蒋益兰基于“体寒瘤热”治疗结直肠癌的经验*

李思思，徐伟鸿，廖菁菁，陆 毅，王其美，蒋益兰

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006）

结直肠癌（colorectal cancer,CRC）患病人数位居全球常见恶性肿瘤第三，在全球男性癌症中居于第三，在女性癌症中位居第二[1-2]。随着人们健康意识的提高，结直肠癌早期筛查的普及，在一定程度上减少了患病风险，但全球结直肠癌发病率仍然呈上升趋势[3-4]。目前CRC的治疗有手术、放疗、化疗、靶向治疗等传统方式，以及免疫疗法、肠道微生物区系调节等新手段[5]。手术治疗常面临高风险、术后高复发率及术后低存活率等问题。放疗或化疗等辅助手段虽然可以改善长期预后，但其毒副反应可导致机体免疫力下降，不利于疾病的治疗与康复[6]。晚期CRC患者生存质量不高，整体寿命不长。研究表明，中医药可以抑制结直肠癌术后复发转移，提高放化疗完成率，还能够缓解多种复杂的临床症状，提高生活质量，延长生存时间[7-9]。《素问·刺法论篇》记载“正气存内，邪不可干”。人体的正气能够维持机体正常生理活动，保持内环境稳定。若正气功能正常，则邪气难以致病，肿瘤无法形成；若机体正气亏虚，正气不足，则生理功能遭到破坏，阴平阳秘平衡被打破，邪毒留滞则成瘤。故正虚邪实是恶性肿瘤发生的基本病机。此外，肿瘤进展是一个长期伤害人体正气的过程，病程迁延日久，气血本就亏虚，再加之放化疗等攻击性治疗，损伤阳气，使脾胃失健，肾阳失煦，脏腑功能受损，抗邪能力不断减弱，癌毒内蕴，郁久化热，从而形成虚实夹杂、寒热错杂的证候。

蒋益兰教授，湖南省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合防治恶性肿瘤的临床、科研和教学工作近40年。笔者有幸跟随蒋益兰教授门诊学习，受益颇丰，现将蒋益兰教授基于“体寒瘤热”治疗结直肠癌的经验总结如下。

1 整体为寒

蒋益兰教授认为肿瘤的本质就是人体的精微物质得不到阳气的温煦，脏腑经络功能因此衰退，气血津液运行受阻，而致痰、瘀、浊气等停留于机体而产生的结块。肿瘤“其体为阴”，即整体为寒。阳气于机体而言不可或缺，举足轻重。阳气能护卫肌表，防御外邪，内通脏腑，温煦濡养机体。人体的生命活动，脏腑气机的正常运行，津液的气化，均依赖于阳气的推动和温煦。《素问·生气通天论篇》认为“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“凡阴阳之要，阳密乃固”，“阳强不能密，阴气乃绝”。阳气在阴阳二气中占据主导地位，对维持机体健康和脏腑经络正常的功能活动具有重要意义。机体阳气盛，气机运行顺畅流利，脏腑经络正常运作，自然百病难生；而阳气衰微，气机通行艰涩受阻，脏腑经络失于濡养，则疾病丛生。阳虚则阴盛，阴盛则寒。寒邪分为外感和内生两种。外寒和内寒二者相互联系，互为因果，相互影响。《素问·生气通天论篇》曰：“阳者，卫外而为固也。”素体阳虚者，卫外不固，外邪易袭，感受外寒日久不愈，损及机体的阳气而生内寒。阴寒内盛，阳气不行，则成积矣。《灵枢·百病始生》云:“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”此外，《素问·阴阳应象大论篇》言“阳化气，阴成形”。明代张景岳《类经》将其注解为“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。机体的一切活动均为气化运动，即化气于成形。阳气作为生命活动的根本，主一身之气化、温煦及推动津液气血的运动。阳气通过其蒸腾气化运动将有形化为无形。阴气具有阴敛之性。病理状况下，阳气亏虚，则气化无力。机体气血津液无法正常气化，就会停聚体内，日久成痰湿、瘀血结聚成瘤。从生物学角度来说，细胞分化、凋亡为细胞执行相关功能，属于“阳化气”功能；而细胞数量、形体增长属细胞增殖，属于“阴成形”功能。阳虚阴盛则细胞分化低而生长快，积块内生。这正符合肿瘤凝聚成块和无限增殖的突出特点[10]。

然而，“体寒”又是结直肠癌不断进展最终至晚期的必然结果。晚期结直肠癌患者，成瘤日久，癌毒长期暗耗阳气，阳气大衰，阴寒盛极。《类经》云：“然则天之阳气，唯日为本，天无此日，则昼夜无分，四时失序，万物不彰矣。其在于人，则自表自里，自上自下，亦惟此阳气而已。人而无阳，犹天之无日，欲保天年，其可得乎？”肠癌患者发展至晚期时，大多预后不良。此时机体阳消阴藏，阴气随阳气之衰竭无所依托而最终消失，脏腑衰竭，正气大衰，阴阳离决。

阳虚者，虚寒内生，机体失于温煦，气化失司，脏腑功能失职，外邪趁机而入，内生痰瘀互结。癌毒杂合，化生成瘤。因此“体寒”是机体生瘤的必由之路。

2 局部为热

“瘤热”意为瘤体的局部为热，是指结直肠癌病灶与正常机体不同的特殊表现。临床中肿瘤常表现出生长迅速、易扩散、损耗阴精、损伤正气等“阳毒”的特点。蒋益兰教授认为肿瘤虽然“其体为阴”，但“其用为阳”。这是由于阴阳相互消长，疾病发生发展过程中出现寒热属性的变化。肿瘤在阳虚阴盛的基础上，感受外寒，形成痰、瘀等有形实邪，郁结日久，出现由寒转热的病理变化。

阳虚痰凝。痰性致病广泛，变化多端，而瘤体易转移复发，部位不定，全身发病，病情复杂，病势起伏瞬息万变，故有“百病多由痰作祟”一说。结直肠癌病位在肠，与脾胃关系密切。《濒湖脉学·滑》曰：“痰生百病食生灾。”结直肠癌多由痰湿生变，病情反复缠绵难愈，因而痰湿是其发生发展的重要病理因素。脾失健运而生痰。脾虚水液输布失职，聚而生痰，痰湿滞留于肠，使气机受阻，肠腑通降受阻，糟粕及痰湿等实邪于肠道内经久结积成块，而发为结直肠癌。仇奕文等[11]认为“脾虚”是肠癌的主要病机，与免疫功能息息相关，提高了肠癌复发和转移风险，故应健脾以改善结直肠癌患者免疫功能。

阳虚血凝。王清任云：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”[12]机体阳虚火衰，化气不足，推动无力，可致血液停聚成瘀，瘀结成瘤。一方面，阳虚可导致血瘀。血行脉中，濡养全身。由于阳虚推动无力、气化不及，无法化生新血，血行不畅，则血液凝聚而为瘀。另一方面，血瘀又加重阳虚。血载气行，瘀血停滞脉中，脉道不通，则阳气不至。血虚载阳之力减弱，又进一步加重阳虚。阳虚于内，不能化气行血，则体内的痰湿、浊毒等病理产物难以运化排出，积聚为瘤。《血证论》言：“瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕。”情志内伤是结直肠癌的致病因素之一。长期情绪压抑、高强度的精神压力可导致机体气机紊乱，精血津液运行不畅，日久导致瘀血、痰湿等实邪的产生，进而引起结直肠癌。《临证指南医案》云：“盖肝为起病之源，胃为传病之所。”肝主疏泄，调畅情志，气机畅则抑郁解。情志不畅，肝气郁结，则血行受阻，化生瘀血阻碍肠道运行，日久渐成肿瘤。血瘀是贯穿恶性肿瘤发展过程的重要因素[13]。叶天士在《临证指南医案》中言“久病血瘀”。晚期结直肠癌患者患病日久，脏腑功能受损。血运受阻，则生瘀血。

《金匮要略心典》言：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”积聚成，邪气聚，癌毒内生。邪毒结于五脏六腑，脏腑功能失调，气血津液运行不畅，则产生痰、瘀等病理产物。痰、瘀、毒相互搏结，阻滞经络，耗伤机体正气。壮火食气，少火生气。瘤体能损伤正气，耗伤气阴，具有“壮火”的热属性。尤其在晚期发病时，肿瘤细胞不断增殖，侵犯附近组织器官，大量消耗气血津液，使得机体迅速衰败，危及生命。火本为生命活动的动力。痰、瘀、毒互结，瘤体异变。致其增殖失控的动力为相火妄动，可称之为妄火。朱丹溪云“火起于妄，变化莫测”。妄火肆意流窜，升降出入无规律可言，不居本位[14]。妄火带动了瘤体的四处流窜（增殖、浸润、转移等），且妄火亦具耗气之性，能导致肿瘤微环境改变（如缺氧），加快肿瘤细胞的异常增生，最终加剧其进展、转移[15-16]。

因此，痰、瘀、癌毒杂合的病理状态即为“瘤热”。结直肠癌是慢性消耗性疾病。痰、瘀、毒相互搏结，郁久化热，耗伤气血津液，损伤正气，使治疗效果降低或不耐治疗，疾病恶化，生命垂危；此外热迫血行，邪毒随血行可至全身各处，或在原发处增殖浸润或向他处转移，加速肿瘤进展。

“体寒瘤热”是蒋益兰教授对结直肠癌中医病因病机理论的充实和丰富。结直肠癌病理变化为：整体阳虚，局部邪实；整体为寒，局部热盛；虚实夹杂，寒热并见。

3 治以调整阴阳

《素问·至真要大论篇》言“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。蒋益兰教授提出调整阴阳是治疗结直肠癌的基本治法。阳虚阴盛是结直肠癌形成的重要病理机制，即素体阳虚为本，局部阴伏成积为标。整体为虚，局部为实，治以攻补兼施，调整阴阳。注重阳虚为要，治以抑阴扶阳，助阳化气，祛邪与扶正相兼，温阳与消积并举，方可取得佳效。结直肠癌患者大多因饮食不节、情志不畅等因素损伤机体阳气，致脾胃虚弱，温煦失职，运化无力，出现恶心呕吐、纳差便溏、腹痛喜温，舌淡，苔白，脉滑等症状。蒋益兰教授在临证中常用六君子汤、理中汤、小建中汤等健脾温阳，恢复脾胃功能。脾为后天之本，肾为先天之本，后天之本濡养先天之本。中晚期结直肠癌患者，由于脾胃功能受损，常伴有肾阳不足，出现小便清长、畏寒肢冷、腰膝酸软等症状。蒋益兰教授常配伍杜仲、淫羊藿、菟丝子、巴戟天等培补肾阳。谢小芳等[17]认为阳和汤能提高结直肠患者免疫功能，降低其化疗不良反应程度和发生率。对于邪实所致的“局部为热”，蒋益兰教授针对邪实的偏重，灵活用药。痰湿盛者，辅以利湿化痰，可予薏苡仁、瓜蒌皮、半夏等；瘀血盛者，辅以桃仁、红花、赤芍、丹参[18]等使阳气充行，瘀滞得散；热毒偏盛者，则偏重于清热解毒，可选用干姜、细辛等透热转气，托毒透邪，亦可予白花蛇舌草、半枝莲、龙葵[19-20]、土茯苓等清热解毒抗肿瘤。但需注意一味清热解毒，更耗阳气，使得邪实更甚，临床中应注意剂量。此外，痰瘀毒结聚日久而成有形之肿块，坚硬如石。推之不移。《黄帝内经》言“坚者削之”，“结者散之”，强调软坚散结法在肿瘤治疗中的重要性。临床故可适当予以鳖甲、山慈菇、昆布、全蝎、蜈蚣等消积散结[21]。

4 验案举隅

患者，女，58岁，2022年6月17日初诊。主诉：直肠恶性肿瘤术后3个月，化疗后乏力12 d。患者2021年11月因大便次数增多、便中带血就诊于某医院，肺部+全腹部+盆腔CT显示：双肺多发结节，性质待定，考虑转移性病变可能，直肠中下段肠壁改变，性质待定，考虑直肠癌。肠镜检查提示直肠肿物考虑直肠癌可能性大。肠镜病理检查：（直肠）少量异型腺上皮高级别异型增生、癌变。建议免疫组化分析。直肠MR：中位直肠癌、T（3c），N（2b），CRM阳性、EMVI阳性、非区域淋巴结（阴性）。患者无化疗禁忌证，2021年11月27日行3周期mFOLFOX方案化疗联合贝伐珠单抗靶向新辅助治疗，治疗顺利，后于2022年1月24日行腹腔镜下直肠癌根治术+肠粘连松解术+右侧卵巢切除术，术后病理：（直肠）中分化腺癌，溃疡型肿块，肿瘤最大径约2 cm，浸润肠壁外膜脂肪层，可见神经侵犯，未见脉管侵犯，两端未见癌，送检淋巴结未见癌，可见6个癌结节，ypT4aN1cM1a，ⅣA期，术后续予4周期mFOLFOX方案化疗联合贝伐珠单抗靶向辅助治疗，末次化疗2022年6月5日。患者诉化疗后出现全身乏力，伴恶心呕吐，纳差，便溏。刻下症见：全身乏力，恶心呕吐，呕吐物多为痰涎清水，口中酸苦，腹部胀满不适，畏寒喜暖，纳差食少，夜寐差，便溏，大便日行4次左右，小便正常。舌暗紫，苔薄白，脉沉细。西医诊断：直肠中分化腺癌术后（ypT4aN1cM1a，ⅣA期）。中医诊断：大肠癌；辨证：脾胃虚寒，瘀毒内结证。治法：温中健脾，化瘀解毒。拟方六君子汤加减，处方：人参10 g，茯苓15 g，重楼10 g，半枝莲30 g，法半夏10 g，淫羊藿10 g，枳壳10 g，黄芪30 g，白术10 g，枸杞子10 g，郁金10 g，甘草5 g，酸枣仁20 g，炒山楂10 g，炒麦芽10 g，鸡血藤15 g，白花蛇舌草30 g，砂仁5 g。30剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

2诊：2022年7月19日。患者诉乏力、纳差、恶心较前改善，口干口苦，大便次数仍多，日行三四次，小便正常。舌红，苔薄白，脉沉细。予前方去酸枣仁，加百合15 g，玄参10 g，薏苡仁15 g。30剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

3诊：2022年8月18日。患者诉轻微乏力、畏寒，纳食可，无口干口苦，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。继续予温中健脾，化瘀解毒之法，处方：人参10 g，茯苓15 g，白术10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲30 g，黄芪30 g，枸杞子10 g，淫羊藿10 g，甘草5 g。15剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。患者定期门诊就诊，予3诊方随证加减，定期复查，病情稳定。

按语：患者脏腑功能衰退，加之手术及放化疗等热毒使脾胃功能受损。脾失健运，脾阳不振，气行无力，温煦失职，脉中之血收引凝滞成瘀，气虚水湿停聚为痰，痰瘀凝聚于肠，日久结聚为癌毒。癌毒郁积，耗伤气血津液，机体更虚。治以攻补兼施，扶正温阳兼顾理气化痰，祛瘀解毒，拟方六君子汤加减。初诊方中白术、甘草、茯苓、人参为四君子汤组成，重在健脾补气，补而不峻，以补后天之源，疗诸虚不足；黄芪甘温，增强健脾补气之功；半夏、砂仁温中健脾止泻；郁金、枳壳行气消胀活血；白花蛇舌草、半枝莲、重楼、鸡血藤清热解毒，消瘀散结以抗癌毒；山楂、麦芽健脾开胃助食纳；酸枣仁安神助眠，先后天之本互资；枸杞子、淫羊藿温补肾阳扶正。全方药物精简，共奏健脾温中、解毒化瘀之效。2诊时，癌毒伤及人体之津液，故加百合、玄参养阴清热生津。患者仍有大便次数多，脾虚甚，故加薏苡仁增强健脾利湿止泻作用。3诊时，患者症状基本缓解，患者素体虚弱，加之癌毒等耗伤机体阳气，若欲达“阴平阳秘”，非一日之功可成，故续予温中健脾，化瘀解毒之法，以六君子汤为主方温中健脾，理气化痰，辅以黄芪、枸杞子、淫羊藿温补先后天之本，助正气恢复；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒散结以治癌肿。全方扶正祛邪，标本兼顾，共助阴平阳秘。

5 小结

结直肠癌治疗方式较多，但术后高复发率以及化疗、靶向药等药物的不良反应常给患者带来身体及心理上的双重压力，不利于结直肠癌的治疗。中医药在缓解症状、提高放化疗完成度、改善生活质量等方面发挥了很大作用。蒋益兰教授总结出结直肠癌患者特殊的病理机制“体寒瘤热”，认为结直肠癌患者阳虚为本，脏腑功能受损，痰湿、瘀血、癌毒内生，互结成瘤，郁久化热，耗伤气血津液，使得正气大伤，正不胜邪，预后差。据此，蒋益兰教授提出“调整阴阳”的治疗原则，注重阳虚为要，抑阴扶阳，在温阳的基础上，根据痰、瘀、毒邪气的偏重灵活运用方药，以达治疗效果，为结直肠癌的治疗提供了更多的思路。