《外科十三方考》中痔漏诊疗的学术思想及用药特点浅析※

赖杰杨,胡炜圣,樊志敏

（1.南京中医药大学附属南京中医院,江苏 南京 210022;2.福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350003）

痔与漏为常见于肛门内外的两种疾病,凡肛门内外生有小肉突起为痔,凡肛门孔窍内生管、脓血淋漓不尽为漏[1]。痔漏在人群中发病率较高,病起则排便不畅、坐卧不安,对人们的生活质量造成影响。

《外科十三方考》为丹道医家张觉人晚年编纂,该书援易解医,衷中参西,将丹道与丹药运用于外科疾病的诊疗之中,使诸般难症迎刃而解。书中有《痔漏门》一篇,详述二十四痔诊疗中以丹道之药中九丸等内服,合以天然散、熏洗汤、药线等外用的辨证用药方式,包含了“道”的思辨特色,在痔漏诊疗的临床实践中疗效较好,具有重要的指导和学习借鉴意义。10余年来,外丹的临床运用范围日趋萎缩,面临着湮没、失传的危机,中九丸治疗痔漏的辨证运用亦是日渐式微[2]。张觉人所纂的《外科十三方考》使众多濒临失传的外科丹药得以存留于世,探讨其中与痔漏相关的学术思想及用药特点,挖掘其中的丹药炼制技艺,对祖国宝贵的道家外丹技艺的传承与保护具有重要价值。

1 《外科十三方考》的源流与价值

《外科十三方》为中医外科著名方剂之书,张觉人言其“世间奇症,迎刃而解”,可见《外科十三方》治疗外科相关疾病的独特疗效。从明·黄承昊《折肱漫录》中“多服十三方及仙方活命饮以败毒”[3]及李时珍《本草纲目》中“今方士家有银脆”[4]的记载,可推知《外科十三方》大约成书于明代。关于此书作者,有名医张觉人、张鹏程等考其传,认为本书出自张云航,然惜原作者已难以确切详考,或为历代铃医走方经验辑录所成。因该书方药疗效甚验、制丹考究,于民间铃医中传抄甚广,铃医无不视其为仙家苑秘、枕中鸿宝。诸家各言其说,形成各种抄本。有鉴于此,张觉人花费10年心血,搜集各种抄本,结合其长期临床实践经验,加以验证整理,编纂为《外科十三方考》[5]。《外科十三方考》总结了13种方药(即中九丸、金蚣丸、三香丸、化肉膏、药线、紫霞膏、千捶纸、太岁墨、代针散、熏洗汤、天然散、麻凉膏、解毒膏)的制法、用法和主治。在面对辨证失误所致外科诸般坏象,如成茧、不收口等难治恶症,诸医束手无策之时,张觉人云《外科十三方》“有四味异药、十三奇方以济之,此种困难遂迎刃而解,医尽世间奇症”[6]1。

《外科十三方考》中有《痔漏门》一篇,在全书下篇所占篇幅甚大,专讲痔漏的诊疗,治法概以内服中九丸、外用天然散等,内外合治,极具道家“道”的思辨方式。对于书中道家之代表方中九丸,张觉人言:“中九丸纯以金石质药品为主,杀菌消炎、镇静镇痉、收敛腐蚀,诸种功能毕具……痔核、漏管等症,均有相当疗效。”[6]131《外科十三方考》用方遣药,今临床虽已少用,但疗效独特,又有医道结合之妙,值得挖掘与传承。

2 《外科十三方考·痔漏门》的诊疗思想

2.1 痔因为脏腑本虚,湿热下注 《外科十三方考》中关于痔病因病机的叙述见于《外科十三方考·十八问答》,其言:“痔有二十四种,名虽不同,根源皆为湿热下注,或酒色劳碌所伤而成。少年发者极少,至四五十岁时发者甚多。”[6]120另二十四痔的分型诊疗之中亦可见对于痔漏病因病机的描述:“鸡冠痔,此痔形似鸡冠……殆因受风热而成。”“脱肛痔,此痔因受风寒湿热,致气虚下降不能上升而成。”“盘肠痔,此痔因气血虚损,湿热掺入大肠所致。”“锁肛痔……辛劳及酒色过度时,即作肿作痛。”“雌雄漏……若受辛劳则漏孔出脓。”[6]125

由此可知,痔、漏病名虽不同,但都不离脏腑本虚、湿热下注之根源。禀赋不足或后天失养,则成脏腑本虚之体质,五脏六腑常虚,气血虚乏,脏腑功能薄弱,肠道肌腠疏松不密,则导致疾病发生。发病之本即为易感邪气之体,又兼饮食不节、劳逸失度,后遇风燥湿热之邪内侵,使气血瘀滞难行,六淫外邪下迫大肠,阻于魄门,脉络血管纵弛不收,因而生痔。若气血亏虚已甚,中焦摄纳无权,气虚下陷,则痔脱出。此与《素问·生气通天论》中“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔”的论述一脉相承,可知《外科十三方考》对痔病机的认识遵循了前古经典,同时也具道家天人合一的整体观内涵。

2.2 痔类繁多,治无大异 《外科十三方考》对痔漏的分类繁多,并将痔和漏作出明确的区分,言:“未破者曰痔,已破而成管者曰漏。”[6]123据痔漏之成因、形态将其分为七大别类,二十四种。七大别类分别为牡痔、牝痔、脉痔、肠痔、血痔、酒痔、气痔。此种分法可追溯于《五十二病方》,《外科十三方考》对其进行了描述与总结,便于临证鉴别区分。如:“凡肛门边生数疮,肿而突出,穿破后,脓出即散者曰牝痔。凡肛门边突出肉球,形同鼠奶,而时流脓血者曰牡痔。”[6]123依据痔漏名、状不同,又区分为二十四痔,但具体条文论治中仅见到羊奶痔、樱桃痔、鸡冠痔、莲花痔、鹅管痔、脱肛痔、曲尺痔、蝴蝶痔、盘肠痔、锁肛痔、雌雄漏、瓜蒂漏、牛鼻漏、杨梅漏、龟尾漏15种痔与漏之名。明·申拱宸在《外科启玄·痔疮部》记载了二十四痔的完整病名,云“然二十四痔,言其形状也”[7],表明痔漏存在形状多样、变化多端的特点。

对于痔漏之治法,《外科十三方考》云:“种别虽多,而治法则无大差异。”[6]123言明痔漏虽有七痔、二十四痔之分,但其病机不离脏腑本虚,气机郁滞,气迫大肠,湿热下注,故其治法也不离清热利湿。《外科十三方考》中总治法分为痔与漏。痔总治法为内服中九丸或槐角丸,外用化肉膏,洗以熏洗汤,掺以加味天然散。漏总治法为内服中九丸或槐角丸,通以三丫草,外贴解毒膏,掺以加味天然散。漏因已破成管,故治法比痔多增药线一法,该法缓慢切割管道,同时借助药力促进管道脱落,促进血肉新生。总体而言,痔漏治法内外结合,多法并用,丹药内服,熏洗贴敷,形成一套针对痔漏的蕴含丹道思维的独特诊疗方式。

2.3 擅用丹药,外丹服食 《外科十三方考》在痔漏诊疗方法上擅以丹药尤其是外丹服食为治法,蕴含浓郁的道家特色。道与医同根同源,且俱以《易经》为立法之基,构建理论体系。道家一方面“重人贵生”,以医养身,另一方面“借医弘道”,救济群生,故在其修炼理法的建构中尤其重视发挥传统医学理论的作用。道家重视修炼外丹与内丹,“外丹服食”是其中尤为独特的方面,推动了中医外科学理法方药的发展进程。

在《外科十三方考·痔漏门》中,可见《外科十三方》作者对外丹使用的得心应手。《痔漏门》共载十五痔漏,其治法总则俱以丹药中九丸内服为主方之基。虽针对痔漏病机与形态的不同随症加减,然“内服中九丸”一句贯穿十五痔漏治疗的始终。除十五痔漏尽用金石类丹药中九丸拔毒生肌、收口提脓之外,亦可见化瘀活血、解毒消肿之金蚣丸用于盘肠痔、雌雄漏。方剂类丸药槐角丸也广泛应用于治疗痔漏,如十五痔之鸡冠痔、曲尺痔、雌雄漏、瓜蒂漏、牛鼻漏的治法均内服中九丸兼槐角丸。

2.4 衷中参西,援西解中 张觉人认为,不仅中医内部不应有门户之见,中、西医之间也应各取所长,衷中参西,援西解中[8]。张觉人曾拜道教大家倪静庵、廖复阳为师,深谙金石矿物类药物的性味功效,在炼丹和用丹上造诣颇高。同时,晚清西学东渐的历史背景与同时期一批主张中西医汇通之医家学说有所传播,使张觉人对西医化学知识也有所涉猎,其在丹药的药理与功效阐释的过程中加入化学原理的解释说明。如去腐生肌敛口之化肉膏,以威灵仙、川乌、草乌、野芋头、生半夏、巴豆煎取浓汁,将药汁淋滤过“三灰”(桑枝灰、麻梗灰、广石灰),后慢火煎之而成。《外科十三方考》言:“作用乃化学上之‘轻氧化钾’也……如硫酸铜、硝酸银、石炭酸等,皆具有相同之腐蚀力量。”[6]26又提及化肉膏为变相的轻氧化钾,有腐蚀作用[6]26。

这种在传统中医学性味功效的阐述方式上加入化学原理分析的方法,是利用西方化学原理对中医的丰富和发展。同时,张觉人又始终以“衷中”为思想核心,如其在第十方熏洗汤中言:“疮疡洗法,西医极端推崇,唯目标多在清洁杀菌,与中医洗涤之舒畅营卫、调和气血者,目标各有不同,故中医洗涤之法,实应重视。”[6]50

3 《外科十三方考·痔漏门》的用药特点

3.1 丹道医家,以丹为药 我国古代的炼丹术日久岁深,积厚流光,萌芽于采矿业,脱胎于冶金术[9]。《史记》言:“燕齐海上之方士,传其术。”[10]道家自诞生之初便尤善以丹药为法救济群生。魏晋以来,服食之风盛行,炼丹之术蓬勃兴盛,纷繁迭起。各门各派各守其法,各类丹药层出不穷,医用丹药成为中医外科领域中极为重要的一环,为疮疡外治法的发展提供了契机。

道家“以丹载道”,使传统医学对痔的用药有了道学的思辨意识。《外科十三方考》中“四味异药”的炼制便是魏晋以来道家炼丹术的延伸,以达到以药传道、治病救生、解除疾苦的目的。针对迁延反复的痔、久不愈合的漏,丹药发挥的效果不可忽视。虽然道家倡导“假求以外物以自坚固”而渴望延年益寿的思想存在一定的时代局限性,但《痔漏门》所用中九丸、金蚣丸等均以金石质成分为主,针对痔漏之翻花、多骨等情况可收敛腐蚀、去腐生新,临床应用均有确切疗效,开后世红升丹、白降丹使用之先河。可见,道家以丹为药并非仅可延年益寿,其中治病丹药为痔漏的治疗提供了宝贵的治疗经验,是慢性难治性痔漏的有益选择。

3.2 主用中九,内外合治 《外科十三方考·痔漏门》在痔漏的用药方面以“主用中九、内外合治”为特色,其中对中九丸的应用广泛而滥觞。《痔漏门》载痔与漏15种,无一不以中九丸为内服主方,同时也遵循和延续了痔漏内外同治的有效经验,且外治法具有道家的昭彰特质。中九丸由锅烈、金丹、银翠三药共研细末、合药为丸,兼具红升、白降、三仙等丹之长,内服治疗痔可清消脏腑内毒热。中九丸因含炼制后的水银、砒霜等成分,药性大热且猛烈,可窜经走络、逐毒下趋[6]132。金蚣丸以金头蜈蚣为君药,又配伍全蝎、朱砂等药味,用于治疗盘肠痔、雌雄漏,可使痔漏未成者消、已成者速溃。槐角丸方出《太平惠民和剂局方》,张觉人以此丸辅助中九丸以清肠疏风、凉血止血。

痔漏外治法为以化肉膏逐层蚀去痔漏、解毒膏贴敷、洗汤洗熏、天然散收口,若漏则加用药线。化肉膏腐蚀力强,可引起疼痛,故加威灵仙、草乌等镇痛,“专在追蚀恶疮腐肉”[6]133。解毒膏用于化肉膏之后,以软纸摊贴之,以清痔漏余热,调畅气血以促新生。熏洗方以祛风之药防风等配伍“五叶”(苏叶、桑叶、桃叶、槐叶、樟叶)而成,有荡涤之功。痔漏虽以湿热迫血为标,然其本为脏腑本虚,故佐升浮之风药升发清阳,使“其毒易于溃腐而无壅滞也”[6]134。天然散方仅铅粉1两,但生肌作用较强,能收水干脓、生肌敛口,用于痔漏不敛或末期溃口难收。至于药线制法,《痔漏门》提出,除需以砒霜、朱砂炼制外,更以过江蜘蛛丝增强峻猛之功,张觉人言此线为“三品一条枪”及“枯痔散”之基本方,并附药线“蛤豆条”之方,“此条用时烂而不疼,功在药线之上”,不失为挂线疗法更为优良的替代选择。研究表明,外科丹药七星丹药线可显著缩短肛周脓肿挂浮线术后患者拆线时间,可见七星丹药线提脓祛腐、生肌敛疮效果良好[11]。红升丹药条与手术疗法配合治疗高位马蹄形肛瘘,疗效显著,且无明显不良反应[12]。

3.3 制丹精细,炼制考究 《外科十三方考》中记载的丹药炮制过程精细烦琐,格外讲究。药材、环境、火候、炼丹经验等因素都会影响丹药的品质与疗效。火候与药理的准确把握,可减轻丹药毒性,保留其药性。《外科十三方》中尤以中九丸的炼制最为复杂,历代铃医秘而不传,幸得张觉人苦心孤诣搜集整理,并将其炼制过程公之于众,才令其免于失传。

中九丸基本方以锅烈、金丹、银翠共研细末,以面糊趁热合药为丸。锅烈需以水银、白矾、火硝、食盐、朱砂、皂矾,研而又研,分为3份,第1份升炼结胎后将第2份掺入,调匀继续炼制,冷定取药后掺入第3份,继续炼制,最终升华物即为锅烈。张觉人言:“药经三打,水银之本性死绝,服食遂无流弊。”[6]12金丹是以倭铅熔为液体后放入漳丹翻炒而成。银翠则为纹银、石青二味,将石青粉末一分为二,一份与纹银箔片加热共炒,待熔融后加入剩余粉末,继续炒制,再研为靛花状粉末即为银翠。石青也需额外炼制,由白砒、硫黄经过升丹而成。炼制过程中文火与武火的火候、入药的时机都极难掌握,难以尽说。

虽然中九丸十人十样,但张觉人言此书之中九丸为多方考证和临床实践所得效验之方,载中九丸组方之四味异药炼制后“辛平无毒”,而又能解周身一切毒,是炼制有毒药物去性存用的宝贵经验。

3.4 擅用草药,宣散导下 《外科十三方考》虽以道家丹药为多,然对中草药的使用也有颇深的造诣。纵观15种痔漏的治疗,中草药也在其中发挥着宣散导下、扶正祛邪的作用。在痔漏治疗中多次提及宣、导、通等法,顺应大肠传导之官、以通为用的生理特点。如中九丸“以消脏腑之毒热”,鸡冠痔“兼服槐角丸加升麻五钱”,脱肛痔“治法以升提为主”,曲尺痔“以三丫草通开探测之”,盘肠痔“内服托里排脓之剂”等,体现宣通上下、通导内外的治则治法。鸡冠痔外擦之方,由铜绿、乳香、没药、威灵仙、寒水石、海螵蛸等组成,又以猪胆汁调和,具有清热导下之意。脱肛痔方以防风、升麻、木香配伍,升降相因,升提之中寓以宣散之意。虽然《外科十三方考》治疗痔漏多以清热解毒之剂投之,但又不忘予以生血养体之剂,并时时以润剂佐助肛门,寓攻于守,扶正祛邪,可见道家用药思维之高妙,暗含道家阴阳转化的思维方式,遵循大肠原本的生理特点,用药旨在恢复人体阴阳自和的平衡状态。

4 小结与展望

医与道本为一体同源,观天之道,重人贵生。道家始终以道为体,以医为用,以阴阳五行、四时八卦构建天人合一的摄生救世理念。丹道医家张觉人所著《外科十三方考》抢救性地将民间的优秀道家文化公之于世,为深处濒危灭绝状态的丹医丹药留下了宝贵遗产。其中《痔漏门》包含四味异药、十三主方,其学术思想及用药为痔漏迁延难愈之重症难症提供了治疗选择。

随着时代的发展,道与医逐渐失去交融的外部环境,铅汞制剂在临床的应用也日渐失去实践经验与炼制技术的支撑,纵是确有奇效,也缺乏传播与推广的必要条件,正在不断萎缩与消逝。对《外科十三方考》中外丹的传承与保护迫在眉睫,需要多方协同参与,并融合现代技术,使其在传承和发展的同时,成为弘扬民族文化精神的有效载体,并发挥其独特的优势。