罗氏正骨四法治疗腰椎间盘突出症※

蔡卓文,张传协,罗素兰,陈广辉

（1.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023;2.航空总医院,北京 100012）

腰椎间盘突出症病势缠绵,治疗疗程长、患者难以坚持,短期疗效效果不一,临床治疗中存在诸多难题。中医认为,腰椎间盘突出症主要属于“痹证”“腰痛”“腰腿痛”等范畴,由经络与脏腑功能失调引起。如《素问·骨空论》曰:“督脉为病,脊强反折。”《三因极一病证方论》指出:“夫腰痛虽属肾虚……在外则脏腑经络受邪。”腰椎间盘突出症病因是外邪侵袭或跌仆闪挫,病机关键是肾虚、筋骨失养,使督脉及膀胱经痹阻,气血运行不畅。

罗氏正骨法是第1批国家非物质文化遗产名录中中医外治方法之一,罗素兰教授为罗氏正骨第7代代表性传承人,其在前人经验的基础上总结出一套治疗“由外力损伤或骨关节退化所产生的一系列症状恢复至人体正常生理状态”的手法,简称为“罗氏正骨手法”,又称罗氏正骨四法。罗素兰教授在临床工作中运用罗氏正骨四法治疗腰椎间盘突出症,在减轻患者疼痛方面疗效显著,且治疗过程中未见明显不良反应发生。现总结罗氏正骨四法治疗腰椎间盘突出症的理论基础和操作手法。

1 罗氏正骨四法的理论基础

正骨、正筋、正肌肉是罗氏正骨四法的理论基础。《灵枢·海论》载:“内属于腑脏,外络于肢节。”《灵枢·本脏》载:“行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节。”说明经脉既是联系脏腑内外、筋肉骨节的通路,又可以运行气血以濡润筋骨、滑利关节。筋、骨、经三者协作,机体才能运动自如。《素问·生气通天论》载:“骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精。”筋束骨,骨张筋,经运气血,所以骨正筋柔是经络通畅、气血以流的结构基础,经络通畅、气血濡润又是骨正筋柔的营养基础,三者相辅相成[1]。在实施“正筋”手法时,首先应做拔伸牵引,抵消肌层面导致的筋层面结构收缩而产生的变形,从而使病灶点更好地暴露,然后使用复贴法对筋层面结构进行进一步放松。复贴法是罗氏正骨手法的特色手法之一,可以起到疏通腰部经络气血的作用[2]。罗素兰教授认为,气血经络对治疗筋骨病至关重要[3]。罗氏正骨四法以正骨、正筋、正肌肉为理论指导,辨证取穴,施以罗氏正骨手法治疗,具有疏经活络、活血散瘀之效,可解除局部肌肉痉挛、疼痛,缓解对神经及血管的压迫等,具有其他疗法不可比拟的疗效。

2 罗氏正骨四法的手法特点

稳、准、轻、快是罗氏正骨四法的重要特点。“稳”,指医者通过必要检查,迅速判读损伤程度、性质与部位,及时选用合适的治疗手法,必要时与助手配合,操作时沉着细致、稳而灵活、温柔有力。“准”,指当患者描述病情时,带有局限性或只能表述出部分与疾病有关的症状,而不可能为医者提供全部病情,需要医者通过手摸心会判断肌变形、筋出槽、骨错缝之处,再施以准确无误的手法使病变的部位恢复正常的解剖位置、形态与生理功能。“轻”,指在操作过程中,要求选点位置准确,从表层到深层,施展顶推之力时要柔和。“快”,指手法娴熟、灵活、轻巧,手法配伍、辨证加减得心应手,使患者无痛苦或少受痛苦,尽量达到“法施骤然人不知,患者知痛骨已拢”的要求。罗氏正骨手法可“一法多用、多法共用”,不同的病证可以一种手法为主,配伍手法次之。罗氏正骨手法在操作时注重正骨、正筋、正肌肉三者兼治,且从力点、力量、角度三要素的角度考虑手法的施展,以降低病变椎间盘的压力,促使突出髓核还纳,改善局部软组织血液循环,使受压神经根尽快恢复功能,从而松解突出部位及周围组织的粘连,解除或减轻对神经根的挤压。

3 罗氏正骨四法的具体操作

罗氏正骨四法讲究手法的对症使用。根据患者的身体条件、年龄、患病时间等具体情况采用不同手法,同时根据治疗与恢复过程中疾病的演变情况,结合手下触觉的感悟,变换治疗手法,手法应轻而不浮有透力,重而不滞无涩感。罗氏正骨四法能解除神经根粘连,纠正腰椎关节紊乱,恢复腰椎生理曲度,配合指针点穴等手法,可使气血经络贯通,达到解除患者痛苦的目的。

3.1 俯卧侧扳法 该法适用于脊柱侧弯型。操作要领:以棘突右偏为例,患者俯卧,全身放松,常规呼吸,左手掌置后枕部。医者位于患者右侧,右臂自患者左肩前方环绕至左腋下,手掌复贴于腋后部,向右侧扳拉脊柱的同时,左手拇指或掌根部顶贴于患者偏歪的棘突侧,并向健侧推按,当手下有滑动感时即可(若1次操作不成功,可将脊柱还原后再重复1 次),然后贴、按、推棘上韧带及两侧腰背肌肉。

3.2 俯卧手、肘压法 该法适用于脊柱平直或反张畸形、生理曲度消失、关节活动障碍者。操作要领:患者取俯卧位,全身放松,双肘置于枕头,使上半身呈脊柱背伸姿势。医者前臂平面鹰嘴处或手掌根部平放于患椎棘突间,以患者能耐受的力度由轻到重颤动性下压,每重压1次,松解1次腰背肌。后突严重者可连续做3次,如病程长者,可在双踝牵引的同时施压法。

3.3 坐位旋转复位法 此法适用于扭伤、闪伤之椎间关节错缝,以及下腰椎突出、棘突偏歪、关节活动受限者。操作要领:患者取坐位,助手面向患者,位于其健侧,用双腿夹住患者左大腿使其固定,两手置于其左肩胛外侧;术者以左手拇指顶推于偏歪的棘突旁,右手穿过患者的右腋下方,前臂抵住患者腋下,上臂从患者右肩上方绕过,手掌抵住患者项部;患者将头略低,双足用力置于地面,臀部保持不动,术者右手扶住患者上身,嘱其向右后方旋转至最大程度,用力顿挫,使患者向后内侧旋转,用左手拇指顺势向左上顶推腰间盘突出位置,并用右膝抵住右臀外上处,同时助者顺势轻推患者左肩胛,三部位同时发力,感觉指部和膝部轻微错动,出现“弹响”声,即可;随后术者双拇指或掌部顺压复贴于棘上韧带、腰背肌筋,以调理气血。

3.4 坐位屈伸法 此法为腰椎间盘突出症初期治疗的禁用手法,适用于在经过手法治疗,突出症状基本消除后,仍存在腰部前屈活动受阻者,一般治疗1～2次即可缓解。操作要领:患者取坐位,双腿伸直,双足并拢,双手臂平伸,全身放松,常规呼吸。医者位于患者背后,双手掌平贴于患者双肩胛内缘,略用力使患者腰椎前屈30°～40°,然后改用双手扶持患者双肩并向后推拉,使其腰部后伸,双向相对推拉3～4次。助手也可同时牵拉患者双手与医者配合,若患者上肢不能向前平伸,则抱住头部,上身前倾、后仰动作应协调,不可用力过猛。

3.5 注意事项 巨大中央型腰椎间盘突出或脱出症慎用或禁用手法。较严重的腰椎管狭窄、腰椎滑脱(Ⅱ度)及癌症脊柱骨转移患者为相对禁忌证,原则上不施用手法。疼痛水肿急性期的腰椎间盘突出症患者为相对禁忌证,不进行大重量的拉压治疗。患有精神疾病、不能与医者合作者,不治。妊娠者禁用手法。骨肿瘤或骨结核、骨髓炎等骨病患者,禁用手法。老年人、骨质疏松、体弱、女性患者以松解为主、矫正为辅,扳法因人量力而行。治疗时依据整体观念制订方案,辨证确定治疗的时间、用力的大小、手法的选择、矫正的方向,同时关注疾病的性质及病点对周围组织的影响。手法操作时,心、脑、眼、手、腿共同协调,做适时、适度的调整。

4 典型病案

患者,男,37岁,2022年7月23日因“弯腰后仰活动受限3个月余”就诊。患者3个月余前无明显诱因出现弯腰后仰活动受限,伴腰骶部疼痛、右下肢胀痛,症状日渐加重,遂来本院就诊。就诊时症见:患者弯腰背伸活动受限,伴腰骶部疼痛,右下肢胀痛、麻木、乏力,无发热、盗汗。既往史:1年前因车祸造成胸椎压缩性骨折,外院X 线检查示T7压缩性骨折,具体诊治不详。体格检查示:T7棘突偏向右侧后突,相应椎间隙狭窄,压痛明显;L4棘突右偏,压痛明显,肌肉紧张,相应椎间隙狭窄;右侧骶髂关节触及骨突起,压痛明显;双下肢长短不一,右侧直腿抬高60°阳性。西医诊断:胸椎压缩性骨折;腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛。中医诊断:痹证,气滞血瘀证。诊断依据:1年前有外伤史、胸椎骨折史;T7棘突压痛,相应椎间隙狭窄;腰椎棘突压痛,偏歪;坐骨神经压痛呈一条直线;直腿抬高阳性;骶髂关节代偿性骨突起,下肢长短不一。手法治疗依据分析:胸椎骨折1 年,治疗考虑恶性肿瘤除外;胸椎关节紊乱由外伤造成,可考虑第1步治疗;继发腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛作为重点治疗。综上予以手法正骨康复治疗,从稳定骨骼和康复肌腱以促进血液循环和缓解疼痛入手。患者取坐位,采用坐位屈伸法治疗,医者站于患者后侧,双手平放于患者肩胛骨内侧边缘,轻轻施加力度,使腰椎被动向前弯曲30°～40°,然后双手支撑肩膀向后推拉,使患者腰部向后伸展,双向相对推拉3～4次,胸椎治法同上,以促进气血通畅,减轻胸腰椎肌肉筋节的僵硬和疼痛,然后采用旋转复位法纠正关节错位,使其恢复正常生理位置。每周给予2次手法治疗。

2022年7月27日二诊:患者自述上次治疗后,活动时疼痛减轻,胸腰椎活动受限情况较前缓解,肌肉和筋节僵硬较前减缓。因胸腰椎关节错位得以纠正,上述症状得以缓解,此次治疗侧重于腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛的治疗,并使用坐位旋转复位法、理筋拨筋手法以整复离槽的肌腱,最后,运用复贴法理顺棘上韧带和腰背部的肌肉和肌腱,以促进气血畅通,直至下肢麻痛消失。

2022年8月1日三诊:患者已恢复正常行动,过劳或活动时间过久仍感觉不适。继续予上述方案治疗1次后,未见患者再来复诊,随访时患者已回归正常工作。

按语:该患者1年前因外伤致胸腰椎小关节错位,经久不愈,进而导致胸腰椎屈伸受限。外伤损伤筋脉,导致肌肉局部血液循环不畅,经络不通,气滞血瘀,因此局部麻木、疼痛,发为本病,舌暗、苔白、脉弦均为气滞血瘀之象,诊断为痹证,气滞血瘀证。本案患者初诊时,医者结合患者病史及体格检查结果,考虑外伤后胸椎关节紊乱经久不愈而继发腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛为关键病因病机,宜胸腰同治,故采用坐位屈伸法和旋转复位法纠正胸腰椎关节错位。二诊时,患者胸椎小关节错缝已经纠正,故治疗重点为腰椎小关节错缝和筋出槽,故以坐位旋转复位法、理筋拨筋手法等纠正骨错缝、筋出槽,使患者恢复腰部的正常生理功能。三诊时患者已恢复正常行动,效不更方,继续前治疗方案以巩固疗效。罗素兰教授认为,小关节错位多发生于微观运动关节或联动关节,外伤或拉伤等均会导致此类关节节点相对位置的微小异常变化。医者进行手法检查时要善于发现这种小关节错位并及时整复,使患者彻底脱离病痛。

5 小结

罗氏正骨手法是中医骨科手法治疗流派,也是罗氏家族几代医生临床实践经验的结晶,作为历史悠久的中医文化载体,罗氏正骨手法已成为中医骨伤学的典型代表[4]。罗氏第6、7、8代传承人将罗氏正骨手法与现代医学理论结合起来,携手喜爱并努力学习锤炼罗氏手法的同道,将其发扬光大。罗氏正骨四法手法以正骨、正筋、正肌肉为理论指导,具有稳、准、轻、快与“一法多用、多法共用”的特点,手法诊断与手法治疗并行,使出槽之筋、错缝之骨关节归位,具有疏经活络、活血散瘀之效[5]。罗氏正骨手法提出松筋、调筋和分筋3种不同手法,以达到放松肌腱,减少肌腱对骨骼和关节的阻力,促进受损组织修复的目的[6]。临床已证实,罗氏正骨手法治疗腰椎间盘突出症有较好疗效[7]。