基于“肺玄府”理论探讨风药在新型冠状病毒肺炎中的应用

王志晓 岳宝森 赵 峰 刘少雄

1.西安市中医医院，陕西 西安 710000；2.陕西省中医药管理局中药制剂工艺谱-效相关重点研究室，陕西 西安 710000；3.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；

新型冠状病毒肺炎简称新冠肺炎，具有传染性强、普遍易感等特点，严重者可发生呼吸衰竭、急性肺损伤、肺纤维化等。目前新冠肺炎尚无有效的特效药，具有一定的病死率。中医药在改善新冠肺炎患者的临床症状，缩短治疗疗程，减少轻症转重症比率和重症死亡率方面具有明显优势。因此根据中医药治未病思想即“未病先防、既病防变、愈后防复”，及时察觉疾病发生隐患，及时采取措施，可提高救治成功率[1]。肺玄府的开通失司是导致新型冠状肺炎发病的重要因素，本文以“肺玄府”为理论基础，探讨风药在新冠肺炎方面的治疗和应用。

1 肺之玄府与新冠肺炎发病的相关性

《素问·水热穴论》首次记载“玄府”曰：“所谓玄府者，汗空也”，经历代医家的完善，玄府理论得到进一步的推动和发展。《素问玄机原病式》曰：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气升降出入运行之道路门户也。”可知玄府致病，多以气机升降失常为主。从解剖学的角度看，肺玄府的结构应包括呼吸道、呼吸道纤毛系统、淋巴细胞、肺泡、肺间质、肺毛细血管内皮基膜等[2]，这与肺气血屏障密切相关，肺气血屏障(blood-air barrier) 由肺泡表面液体层、I型肺泡细胞与基膜、毛细血管基膜与内皮等组成，是肺泡与肺毛细血管气体交换场所。可见肺气血屏障与肺玄府有密切的关系。

从解剖结构看，新冠肺炎与肺结构损伤有关，确诊患者的肺活检标本显示肺泡上皮细胞内存在大量病毒颗粒并表现细胞病毒样改变，提示新冠病毒对肺部结构造成直接损害[4]，这与肺玄府结构和分布特征有关。从发病机制看，新冠肺炎与炎症有关，有研究[5]证实，COVID-19患者体内肺部细胞分泌大量炎症细胞因子，产生炎症风暴，导致肺毛细血管壁通透性增加，从而气血屏障受损，肺玄府功能异常，引发肺积液和肺纤维化形成[6]。从生理病理看，梁园成等[7]发现新冠肺炎发病主要以肺玄府病变为主。从生理功能看，黄文博等[8]认为肺玄府开通为顺、闭阖为逆的特点与肺的宣发肃降具有共性。新冠肺炎易感受风邪挟痰湿，容易导致肺失宣发肃降进而导致肺玄府郁闭的产生。基于以上内容，笔者认为，肺玄府的功能与新冠肺炎的发病密切相关，邪毒、湿浊和瘀滞等易滞留于肺玄府，因此，保证肺玄府开通必不可少。

2 从“肺玄府”探讨新冠肺炎的发病关键

新冠肺炎属于中医学“疫病”范畴，发病与湿、毒有关，兼有寒、热、瘀、虚。在新冠肺炎发生演变的过程中，玄府郁闭一直贯穿其中且也是诸多疾病共有的病理变化[9]。因此，开通肺玄府，保持肺玄府的功能正常是非常重要的治疗策略。根据肺玄府相关特性，笔者认为，新冠肺炎发病病机可以归纳为肺玄府因实邪而郁闭、因虚而滞。

2.1 玄府郁闭 《素问玄机原病式》云：“玄府闭密而致气液血脉、荣卫精神不能升降出入故也，随郁结微甚，而为病之重轻。”吴梦竹等[10]认为新冠肺炎是以肺玄府闭塞为主要，同时累计心、脑等其它脏腑玄府的系统疾病，应遵循逐邪开宣的治疗原则。本文所讲的郁闭主要包括以下3个方面。

2.1.1 毒邪侵络 薛艳等[11]认为新冠肺炎为疫毒损伤肺络，提示“毒损肺络”为新冠肺炎核心病机。毒邪一方面包括外来疫毒；另一方面也包括脏腑功能失调，运行受阻，所产生的病理产物蕴积酿生的内毒。内外之毒入肺络致使肺玄府受阻，影响肺气血屏障功能，进而演变为玄府郁闭。

2.1.2 痰湿阻络 陈金红等[12]通过分析新冠肺炎病人的中医证素分布，提出痰湿阻肺是新冠肺炎的主要病机。新冠肺炎病人多因脾胃虚弱，致失于运化，而酿生痰浊，或体内灼热内生，炼液成痰等导致机体气血津液流通障碍，化生痰湿。痰湿之邪多黏滞易阻遏气机，导致肺玄府郁闭。

2.1.3 瘀血滞络 李雯等[13]认为新冠肺炎患者后期会出现凝血功能障碍，易出现热毒致瘀的病理变化。新冠肺炎会有发热、口渴、出汗等热盛伤津耗气的现象，遂引发气阴两虚，气虚无力行血，血行艰涩而致瘀；另一方面前面提到的痰湿之邪阻遏气机所导致血运失常也会导致瘀血。血行障碍，导致肺玄府瘀滞之证。

以上3个方面是引发肺玄府郁闭的主要因素，即湿、痰、瘀、毒共闭肺玄府，致肺失宣降，临床出现咳嗽、气喘、胸闷等呼吸道症状。同时新冠肺炎患者临床重症有神志方面的改变，如刘完素认为，玄府乃“人之眼、目、耳……，皆由升降出入之通利也。”玄府为神机之要道，肺玄府受损则神机运转失常，出现烦躁、谵语、神昏、意识障碍等临床症状[9]。

2.2 玄府虚损 肺玄府的功能正常，开合有度，需要气血和津液的温煦濡养，脏腑功能虚损引发气血津液充养不足，进而引起肺玄府失养。尤其是新冠肺炎疾病后期，正虚邪恋，久病气血阴阳亏虚，肺玄府萎闭不通[14]，张凯文等[15]认为应遵循益气生津、补充正气的治则。因虚所致，或阴津不足，均会引起玄府气血津液流通受阻，致使肺气血屏障难以发挥作用。

总之，新冠肺炎的发病基于肺玄府理论，一方面毒、痰湿和瘀血等邪郁闭玄府，实邪阻滞而为病；另一方面，因虚而滞，导致玄府亏虚，开合失度发病，在治则上，则可以从开其郁闭和补其不足两方面入手。

3 风药开肺玄府在新冠肺炎中的临床应用

南宋窦材《扁鹊心书》首载“风药”之名，后经张元素和李东垣等医家发扬，风药逐渐发展为具有味薄气轻兼有发散上扬特性的一大类中药类型。风药有狭义和广义之别，狭义的风药是指质地轻薄，气味辛香，主升主浮的药，即麻黄、桂枝、荆芥、生姜、防风、牛蒡子、柴胡等。广义的风药是指不仅具有“风”性特性，而且还可以治疗风疾的药物，如川芎、全蝎、地龙、蜈蚣、僵蚕等[16]。

代云等[17]认为选方中加入风药，如麻黄、防风、桂枝、升麻可发挥能升、能降的双向调节作用，对机体玄府起宣通作用，给邪以出路，从而驱邪外出。风药借助其独有的特性达到开通肺玄府之效，对新冠肺炎的临床治疗具有一定的指导意义。

3.1 清毒开玄 “清毒开玄”意即为运用清热解毒类风药解除新冠肺炎患者肺部郁热之邪气，同时配伍宣通辛散等其它风药以实现开壅滞、散郁结的目的，实质是寒热并用、清温并举之法。陈璐等[18]认为新冠肺炎病因是疫毒入里，易郁而化热，导致热邪内陷，使用清热解毒法是治疗本病的关键环节，风药清扬升散，既可使郁热外达而散，又可使邪毒随汗而出。常富业等[19]认为热毒壅盛，肺玄府必然郁阻，若适当配伍辛热宣通之风药使得原本郁闭的肺玄府得以宣通，对于治疗是大有裨益的。所以在治疗新冠肺炎患者时，配合清热解毒法巧妙应用风药不失为一个有效办法，如常用的风药有菊花、牛蒡子等。

3.2 胜湿利玄 “胜湿利玄”意即为运用辛温胜湿类风药温化新冠肺炎患者肺部之湿邪，达到清利肺玄府之目的。李杲在《脾胃论》中记载：“诸风药，皆是风能胜湿也。”一方面风药具有辛散特性，可健脾以胜湿，另一方面风药具有开提肺气之功，可祛湿随风而化，出汗而解。何威华等[20]通过总结病例发现，新冠肺炎患者有湿毒，也有寒湿和湿热之分，但都以湿邪为主。也有文献[21]显示新冠肺炎归属于“湿疫”范畴。尽早应用风药可以祛湿化浊，减轻肺玄府的郁闭程度，防止湿邪加重引发呼吸衰竭。像常用风药有麻黄、桂枝、羌活、荆芥等。

3.3 排瘀透玄 “排瘀透玄”意即应用活血化瘀类风药将新冠肺炎患者肺玄府中的瘀滞之邪排出。唐宗海所著《血证论》言：“气为血滞，则聚而成形，血随气散，则没而不见。”所以在新冠肺炎的治疗上宜以行气为活血之法，由于风药多具有辛散、开宣、走窜的特性，可开泄宣通，畅达阳气，流通气血，气血畅行则瘀血亦除矣，宜尽早应用使得肺玄府得以开通。龚杰等[22]认为风药川芎可以推动血行而达到活血行瘀之效，如僵蚕、全蝎等可行久积瘀血。

现代药理研究[23]表明风药有活血通络的作用。有文献[24]显示，在治疗新冠肺炎过程中，无论西医还是中医都会应用活血化瘀类药品。王桂娟等[25]认为新冠肺炎尽早应用活血类风药可以有效减少重症转化率。新冠肺炎患者瘀血阻滞在肺玄府，导致肺气血屏障渗灌障碍，应用风药如川芎、荆芥、羌活、僵蚕等可以帮助恢复肺玄府流通开合功能。

3.4 益气固玄 “益气固玄”意即采用补气养阴等扶正风药固护新冠肺炎患者肺玄府的开宣畅达的功能。新冠肺炎后期，病邪内陷日久，肺气损伤，子病及母进而导致肺脾气虚等证候，治疗上以补肺健脾、益气固本为原则[17]。有文献[15]认为新冠肺炎患者后期应固护气阴，强调使用黄芪、白术、防风、藿香、桑叶等风药益气生津、通闭固玄。肺玄府的正常流通渗灌，有赖于气血充盛，倘若气阴不足必然导致肺玄府因虚而滞、因虚而闭。单纯应用补益中药易滋腻壅滞，产生痰湿等病理产物，使用风药借助辛散、清扬、开宣的特性，可补而不滞，行而不耗。如常用风药有柴胡、升麻、防风等。

4 结语

总之，肺玄府与肺气血屏障在结构和功能上的关联特征为新冠病毒肺炎的治疗提供了新思路，以“肺玄府”为理论基础，提出了新冠肺炎的重要病机是因郁而闭、因虚而滞。在临床治疗实践中灵活掌握风药的特性和配伍原则，使肺玄府开合有度，毒邪得清、湿邪得胜、瘀滞得透、正气得固，为新冠肺炎的临床治疗提供参考。同时也需注意防止风药滥用、乱用，应结合患者体质状况准确辨证，中病即止。