性较小[4]。但有研究发现，右美托咪定镇静起效快，术后苏醒快，且对循环呼吸影响小，与咪达唑仑相比具有更佳的临床安全性[5-6]。然而以上两种药物在老年髋关节置换术腰麻-硬膜外联合阻滞中应用研究较少。对此，本研究为对比右美托咪定和咪达唑仑在腰麻-硬膜外联合阻滞下用于老年髋关节置换术患者中的镇静效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析上饶市人民医院2022年7月—2023年9月收治的100例老年髋关节置换术患者的临床资料，纳入标准：经髋关节置换术治疗患者[7]；年龄60岁及以上；临床资料完整。排除标准：腰麻-硬膜外联合阻滞禁忌证；药物过敏；肝肾器质性损伤；精神异常性疾病。根据麻醉方式的不同将其分为咪达唑仑组31例、小剂量右美托咪定组34例、中等剂量右美托咪定组35例。本研究经上饶市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

术前常规行麻醉前准备，禁水禁食6～8 h，开放静脉通路，行腰麻-硬膜外联合阻滞，取侧卧位，选用腰3～4或腰2～3棘突间隙穿刺，于棘突间隙中点向下旁开1～1.5 cm处作局部浸润，穿刺针与皮肤成75°～80°。蛛网膜下腔用药为0.5%布比卡因2～2.5 mL（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31022839，规格：5 mL∶37.5 mg），注液完毕后，拔出腰麻针，硬膜外置管约3 cm。控制腰麻阻滞平面在第10胸椎水平以下，腰麻平面或者腰麻时间不足时，硬膜外导管注入3～8 mL利多卡因（生产厂家：广州白云山明兴制药有限公司，批准文号：国药准字H44020243，规格：5 mL∶0.1 g）。

皮肤消毒时三组患者连接面罩吸氧3 L/min至术终，并连接靶控输注系统，以血浆药物浓度为靶控输注目标。小剂量右美托咪定（盐酸右美托咪定注射液，生产厂家：石家庄四药有限责任公司，批准文号：国药准字H20213699，规格：2 mL∶

0.2 mg）组采用0.6 μg/kg于10 min内泵注完毕，再以0.3 μg/（kg·h）术中持续泵注。中等剂量右美托咪定组采用0.6 μg/kg于10 min内泵注完毕，再以0.6 μg/（kg·h）术中持续泵注。咪达唑仑组使用0.05 mg/kg咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）术中以2 mg/min速度静注。

1.3 观察指标与评价标准

（1）比较三组麻醉前、切皮时、切皮后10 min、术毕前10 min时患者呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）。（2）对比三组术后麻醉恢复效果，包括术后苏醒时间、术后7 d内谵妄发生率。（3）统计三组麻醉不良反应发生率，包括术中低血压、术中高血压、术中心律失常、术中呼吸抑制情况。

1.4 统计学处理

采用软件SPSS 22.0行统计学分析，性别、不良反应等资料以率（%）表示，采用字2检验；年龄、呼吸频率、心率等资料以（x±s）表示，两两比较采用t检验，三组间比较采用单因素方差分析；多组间比较采用单因素方差分析。以P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较

咪达唑仑组：男20例，女11例；年龄63～79岁，平均（71.56±3.88）岁；体重指数19.1～22.9 kg/m2，平均（21.08±0.96）kg/m2；疾病类型：股骨头坏死9例，髋关节退行性病变8例，髋关节骨性关节炎6例，其他8例；病程1～7年，平均（3.65±1.43）年。小剂量右美托咪定组：男19例，女15例；年龄60～85岁，平均（73.72±4.65）岁；体重指数19.1～23.4 kg/m2，平均（21.59±1.33）kg/m2；疾病类型：股骨头坏死11例，髋关节退行性病变8例，髋关节骨性关节炎5例，其他10例；病程1～8年，平均（3.78±1.59）年。中等剂量右美托咪定组：男25例，女10例；年龄61～83岁，平均（72.29±4.16）岁；体重指数18.9～23.1 kg/m2，平均（21.25±1.04）kg/m2；疾病类型：股骨头坏死11例，髋关节退行性病变10例，髋关节骨性关节炎7例，其他7例；病程1～7年，平均（3.84±1.29）年。三组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组RR比较

麻醉前，三组RR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。切皮时、切皮后10 min、术毕前10 min，三组RR与麻醉前比较均降低（P<0.05）。切皮时，咪达唑仑组、中等剂量右美托咪定组RR均低于小剂量右美托咪定组（P<0.05）；切皮后10 min、术毕前10 min，小剂量右美托咪定组RR均高于中等剂量右美托咪定组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 三组SpO2比较

麻醉前，三组SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。切皮时、切皮后10 min、术毕前10 min，三组SpO2与麻醉前比较均降低（P<0.05）；切皮时、切皮后10 min、术毕前10 min，三组SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 三组HR比较

麻醉前，三组HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。切皮时、切皮后10 min、术毕前10 min，三组HR与麻醉前比较均降低（P<0.05）；切皮时、切皮后10 min、术毕前10 min，三组HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 三组术后恢复效果比较

三组术后苏醒时间、术后7 d内谵妄发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。咪达唑仑组术后苏醒时间长于小剂量右美托咪定组、中等剂量右美托咪定组；术后7 d内谵妄发生率均高于小剂量右美托咪定组、中等剂量右美托咪定组（P<0.05）。见表4。

2.6 三组麻醉不良反应比较

三组间麻醉不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（字2=7.433，P=0.024）；咪达唑仑组麻醉不良反应总发生率高于中等剂量右美托咪定组，差异有统计学意义（字2=4.866，P=0.027）。见表5。

3 讨论

腰麻-硬膜外联合阻滞因具有联合蛛网膜下隙麻醉和硬膜外麻醉的优势，药物用量更少，麻醉生效更快，其效果更为显著，且麻醉平面可控性佳，对呼吸、循环功能影响较小，安全性更高[8]。因此，该麻醉方法在老年患者下腹部及下肢等长时间手术中已被广泛应用[9]。

本研究所选的镇静麻醉药物中，咪达唑仑作为一种强效镇静药，具有良好的顺行性遗忘效果，其代谢方式不依赖肝功能，对患者呼吸、循环抑制作用较小[10]。而右美托咪定能作用于中枢蓝斑核的相应受体，起到镇静催眠的效果[11-12]。本研究将不同剂量右美托咪定与咪达唑仑分别应用于老年髋关节置换术患者腰麻-硬膜外联合阻滞镇静中，结果发现，切皮时、切皮后10 min、术毕前10 min，三组HR、SpO2均能稳定在一定范围，但小剂量右美托咪定组RR相对较高，这说明中等剂量右美托咪定与咪达唑仑均具有较好的麻醉镇静。分析其原因，咪达唑仑能通过与苯二氮?受体相结合诱导神经元，实现神经细胞膜超极化，抑制中枢神经兴奋，发挥有效的镇静、麻醉效果；而右美托咪定能激动脊髓背角的α2肾上腺素受体，抑制疼痛信号传导，从而产生相应镇痛作用，但小剂量右美托咪定组麻醉效果有限，使得呼吸频率相对较高[13-14]。

相关研究发现，右美托咪定因其具有水溶性，能发挥出较快的麻醉起效效果，并且右美托咪定的分布半衰期较短，能避免药物蓄积，术后麻醉恢复更快[15]。本次研究中，咪达唑仑组术后苏醒时间长于小剂量右美托咪定组、中等剂量右美托咪定组、术后7 d内谵妄发生率均高于小剂量右美托咪定组、中等剂量右美托咪定组，与以上研究结果一致。这可能是因为咪达唑仑主要作用于中枢神经系统，能选择性与苯二氮?类受体结合，并激动该受体，产生镇静、抗惊厥及中枢抑制作用，其消除半衰期约为1.5～2.5 h[16]；而右美托咪定与脑内蓝斑的α2肾上腺素受体作用，抑制去甲肾上腺素的分泌，具有独特的“清醒镇静”优势，可以大大缩短患者麻醉苏醒时间，避免发生术后谵妄[17]。

相关研究报道，咪达唑仑具有较好的镇静效果，小剂量静脉注射咪达唑仑，对心血管影响较小[18-19]。而右美托咪定能在体内快速代谢，与咪达唑仑相比，不会影响患者血流动力学和呼吸功能[20-21]。但本研究统计所得，咪达唑仑组麻醉不良反应总发生率高于中等剂量右美托咪定组，这可能与腰麻-硬膜外联合阻滞中咪达唑仑的药物特点有关，因咪达唑仑起效慢，代谢依赖肝肾，容易引起蓄积，会长时间停留在患者体内，术中易对心血管造成影响，且术后易导致患者谵妄，从而造成麻醉不良反应高发[22-23]。

综上所述，中等剂量右美托咪定和咪达唑仑在腰麻-硬膜外联合阻滞下用于老年髋关节置换术患者镇静中均具有较好的镇静效果，与咪达唑仑相比，中等剂量右美托咪定术后苏醒时间更早，术后谵妄和麻醉不良反应更少，对患者预后更为有利。

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（收稿日期：2023-11-20） （本文编辑：白雅茹）