基于“中气下陷”理论探析膜性肾病的病机及诊治思路

曹博宁 王 珍 王耀献

(1 北京中医药大学,北京,100029; 2 北京中医药大学东直门医院,北京,100700)

膜性肾病为我国成人肾病综合征常见病理类型,以上皮下免疫复合物沉积和肾小球基底膜增厚为特征性组织病理学特征。膜性肾病患者通常表现为严重的蛋白尿、水肿、低蛋白血症和高脂血症。蛋白尿为膜性肾病主要临床症状,由于肾小球基底膜免疫复合物沉积,基底膜增厚,激活补体,足细胞受损,肾小球滤过屏障破坏引发[1]。膜性肾病蛋白尿易反复发生,持续存在,研究证实大量蛋白尿可导致肾小球硬化及肾小管间质纤维化,直接影响肾功能进展及恶化的严重程度[2]。目前,膜性肾病的西医治疗常联合激素、钙调神经蛋白酶抑制剂、环磷酰胺、利妥昔单抗等治疗,但效果不尽人意,长期应用易导致机体钙流失,免疫功能下降、生殖抑制等不良反应[3]。中医药治疗可显著改善患者生命质量及临床症状,缓解激素及免疫抑制剂长期使用的不良反应,在延缓终末期肾病进展方面疗效显著[4-5]。

1 中气下陷理论学说

“中气下陷”理论最早可追溯至秦汉时期,《黄帝内经》中云：“中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣”“脾气虚则四肢不用,五藏不安。”首次提出中气概念,指出中气不足可出现五脏不安,四肢不用,二便异常等临床症状,虽未提及蛋白尿、水肿,但溲便之变与其机制不谋而合。“中气下陷”即脾胃亏虚,气不上行所致。多由素体脾气亏虚或思虑伤脾,过度劳累引发。“中气下陷”则脾主升清功能失司,饮食水谷化生精微物质障碍,清阳不升,精微物质下泄可见蛋白尿。中焦脾胃升降无序,水液转输不利,外溢于肌肤则周身水肿。金元时期“中气下陷”理论于《黄帝内经》基础上得到发展,李东垣在《脾胃论》中强调“中气下陷”由脾胃气虚,清阳不升所致。李东垣长期临床实践总结出,临床当在健脾益胃的基础上,升发脾胃清阳。“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长”“当升,当浮,使生长之气旺”,其认为少阳春生之气可促进脾阳上升。若脾阳不升,可致“飧泻、肠澼”。因而针对脾气亏虚,清阳不升之变,多在健脾益气基础上联合升举阳气大法,系统创立诸如补中益气汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳除湿防风汤、升阳散火汤等以益气升阳为主的方剂[5]。我们基于“中气下陷”理论探析膜性肾病的中医病因病机,以期为临床诊疗本病提供更多思路。

2 中气下陷与膜性肾病

李东垣首次系统阐述中气下陷之证候,在《脾胃论》中归纳中气下陷的临床主证为怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体质量节痛,口干舌干,饮食无味,大便不调,小便频数,不欲食,食不消等。膜性肾病的发病人群以中老年人多见,临床主要表现为神疲乏力,饮食不佳,尿中泡沫,水肿等。肾主藏精,内寄元气,推动激发五脏六腑生理功能,为先天之本。肾中精气依赖后天水谷精微充养滋助,中气出现功能障碍,化生不足或中气下陷,久病及肾,影响肾主藏精功能,肾元亏虚,封藏失司,精微下泄可见尿中泡沫增多。素体脾虚气亏,升清降浊功能失常,水谷精微无以充养四肢则神疲乏力;中气下陷,脾气不升,胃气不降加之脾虚生湿,湿邪困脾则不欲食、饮食无味;中气下陷不能升散布津,三焦气化失司,水液泛溢于肌肤则水肿;中气下陷与膜性肾病的症状、体征密切相关。余仁欢教授认为膜性肾病的病机可宗李东垣的阴火论治疗[6],阴火论的病机核心为中气受损,气机升降无序,水湿内生,三焦郁滞化火。中气不足,日久气虚及阳,脾病及肾,致脾肾阳虚。脾肾虚损,水液温煦失司,泛溢于肌肤发为水肿。脾气亏虚,气机下陷,肾不藏精,精微不固,蛋白渗漏发为蛋白尿。指出中气不足,气机下陷为膜性肾病发病及病情进展的关键因素。

3 湿蕴脾肾,中气下陷的病机理论

中医学尚无膜性肾病之名,常见临床表现为蛋白尿、水肿,可将其归属于水肿、尿浊的论治范畴。《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”强调脾土主制,肾脏主水为水肿发病关键。脾气亏虚,中气下陷,精微不得输布,清浊不分,水湿停滞或脾虚日久及肾,肾温煦蒸腾气化失司,水湿运化无力,泛溢于肌肤为水肿。蛋白质为人体精微物质,属中医学精的内涵,由脾胃运化的水谷精微所化生[7]。历代医家认为膜性肾病病位涉及脾肾二脏,总属本虚标实证,与脾肾亏虚体质密切相关[8],气虚、湿热、瘀血为其共同病理因素。《素问·金匮真言论篇》谓“夫精者,身之本也”。满盛者可藏于肾,需脾气统摄,肾气封藏,方可固摄于内。若脾气亏虚,中气下陷,统摄无力,湿热下注,日久瘀血内生,湿瘀阻痹肾络,肾不封藏,精微不固,渗漏于下,导致蛋白尿。可见水肿及蛋白尿的形成与中气下陷,清浊不分的病机相关。因此,我们基于“中气下陷”理论,提出膜性肾病湿蕴脾肾,中气下陷的病机观,综合论述如下。

3.1 风邪外侵,中土亏损为发病先导 风邪致病在膜性肾病发病中发挥重要的始动作用。风有内外之分,风性清阳开泄,善行入络,外风之邪客于肌表,肺卫首当其冲,《黄帝内经》曰：“风为百病之长,易兼夹他邪致病。”风热毒邪致病,客于肺咽,肺之宣降职能失司,咽喉不利则表现为咳嗽,咽痛,寒热等症状。风寒外束,肺气闭塞,宣降通调水道失司,不能下输膀胱,水液泛滥于肌肤为水肿。素体中土亏虚,易生湿邪,与风相合,内外相引而发,为风湿犯病,多表现为肢体酸楚疼痛。中气不足,土不生金,肺气亏虚,外风可循经直入肾络,或与内风同气相求,使肾关封藏不利,精微不固,引发蛋白渗漏,临床常见患者病情伴感冒发生而加剧,表现为尿中泡沫增多。脾肾亏损,易招风邪外入,外风侵袭亦加剧脾肾损伤,加重蛋白尿,造成恶性循环,致疾病缠绵难愈。可见风邪外侵,中土亏损为膜性肾病发病之前兆,也是其恶化和复发的触发因素。

3.2 中气不足,脾肾亏虚为发病基础 《素问·评热论篇》言：“邪之所凑,其气必虚。”指出气虚为疾病发生发展的物质基础及前提条件。“中气”一词首见于《黄帝内经》,全文指出中气为中焦之气,中焦脾胃为气血生化之源,所以中气不足者,气必虚。《素问·经脉别论篇》所载饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。强调中焦转输水液及敷布水谷精微的重要地位。脾气升清将水液上承于肺,下注膀胱,其浊者则从小便而走。脾虚升清降浊无力,不能运化水湿,导致水湿泛滥。《素问·集注篇》曰：“肾主水,而制于脾土,故脾为肾之主。”肾脏水液代谢受脾土制约。中气亏虚,脾阳不足,肾阳失充,开阖失度致水湿内停。中医学根据蛋白尿的生理作用及形成方式将其归属于后天之精的范畴,由水谷精微化生充养。黄元御《四圣心源·天人解》曰：“气含阴阳,则有清浊,清则浮升,浊则沉降,自然之性也。升则为阳,降则为阴,阴阳异位,两仪分焉。清浊之间,是为中气。中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也。”脾为人体中轴,心、肝、肺、肾为人体之四维。四维为病,悉因中气。中气充盛,斡旋升降,为人生命之本。”认为天地阴阳变化以升降浮沉为基础,注重强调中气枢纽在气机升降运动中的重要作用。中气充盛,升降有序,五脏皆安。中气不足,清浊不能升降,精微转输失司,但趋于下而成蛋白尿[9]。章虚谷《医门棒喝》载：脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞。肾中元阳当固密而不失封藏,必赖脾脏阴精以充养。《素问·六节脏象论篇》云：“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”脾肾生理互滋,发病互及。肾主藏精,若先天禀赋不足,肾虚封藏失司,肾气不固,则蛋白精微从尿渗漏[10]。综上可见,尿蛋白及水肿的发生与中气不足及脾肾亏虚密切相关。

3.3 气机凝滞,湿瘀阻络为病机核心 《灵枢·刺节真邪》言：“宗气不下,脉中之血,凝而流止。”中气亏虚,气血津液运行推动无力,气机凝滞,血滞为瘀,津停为湿,气滞、血瘀、水湿三者相合痹阻肾络,肾络受损,精微不固,下泄为蛋白尿。《素问·经脉别论篇》载：饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。水液代谢以中焦脾胃升降为基础,脾胃同居中焦,共生中气。《素问·六微旨大论篇》曰：出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。中气亏虚,脾胃升降无序,气机不能运转而凝滞,水液代谢障碍则湿邪内生,外溢肌肤则水肿,且伤于湿者,下先受之。湿性重浊趋下,下注伤阴,灼损肾络,肾失封藏,精微不固,外溢可见蛋白尿。

《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露,上注溪谷而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”《金匮要略》曰：“血不利则为水。”故津血同源,湿瘀可互结互化交阻为病。《灵枢·终始》曰：血脉闭塞,气无所行。血行瘀滞,势必干扰气之畅行,进而加重气滞及气虚。虚、滞、湿、瘀相互转化,交结为患,引发肾络病变。“虚滞湿瘀”为膜性肾病的核心病机。膜性肾病中医证型本虚以脾肾气阳亏虚为主,标实以湿热、血瘀为甚。《临证指南医案》曰：“久病入络,久病多瘀。”肾脏纤维化是慢性肾脏病的共同结局,正气亏虚,气虚血瘀日久,终致气滞、血瘀、湿热合积肾络,形成肾络微型癥瘕[11]。故认为气机凝滞,湿瘀痹阻为膜性肾病之核心病机。

3.4 毒损脾肾,中气下陷为病情进展 中气亏虚,升发无力,气机下陷而为病。所谓气陷者,必中气亏虚,不能上行故也。中气者,与宗气无二,皆脾胃水谷精气化生。中气虚衰,无力调节气机升降,气血津液运行障碍,气滞、血瘀、湿邪乃成。《金匮要略心典》记载：毒,邪气蕴结不解之谓。内外邪气于体内蕴结不解谓之毒。疾病日久,生热助火,耗伤气血,聚湿炼液为痰,灼血为瘀,加速痰瘀的形成。《临证指南医案》所云“久病入络”。痰、湿、火、瘀交结,难解难分,蕴结成毒,痹阻肾络,损耗气血,脾肾虚损。且脾肾虚损导致中气化源生化不足,气机下陷愈深,痰湿瘀蕴毒加重,百症丛生。

膜性肾病痰湿瘀蕴毒属内毒致病,具有变化迅猛,病势凶险,预后不良的特点,缠绵难愈,反复发作,进而加快终末期肾脏病进展。内生毒邪产生后,损伤脾肾,病情较重。中气下陷以中气亏虚为基础,中气亏虚以神疲乏力,少气懒言,气短自汗等临床症状为主。中气下陷则不欲饮食,脘腹重坠,腹胀腹泻,小便不利等中焦脾胃症状。因此,病机发展至中气下陷时,病情加重,易累及五脏六腑等全身功能。故毒损脾肾,中气下陷为病情进展的转折点。

3.5 大气虚散,脏腑衰惫为病重结局 中气下陷日久,影响胸中大气功能,造成胸中大气下陷。《医学衷中参西录》中指出中气下陷重症者可出现“其人即呼吸顿停,昏然罔觉”。中气亏虚下陷,邪毒凝聚,交互为患,损伤脾肾本元,脾肾衰败,生命息危。宗气者,以中气为基础化生而来,可助气血运行于周身,又可滋养中气,维持中气活力。膜性肾病病情经久不愈,不断消耗正气,中气亏虚下陷日久,升举无力,痰、湿、瘀、毒积聚耗损中气,中气虚浮累及大气,大气虚散,气不固守于内,周身脏腑皆无所禀受,日久脏腑衰惫。正如《医门法律》所言：“惟气以成形,气聚则形存,气散则形亡。”“大气一衰,则出入废,升降息,神机化灭,气立孤危矣”。膜性肾病经久不愈,肾脏功能逐渐下降,日久影响心脏功能,导致慢性肾心综合征,加剧终末期肾脏病风险,终致心肾功能衰竭而亡[12]。因此,我们提出大气虚散,脏腑衰惫为膜性肾病的病重结局。

4 基于“中气下陷”探析升阳举陷法治疗膜性肾病

基于中气下陷理论所创升阳益胃汤临床应用广泛,为临床诊治消化系统疾病、泌尿生殖系统、神经系统、呼吸系统等提供良好治疗思路[13]。现代研究证实脾肾气虚,中气下陷为膜性肾病的基本证候[14],可采用益气升阳基本方升阳益胃汤加减治疗。归纳升阳益胃汤在膜性肾病的应用进展,认为脾肾气虚,中气下陷为膜性肾病的基本病机,升阳举陷法为治疗膜性肾病的基本大法。升阳益胃汤联合激素及免疫抑制剂治疗可显著改善膜性肾病患者24 h尿蛋白定量,降低血脂,保护改善肝脏功能,同时可缓解神疲乏力,气短懒言等临床症状。基于辨机、辨证论治,我们从“中气下陷”理论探讨膜性肾病的治疗,提出升阳举陷的基本治法。早期风邪外侵,中土亏损,当调补脾肾,治风于外。中期气虚日久,津血不行,湿瘀阻络,气机凝滞;湿热淤毒损伤脾肾,中气下陷加重病情进展,论治当祛湿化瘀解毒,升阳通络理气。晚期大气虚损,脏腑衰惫,当升阳益胃排毒,兼顾心肾虚损。

4.1 早期：调补脾肾,治风于外 膜性肾病患者临床早期多出现咽喉肿痛,咽干咽痒,神疲乏力,气短自汗等症状,风邪外受,脾肾不足为其主要病机。王暴魁教授临床善从风论治肾脏病,提出风邪扰络,肾失封藏的病机特点[15],外风袭肺,肺自内伤,咽喉为肺之门户,首当其冲,多出现咽喉肿痛,咽干咽痒等症,选用荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕、金银花、连翘等祛风清热利咽,截断入里化热之势。祛除肾络伏风之邪,常选穿山龙、青风藤、秦艽等祛风胜湿药。刘玉宁教授认为风常夹他邪致病,论治多有不同,风夹寒邪入侵肌表,卫外失和,营阴郁滞,当祛风散寒[16],常选麻黄、荆芥、防风等药。外风不解,循经入里化热,常用柴胡、桑叶、蝉蜕等祛风宣透郁热。仝小林教授强调风湿合病为肾病综合征发病之先导因素,常选秦艽、羌活、独活、防风等风药祛风除湿,藤类药搜风通络。风邪致病必因正虚,散风之前可选玉屏风散益气固表,御风于外。风邪由外及里袭扰肾络,干扰肾脏封藏,导致蛋白渗漏。《本草便读》指出：“凡藤蔓之属,皆可通经入络。”杨洪涛教授指出风湿入络扰肾为肾性蛋白尿的主要病机[17],常取藤类药搜风通络,藤类药最善入络,其枝干纵横交错,与肾脏络脉蜿蜒曲折之特点不谋而合。常用藤类药有海风藤、青风藤、络石藤、雷公藤、忍冬藤等[18]。余仁欢教授言及膜性肾病本虚以脾肾亏虚为主,治疗应补益升提,调畅中焦脾胃气机,使清升浊降,复脾胃升降之能[19]。脾胃升降相依,燥湿相济。肾气主升,与脾相偎,且肾主藏精,受中焦之气滋润充养。中气亏虚下陷,肾虚开合失度,清浊不分,水湿泛滥。肾脏亏虚,封藏失司,中气亏虚,固摄无力,则蛋白遗漏,致蛋白尿的发生[20]。因而,补益中气应注重调养脾肾。早期以调养脾肾,益气补虚为主。用药多取黄芪、党参、太子参、白术、茯苓等滋补脾胃,山药、菟丝子、金樱子、五味子、覆盆子等补肾固肾,进而达到调养脾肾,补脾肾之虚,脾升胃降,升降有序,达到益气升阳的效果。

4.2 中期：祛湿化瘀解毒,升阳通络理气 膜性肾病中期,中气亏虚日久,气不行津,血滞为瘀,湿瘀阻络,气机凝滞使得病情缠绵难愈。患者多出现大便黏腻,小便色黄,口唇青紫,舌下络脉迂曲怒张,伴气短乏力,少气懒言等症。中气者,脾胃运化水谷精气而成,与肺吸纳的外界清气相合为宗气。中气亏虚,气血津液运行受阻,气凝则滞,血阻为瘀,津聚为湿,湿瘀互结,合积肾络,发为本病。黄学宽教授[21]认为中气下陷之“中气”特指脾气、脾阳,指出中气下陷为中焦气机运行失常,中气亏虚下陷的一种状态。郑钦安《医理真传》言：子不知人之所以立命者,在活一口气,气者阳也……阳气不足,稍有阻滞,百病丛生。因此,升补中气即升补中焦阳气之意,气与阳本为同源,阳气充足,则痹阻肾络之湿热,瘀血等阴邪消散殆尽,故膜性肾病中期论治以益气升阳为基础,兼化湿、祛瘀、理气,以宣通肾络痹阻。

火之变为毒,毒之渐为火。因内生之毒多由湿瘀热结滞所致,因而当区分湿毒、热毒、瘀毒分而治之[22]。湿热瘀毒胶着难解,毒损脾肾,中气下陷加重病情进展。治毒之要,当辨证、辨症相结合,灵活施治,巧用祛湿解毒,化瘀解毒,清热解毒大法。导师王耀献教授临床用药以升阳益胃汤为基础方[23],权衡湿、瘀、滞的比重,调整化湿、祛瘀、理气药的比重。曹式丽教授临床多从浊毒论治肾病综合征,湿热毒邪弥漫三焦,症见胸闷,纳差,小便色黄[24],常用荆芥、防风、淡豆豉、苏叶、桔梗等轻清之品宣畅上焦,半夏泻心汤、藿香正气散等辛开苦降,复中焦气机升降,五苓散气化下焦膀胱州郡,使脏腑调和,三焦通利,湿热浊毒从三焦分消。若热毒为甚者,常选葛根芩连汤清透热毒,大便质干,常加大黄泻腑降浊,引毒邪从谷道而走。丁樱教授多从瘀毒论治肾病综合征,取活血化瘀解毒法化裁,临床应用益气、温阳活血法较多[25]。常将活血化瘀药分为和血、活血、破血三类,和血药包括牡丹皮、赤芍、当归、丹参、鸡血藤等[26]。活血药包含鬼箭羽、三七、牛膝、川芎、益母草、川芎、乳香、泽兰、红花、五灵脂、蒲黄、没药等。破血药有水蛭、莪术、桃仁、三棱、土鳖虫之类。药物多选活血和血药如丹参、三七、泽兰、当归、桃仁等品联合四君子汤、四逆汤等基础方益气温阳,活血和血,使攻而不猛,伐不伤正[26]。若生化检测示血清白蛋白<20 g/L,提示机体处于高凝状态,有并发血栓的风险[27],临床见口舌紫暗,舌下络脉迂曲,脉沉涩者,为络瘀,常合桃仁、红花、丹参、三七、当归、川芎等养血活血化瘀,酌情加土鳖虫、水蛭等破血逐瘀药,通利血脉,改善机体高凝状态[28]。此外活血不忘理气,酌加陈皮、半夏等理气通降之品,注重防攻伐过猛,以免损伤正气。湿瘀互结,血行不畅,肾络痹阻,日久形成肾络微型癥瘕。导师王耀献教授继承国医大师吕仁和教授“肾络癥瘕理论”基础上,自创和解聚散方辨机、辨证、辨病、辨症施治,临床常用自拟和解聚散方加减(海藻、牡蛎、鳖甲、黄芪、当归等)治疗,标本虚实兼顾,益气和血扶正,软坚散结消癥[29]。诸法合用,防毒邪扩散,加剧病情进展。

4.3 晚期：升阳益胃排毒,重视心肾阳虚 伴随疾病进展,膜性肾病晚期患者出现胸闷气喘,甚至呼吸困难,神疲乏力,气短大汗出,水肿等临床表现。肾体衰惫,五脏俱损。浊毒内聚,干扰五脏功能。中气亏虚日久,土不制水,脾病及肾,临床出现周身水肿,四肢重胀,恶心欲呕,口中恶臭,纳食减少,尿量减少,大便稀溏,肌肤甲错,舌淡胖,苔白腻,脉细滑。此为脾肾双亏,浊毒弥漫之证,国医大师邹燕勤常从浊毒弥散三焦治疗膜性肾病[30],于升阳益胃汤基础上联合山楂、神曲等消食导滞之品,达防药格拒,升阳益胃,化湿排浊解毒之功。膜性肾病晚期,肾脏功能逐渐下降,日久影响心脏功能。脾肾气虚日久,气虚及阳,脾肾阳虚,肾体受损,肾元衰败,不能上济心阳,心肾阳虚,水液不化,凌心射肺形成慢性肾心综合征,日久阳气虚散,脏腑衰惫,疾病危重,预后不良。导师王耀献教授临床多从少阴阳虚瘀饮论治[31],心为五脏六腑之大主,而肾为生命之根,内有元阴和元阳寄藏,心阳根于肾阳,二者皆属少阴,心之阴阳气血需肾阳温煦推动。若肾阳虚衰,命门火气不能循经上温心阳,则心阳失煦而致心肾阳虚,心肾阳虚,无以化气行水,血瘀水停,血不利则为水,水饮邪气或泛溢于肌肤,或内留于胸腹,或凌心射肺,故临床多见心悸、胸闷、气喘、水肿、不能平卧等症。王耀献教授认为,当从少阴论治慢性肾心综合征,指出“少阴阳虚”为发病之基础,兼夹水饮和瘀血等病理产物。临床论治多取温阳益气、化瘀利水法论治,处方麻黄附子细辛汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤、苓桂剂等方联合活血化瘀法加减施治,临床疗效显著。

5 结语

综上所述,膜性肾病发病以风邪外侵,中土亏损为发病先导,中气不足,脾肾亏虚为发病基础,气机凝滞,湿瘀阻络为病机核心,毒损脾肾,中气下陷为病情进展,中气虚散,脏腑衰惫为病重结局。综合归纳出湿蕴脾肾,中气下陷的病机理论。疾病发展进程中,中气亏虚于湿热、血瘀、气滞、毒邪的作用举足轻重,贯穿膜性肾病发病全程。《黄帝内经》“谨守病机,各司其属”。临证诊疗当抓其核心基础病机,以益气升阳为基本治法,杜绝湿瘀痰浊等病理产物产生之根本,预防气虚、气陷、气散等病机演变,早期调补脾胃、御风于外,中期祛湿化瘀解毒,升阳通络,晚期升阳益胃排毒,重视心肾阳虚。

利益冲突声明：无。