浅谈苗医药“引血入痹”临证思想※

麻广林,陈君扬,杜宁,田明达,李永刚,石昌熙

（1.贵州省松桃县民族中医院,贵州 铜仁 554100;2.贵州省松桃县苗医药研究所,贵州 铜仁 554100）

蒲黄是香蒲科水生草本植物水烛香蒲、东方香蒲或同属植物的干燥花粉,此种植物雌雄同株,生长于溪边或田野中,松桃苗族地区的人们常用其治疗各种血证和痹证。

石昌熙为贵州省民族医药专家传承工作室指导老师,从事苗医药临床工作30余载,对传统中医药和苗医药理论体系有独特的见解。石昌熙结合苗医药“万物生成学”的哲学思想,生成学中事物生成的三大要素包括物质基础、良好结构和能量交换,机体发生疾病与三大要素关系异常有关,这种异常的关系和传统中医理论中“痹证”的含义相吻合。《黄帝内经》曰:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”痹也可以概括为风、寒、湿三气异常关系的总和[1]。无论是生成学中三大要素的异常关系,还是风、寒、湿三气合而为痹的病理状态,均与现代医学中的“微循环障碍”学说有相似之处。微循环是机体组织、细胞、信息和能量交换与代谢的场所,各系统疾病的发生、发展、演变与此有关,形象诠释生成学中的异常关系和痹证的物质基础。石昌熙提出“引血入痹”思想不仅是基于现代生理学视域下的一种构架,更是基于苗族对“血”这一物质的功能概括,肯定血在机体病理状态下的重要作用,并以此作为目前苗医药传承、融合与发展过程中重要的一种方法学理论。本文从蒲黄的生鲜熟异、药理作用、理论探析及临床运用等方面对苗医药“引血入痹”临证思想进行论述。

1 苗药蒲黄的生鲜熟异

蒲黄首载于《神农本草经》,功效为“主心腹膀胱寒热,利小便,止血,消瘀血。久服轻身,益气力,延年”。《金匮要略》记载:“小便不利,蒲灰散主之。”蒲灰是蒲黄的灰粉,直接生用入药,此时尚未论及炮制[2]。《雷公炮炙论》有“凡欲使蒲黄,须隔三重纸焙令色黄,蒸半日,却,焙令干,用之妙”的记载,由此“生泻熟补”的传统炮制理论逐渐被沿用。唐代《经效产宝》有炒黄的记载,宋代《太平惠民和剂局方》中失笑散注脚为炒香,明·李时珍在《本草纲目》中认为“蒲黄手足厥阴血分药也,故能治血治痛,生则能行,熟则能止”。清代出现蒲黄炒炭能增强止血功效的论著,如汪昂《本草备要》论蒲黄时写到“炒黑性涩,止一切血,崩带泄精”的批注,2020版《中国药典》收载了蒲黄炭的炮制工艺。

苗医有关蒲黄的功效论述仅从散在的民间口碑、偏方、验方中进行考究。苗族用药是讲公母差异的,公药、母药的理论在苗族地区非常普遍,有些处方必须有母药才能发挥其作用[3]。中医认为,蒲黄具有止血的功效,止血功效在苗语里的谐音叫“兜清”,这种音译并不能客观体现苗族的语言文化,过去苗族人出现矛盾、无法调和时,族人就会用“兜清”的方法调和矛盾,此时的“兜清”是“喝血”的意思,这是苗族民间典型的口碑文化,如果我们认为蒲黄具有“喝血”的作用可能难以理解,但蒲黄既非公药,亦非母药,其生熟两用,秉中性而持平和。

研究显示,职业紧张、噪音、高血压、高糖饮食、肥胖、熬夜等均是造成微循环障碍发生、发展的危险因素[4]。蒲黄在抗动脉粥样硬化、改善血液流变、保护血管内皮、调节糖尿病视网膜病变的糖-脂-蛋白代谢等方面有一定的药理作用[5-8]。蒲黄炒炭后的鞣质含量增加,而鞣质具有收敛作用,这为蒲黄炒炭后能增加止血作用的观点提供依据[6]。石昌熙认为,用现代药理学的方法、标准去研究蒲黄,就像用微循环学说去诠释苗医生成学或中医痹证一样,它更加客观与形象,有利于传承者理解与掌握,但要注意目前蒲黄的药理活性从本质上说还不能代表蒲黄的全部功效,我们仍有必要从传统中医或民族医学的角度去研究药物、人体与疾病。

2 “引血入痹”的临证思想

调查数据显示,静态的生活方式成为威胁人们健康的隐性杀手,心脑血管疾病隐匿发生或造成严重事件已成为我国居民主要的死亡原因,疾病谱的改变必然要求传统中医理论或民族医药体系提出新的认识[9]。

无论是糖尿病、高血压病、心脑血管疾病等,在治疗学上可归于“痹”的范畴,从“痹”的角度去思考治疗的方法。“痹”在《黄帝内经》中有专篇的叙述,但多数人认为“痹”是指具有疼痛和麻木性质的疾病。《黄帝内经》记载:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”痹的成因虽与风、寒、湿之气密切相关,但人体皮、肌、筋、脉、骨皆可感其气而为痹,内舍五脏六腑,则发为肺痹、心痹、肝痹、肾痹、脾痹、肠痹、胞痹等,“痹”的临床症状为“或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或湿”,所以“痹”不能用某一种疾病或几个症状去概括,而是许多疾病在发生过程中机体的异常状态。

张仲景早在《金匮要略》中就提到“血痹”的概念,其把血痹与虚劳并列成篇,论述血痹具有“脉自微涩”“阴阳俱微”的特性,虽然篇幅有限,但文章把“血、痹、虚”3种关系串联起来,血是物质层面,痹是微结构的病理状态,虚是血与痹之间相互作用下机体供能异常的结果,故见微涩之脉,这一理论与现代微循环学说较为相似。微循环不仅是循环系统中较细小的分支,它还是血液运行的通道,具有调节内分泌和能量代谢的功能,当微循环发生障碍时,人体组织细胞、信息及能量的传递处于病理的异常状态[10]。血痹的本质为人体在病理状态下,各种病理因素在微循环中的关系总和,目前有学者从糖尿病微血管多种并发症的产生机制阐述与血痹的病理关系[11]。石昌熙提出“引血入痹”的理论思想,是指人体处于痹的病理状态时,提倡使用一些药性平和的血分药进行治疗,以此观察痹证在发生、发展过程中的病理改变,对临床各系统疾病的治疗具有指导意义。

3 苗药蒲黄治胞痹案

患者,男,66岁,2022年7月16日就诊。主诉:尿频伴阴茎疼痛1年余。现病史:患者1年前渐感尿频,小便时阴茎疼痛,甚至难以忍受,先后就诊于湘西、长沙某三甲医院,住院期间尿培养显示有白色念珠菌,对伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑耐药,对米卡芬净、两性霉素B、氟胞嘧啶均敏感。病检示膀胱三角区、左右侧壁黏膜慢性化脓性炎,纤维及肉芽组织增生,固有层血管增生,Brunn巢形成,考虑腺性膀胱炎。经抗炎、抗真菌、解痉、留置导尿管等治疗,症状无明显好转,患者遂至我院治疗。刻下症:患者尿频,小便时阴茎疼痛,严重时半小时甚至十几分钟就有尿意,但尿量少,甚至点滴难出,舌淡紫,舌体中后部苔黄厚腻,脉细滑。西医诊断:腺性膀胱炎。中医诊断:热淋或血淋。治宜通利化瘀,清热解毒。处方:石菖蒲15 g,乌药15 g,龙胆10 g,苦参10 g,土茯苓20 g,薏苡仁20 g,蒲黄20 g(包煎),当归10 g,牛膝20 g,白芍30 g,萆薢15 g,加鲜车前草一小把。7剂,每日1剂,头煎7碗水得3～4碗为宜,不拘时服,次煎液每晚坐浴外用。

2022年7月24日二诊:患者小便疼痛感可忍受,尿次间隔时间可达1 h左右,夜能小寐,但自服药后每次排出浑浊、黄白样尿液,石昌熙考虑患者症状感较前减轻,嘱其守方7剂继服,煎服法同前。继续坐浴。

2022年8月4日三诊:患者诉尿则痛,不尿则缓,余症较前变化不大,舌脉亦无明显改变,前方去乌药、当归,加肉桂3 g,炮附片10 g(先煎)。7剂,煎服法同前。继续坐浴。

2022年8月12日四诊:患者诉仍有尿痛感,但症状较前好转,患者服药已久,复查尿常规示:白细胞(+++),隐血(+),尿蛋白(±),前方去炮附片,加琥珀20 g(包煎)。7剂,煎服法同前。

2022年8月22日五诊:患者诉尿痛、尿频感较前好转,复查尿常规示:白细胞(±),舌苔较前薄腻,脉滑,继续守方服用。后患者未再复诊,笔者起稿前特回访,患者诉小便时阴茎仍偶有轻微疼痛感,小便频但可自控,痛时常服以上处方,饮食起卧基本无忧。

按语:腺性膀胱炎属于膀胱黏膜化生性病变,当发生慢性炎症时,膀胱尿路上皮增生,尿路上皮巢出现在固有层内,进一步分化为囊性或腺性病变[12]。《素问·痹论》记载:“胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便。”患者病证可归于中医“胞痹”范畴,处方思路来自《金匮要略》“消渴小便不利淋病脉证并治第十三”“妇人妊娠病脉证并治第二十”篇,治法为利胞中血脉,兼以解毒,此法切合“引血入痹”思想。

其一,《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》提到“小便不利,蒲灰散主之”,蒲黄既能利小便,又能化瘀止痛,故此案重用蒲黄,配当归可增强蒲黄入血通痹功效。其二,《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》提到“妊娠小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之”,胞痹为何在妇人篇中求解? 石昌熙认为女子“胞宫”之病与男子“少腹膀胱”之疾理义相通,二者病位均在下焦,而苦参善解人体下部之湿毒。其三,凡属“胞痹”范畴的下焦疾病,石昌熙并没有使用贝母,而是用石菖蒲代替,贝母和石菖蒲虽均有化痰之功,但石菖蒲具有芳香逐秽之性,止痛效果明显。其四,三诊中去乌药、当归,加肉桂、炮附片温下焦命门,考虑患者久病,四诊时去附片而用琥珀,因琥珀具有“达命门,利水道”(《得配本草》)之功效。方中乌药、土茯苓、龙胆、薏苡仁、车前草等行气、解毒、利湿之品,为佐助药。

4 小结

石昌熙受苗医药生成学理论的启发,结合中医痹证和现代微循环学说的思想,概括痹是人体病理关系的总和,血是调和这一病理状态的精微物质,“引血入痹”是用性味平和的血分药调治疾病,达到缓以攻邪、无损正气的目的。蒲黄味甘、性平,入通剂之中无破血之弊,入补药之中无壅遏之虞,具有左右逢源之性,又合乎痹证理义,仅此浅论,以备参考。