人工交叉质控在病案编码中的实践效果

庄睿萱

摘要：目的  探讨某三甲专科医院实行的人工交叉质控病案编码模式在病案编码中的可行性。方法  抽取某三甲专科医院2021年2月-12月（共10 783份）与2022年2月-12月（共38 133份）病案管理软件中的住院病案资料，2021年2月-12月仅采用终末质控方法，2022年2月-12月进行终末质控和人工交叉质控。比较两段时期内病案资料的主要诊断选择正确率、主要诊断编码正确率、主要手术选择正确率及主要手术编码正确率。结果  2022年2月-12月终末质控后病案资料的主要诊断选择正确率、主要诊断编码正确率、主要手术选择正确率及主要手术编码正确率均略低于2021年2月-12月，其中主要手术选择正确率和主要手术编码正确率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。2022年2月-12月终末质控后病案资料的主要诊断选择正确率、主要诊断编码正确率、主要手术选择正确率及主要手术编码正确率均低于人工交叉质控，差异有统计学意义（P<0.05）。2022年2月-12月两轮质控后，除了病案资料主要手术编码正确率略低于2021年2月-12月，其余三项均高于2021年2月-12月，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论  人工交叉质控可提高病案资料的编码准确率，虽然人工交叉质控并未体现出较大的优势，但可能和该院原本编码质量较高，提升空间少，以及人员变动有关。实行人工交叉质控病案编码模式使该三甲专科医院避免了因人员变动导致编码质量大幅下降，该模式值得医院探索与实践。

关键词：病案编码；人工交叉质控；终末质控；管理质量

中图分类号：R197                                 文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.11.011

文章编号：1006-1959（2024）11-0063-06

Practical Effect of Manual Cross Quality Control in Medical Record Coding

Abstract：Objective  To explore the feasibility of manual cross quality control medical record coding mode in medical record coding in a tertiary hospital.Methods  The inpatient medical record data in the medical record management software of a tertiary specialized hospital from February to December 2021 （a total of 10 783 copies） and February to December 2022 （a total of 38 133 copies） were extracted. From February to December 2021， only the final quality control method was used. From February to December 2022， the final quality control and the manual cross quality control were carried out. The correct rate of main diagnosis selection， the correct rate of main diagnosis coding， the correct rate of main operation selection and the correct rate of main operation coding were compared between the two periods.Results  The correct rate of main diagnostic selection， the correct rate of main diagnostic coding， the correct rate of main surgical selection and the correct rate of main surgical coding of medical record data after final quality control from February to December 2022 were slightly lower than those from February to December 2021， among which the correct rate of main surgical selection and the correct rate of main surgical coding were compared， and the differences were statistically significant （P<0.05）. From February to December 2022， the correct rate of main diagnosis selection， the correct rate of main diagnosis coding， the correct rate of main operation selection and the correct rate of main operation coding of medical record data after final quality control were lower than those of manual cross quality control， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After two rounds of quality control from February to December 2022， except that the correct rate of main surgical coding of medical record data was slightly lower than that from February to December 2021， the other three were higher than those from February to December 2021， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion  Manual cross quality control can improve the coding accuracy of medical record data. But manual cross quality control does not show great advantages， it may be related to the high quality of the original coding in the hospital， less room for improvement， and personnel changes. The implementation of the manual cross quality control medical record coding mode enables the tertiary hospital to avoid a significant decline in coding quality due to personnel changes. This model is worthy of hospital exploration and practice.

Key words：Medical record coding;Manual cross quality control;Final quality control;Management quality

随着全国三级公立医院绩效考核与医疗质量管理工作的全面开展及各地医疗保障DRGs/DIP付费模式的逐步推广，住院病案首页的数据扮演着越来越重要的角色。住院病案首页数据中诊断与手术的选择及其编码尤为重要，其影响到基于大数据按病种分值付费标准的建立。病案编码数据的精准性与DIP模式的顺利应用息息相关[1]。2021年国家卫生健康委员会发布的《关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》中提出了十个医疗质量安全改进目标，“提高病案首页主要诊断正确率”就是其中之一[2]。为了不断提高病案编码准确率，促进医院精细化、信息化管理，为付费方式改革提供依据，某三甲专科医院探索实践了人工交叉质控病案编码的模式。传统的病案编码质控通常仅有一至两名高年资的病案编码员负责科室的编码质控，可能存在质控数量较少，质控问题较为局限，正确性较为主观的情况[3]。为此，本文探索将所有参与编码的编码员加入编码质控体系中，相互交叉质控后再由高年资的编码员进行终末质控，用以比较编码质量的改进情况。

1资料与方法

1.1资料来源  抽取某三甲专科医院2021年2月-12月与2022年2月-12月病案管理软件中的住院病案资料。2021年2月-12月抽取质控病案共10 783份，即为该年终末质控病案数，该年未进行交叉质控。2022年2月-12月抽取质控病案共38 133份，其中23 363份为交叉质控病案，14 770份为终末质控病案。质控内容为病案编码页面的编码，可参考内容为每份完整病案。纳入标准：病案各项内容均完整。排除标准：未做任何检查和治疗退院的病案。终末质控的病案为高年资编码员随机抽取重点科室，交叉质控病案覆盖所有科室。该院的诊断编码使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》，手术编码使用《手术操作分类代码国家临床版3.0》。

1.2质控方法  2021年每月均由两位从事编码工作8年以上的资深编码员抽取病案管理软件中若干科室当月部分出院病案进行质控，该项质控的结果即病案编码的终末质控。2022年2月-12月进行终末质控和人工交叉质控，由病案室的7名编码员包括其中1名参与终末质控的资深编码员，开展人工交叉质控。该名资深编码员在终末质控时不涉及本人所编码的病案。交叉质控方法：7名编码员每人分别负责若干科室，每个季度进行科室轮换，编码员交叉质控上一季度所负责科室的病案编码。交叉质控范围为质控科室当月上半月的全部病案。2022年为扩大质控病案的涉及范围，终末质控的病案为抽取科室当月下半月的全部病案，因此两项质控所涉及病案不重叠。通过仔细阅读病案，依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24 号）对每份抽取病案的诊断和手术操作编码的完整性、准确性进行分析，并登记错误原因。

1.3质控指标  根据《病案管理质量控制指标（2021年版）》[4]将质控指标定为：主要诊断选择正确率（单位时间内，病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例）、主要诊断编码正确率（单位时间内，病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例）、主要手术选择正确率（单位时间内，病案首页中主要手术填写正确的出院患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例）及主要手术编码正确率（单位时间内，病案首页中主要手术编码正确的出院患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例）。

1.4统计学方法  将所登记的数据录入Excel 2010，并导入SPSS 26.0统计学软件进行趋势χ2分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1病案终末质控结果比较  2022年2月-12月终末质控后病案资料的主要诊断选择正确率、主要诊断编码正确率、主要手术选择正确率及主要手术编码正确率均略低于2021年2月-12月，其中主要手术选择正确率和主要手术编码正确率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1～表3。

2.2 2022年2月-12月病案终末质控与交叉质控比较  2022年2月-12月终末质控后病案资料的主要诊断选择正确率、主要诊断编码正确率、主要手术选择正确率及主要手术编码正确率均低于人工交叉质控，差异有统计学意义（P<0.05），见表4、表5。

2.3 2021年2月-12月病案终末质控与2022年2月-12月两轮质控结果比较  2022年2月-12月两轮质控后，除了主要手术编码正确率略低于2021年2月-12月，其余三项均高于2021年2月-12月，但差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

3讨论

本研究显示，某三甲医院开展近一年的人工交叉质控病案编码主要诊断选择正确率、主要诊断编码正确率、主要手术选择正确率和主要手术编码正确率四项质控指标并无明显改善，且略有下降，可能原因：①2022年该院编码人员有所变动，原7名编码员中有1名休产假，且另有1名临床医生转岗参与编码，原有1名编码年限小于1年的人员负责编码原先未接触的科室。谭华珍等[5]研究得出编码员的年资是影响病案编码质量的独立因素，编码员的工作年限越低编码质量越差。因此编码团队的平均编码年限降低，可能导致了病案编码质量的降低。②人工质控的方法较为主观，对病案编码准确性的判定标准也可能不同。随着各项政策文件的出台逐渐规范了主要诊断和手术的选择标准，编码及质控人员在不断学习并提升自身能力后，对主要诊断和手术的选择及编码标准可能有所变化。③该院的编码团队素质较高，编码质量已保持较高水平较难再有改善。该院的7名编码员中有5人拥有中国医院协会的编码证书，剩余2人拥有中国医师协会的编码证书，6名编码员有5年以上编码经验，编码素质和能力有所保证。根据《2021年国家医疗服务于质量安全报告》数据，2021年全国病案首页主要诊断编码正确率的均值为90.63%[6]。而该院的此项质控指标远高于全国均值，改进空间较小。杨玉营[7]的研究亦表明当编码正确率保持较高水平时质控提升空间较小。④该院为三甲专科医院，涉及病种较为单一，疑难病案相较综合医院少，因此总体的病案编码质量能保持相对稳定的水平。以上可能是该院实践人工交叉质控病案编码模式并无明显改善的原因，但这一质控方式仍值得各医疗机构探索实践。

交叉质控在病案编码质控方面有以下优势：①确保科室内的编码统一性，保持编码数据的一致性。目前在病案编码实际工作中仍存在大量疑难编码未达成全国的编码统一，编码同质化的呼声越来越高[8]。如患者为行人工流产术入院，但之后又放弃流产出院，在这种情况下使用O04.9人工流产作为主要诊断编码，Z53.0因个人原因放弃操作作为其他诊断编码，还是使用Z34妊娠监督作为出院的主要诊断编码，这一问题至今未达成全国共识。由于交叉质控有利于发现类似仍存在争议的病案编码，促进编码员间相互交流以便形成一致的编码方案，有利于科研检索需求。②弥补计算机校验编码无法涉及部分的不足。谷玉婷等[9]认为，因手术编码复杂，计算机编码质控目前较难依靠可定义的质控项目实现内涵质控，仍主要依靠人工。计算机质控编码与医院信息化水平相关，病案编码质控功能属于电子病历系统应用水平6级的要求[10]，已属于较高的水平。陈淡芬等[11]调查显示，质控系统在医疗机构中的配置不容乐观，人工质控仍是大部分医疗机构最基础的选择。而交叉质控相较于仅由一两人质控，质控数量将有极大的提升。③病案交叉质控有利于培养新人。邹灿英[12]的研究提到当编码员编码新的科室时，由于不熟悉其他科室的疾病和手术方式，可能导致编码质量的下降。因此病案室需要通过带教的方式，让新人在短时间内积累大量经验，快速掌握病案编码技能[13]。编码经验不足的编码员在工作中容易犯低级错误，而交叉质控相当于有不同的老师帮助辅导新人，让新人有更多的学习机会，更快适应编码工作。交叉质控相当于将教学任务分担给不同的人，有利于分散工作压力。

虽然交叉质控在编码质控方面有很大优势，但其劣势同样需要引起关注。①人工成本较高，不利于大规模的数据质控。有研究[14]对某市关于病案人员的调查显示，病案人员的缺口较高，规模越大的医院缺口越大。在人员配备不足的情况下进行交叉质控将进一步增加病案人员的负担。②对编码员的素质有一定要求。因自身编码能力有限，部分病案编码错误未能识别[15]。这也是造成2022年2月-12月两轮质控结果相比，终末质控结果正确率更低的原因。例如产钳助产的诊断，如果无法区分是低位、中位还是高位产钳助产，编码到O81.3表示未特指的产钳助产。但实际上手术有明确指出是低位产钳手术，产钳助产的诊断应该编码到O81.0低位产钳助产。此问题在终末质控中被发现，而低年资的编码员中普遍存在此项错误。③此外交叉质控依赖主观意识，需要编码员有较强的责任心。有研究发现编码员的工作态度将影响编码的质量[16]。在近一年的实践中，并非所有参与交叉质控的编码员都以较高的质量完成了质控任务，有个别编码员在设立的期限内常出现延迟或未能完成相应的质控任务。

人工交叉质控在病案编码质控方面有着确保科室内的数据统一性、弥补计算机校验缺陷和利于培养新人的优势。然而其劣势也不容忽略，人工交叉质控增加了病案人员的工作量、对编码员的素质有一定要求、较依赖主观判断，强调编码员的责任心。本文仅探讨了在病案室范围内实践的人工编码质控，实际工作中需要结合临床、医保、财务等方面专家，建立三级病案编码质控。李继志等[17]的研究证明，三级质控体系的应用可提高病案编码准确率，提升病案编码管理质量。此外，随着人工智能的飞速发展，计算机辅助病案编码的应用也越来越多。将一些常用的编码逻辑规则借助计算机校验，将极大的提升编码准确率[18]。如李强等[19]构建的人工智能编码程序在结合人工编码后，能将单纯人工编码的准确率（98.34%）提升至99.82%。因此，未来的病案编码质控应结合人工智能技术，采用三级病案编码质控体系，多维度提升病案编码的质量。

综上所述，人工交叉质控可提高病案资料的编码准确率，虽然人工交叉质控并未体现出较大的优势，但可能和该院原本编码质量较高，提升空间少，以及人员变动有关。实行人工交叉质控病案编码模式使该三甲专科医院避免了因人员变动导致编码质量大幅下降，该模式值得医院探索与实践。

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