林兰教授从心论治糖尿病经验

陈玉鹏 汤怡婷 庞 晴 杨亚男 吴善瑛 倪 青

(中国中医科学院广安门医院,北京,100053)

糖尿病是由于胰岛素分泌障碍和(或)机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低引起的以血中葡萄糖水平长期升高为特征的代谢性疾病[1]。国际糖尿病联盟研究数据显示全球大约有5.37亿成年人患糖尿病。预计到2030年达到6.43亿[2]。随着人口年龄结构与生活方式的改变,我国糖尿病患病率显著增加,至2017年已高达11.2%[3]。持续的高血糖水平累及心脑血管、肾脏、神经等,是导致心血管疾病、失明、肾衰竭和下肢坏死等并发症的重要原因[2]。糖尿病及其并发症严重影响了患者的生命质量,给个人和社会带来了沉重的经济负担。糖尿病属于中医学“消渴”“脾瘅”范畴,首见于《素问·奇病论篇》：“此五气之溢也,名曰脾瘅……夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令口干也,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者,令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”中医学对消渴的认识历史悠久,历代医家对消渴论述颇多,积累了丰富的诊疗经验,现代临床研究亦证实中医药具有降低糖尿病发生风险、降低血糖、改善症状和体征、提高生命质量等作用,治疗糖尿病及其并发症疗效明显和优势独特[4-6]。

林兰教授是全国名中医、首都国医名师、全国老中医药专家学术经验继承指导老师、中国中医科学院首席研究员,从事医疗、科研、教学等工作50余年,致力于中医、中西医结合治疗糖尿病等内分泌疾病的临床诊疗工作,创立了糖尿病“三型辨证”理论,引领糖尿病领域的医疗、科研、新药研发等,为糖尿病的诊治提供了宝贵经验。古今医家多认为消渴病性为本虚标实,以阴虚为本,燥热为标,治疗多遵循三消理论,重视从肺、脾、肾论治,而对于糖尿病与心的关系论述较少。林兰教授认为消渴的发生发展与肝、心、脾、肺、肾五脏皆密切相关,辨证施治中尤为重视从心论治糖尿病,本文将林兰教授从心论治糖尿病的独到见解浅析如下。

1 心与糖尿病

1.1 心气郁结——消渴之源起 《素问·阴阳别论篇》曰“二阳结,谓之消”,明确指出消渴病的渊源为“二阳结”,“二阳”即是阳明也,为足阳明胃和手阳明大肠,广义则为中焦脾胃及大、小肠。“结”字《说文解字》训：“结,缔也,从系吉声;缔,结不解也。”由此可知“结”是气机郁滞交合不散之意。李杲言：“二阳结谓之消,二阳者阳明也……结者津血不足,结而不行,皆燥热为病也。”[7]气机郁结,久而化热,内火煎灼津液耗伤气血则致消渴。

二阳结而致消的始动因素归于心气郁结。《素问·阴阳别论篇》言：“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消。”王冰注云：“二阳,谓阳明大肠及胃之脉也。”由此可知本处之“二阳”当与“二阳结,谓之消”中的“二阳”同义。“发心脾”当作“发于心脾”,张介宾曰：“二阳,阳明也,为胃与大肠二经。然大肠小肠皆属于胃……盖胃与心,母子也;人之情欲本以伤心,母伤则害及其子……故凡内而伤精,外而伤形,皆能病及于胃,此二阳之病,所以发于心脾也。”据杨上善考证“心脾”当为“心痹”[8],《素问·四时刺逆从论篇》“阳明不足病心痹”亦可证。《素问·五脏生成篇》阐释心痹之病机在于“有积气在胸”,《金匮要略》亦云“胸痹,心中痞气,气结在胸”“胸痹,胸中气塞,短气”。《灵枢·五变》曰：“其心刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”林兰教授认为情志不畅是导致糖尿病的重要因素,现代生活节奏快,持续压力状态,不良情绪累积致使气机郁结,正如《素问·举痛论篇》所言：“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”病初在气分,随着病情的发展,累及脏腑经络。《类经》载：“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,并赅意志,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五脏惟心所使也。”心为一身之君主,总领魂魄意志,故情志失调首先致心气不畅而后应于五脏。心气痹阻不通,心火上炎,消烁津液,阴虚热盛,消渴始生。研究发现不良情绪可增加糖尿病的风险和严重程度,伴有抑郁的成人发生2型糖尿病的风险较普通人增加37%[9-10]。

1.2 心火不降——消渴糖毒生 糖尿病的发生发展与B细胞功能损伤及数量减少直接相关[11],胰岛B细胞长期暴露于超生理浓度的葡萄糖中,发生氧化应激反应导致细胞凋亡,即糖毒性[12]。林兰教授认为糖毒性可理解为中医的“火盛成毒”,心火不降致使火化为毒是导致糖尿病发生发展的重要病机。《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁,内火自乃消症大病。”《医宗己任篇·消症》亦曰：“消之为病,一原于心火炽炎。”心火在消渴病机演变中具有重要地位。高血糖的毒性作用是指在高血糖持续状态下,多元醇旁路激活,产生山梨醇及果糖堆积致细胞内高渗状态和细胞水肿,使细胞形态及功能改变,细胞破损,可理解为中医的“热郁为毒”[13]。心火不降是热毒之源。《温疫论·服寒剂反热》言：“气为火之舟楫,火赖气运,气升火亦升,气行火亦行,气血火热胶着,终致火热内蕴成毒。”心气郁结日久则致心火不降,独盛于上。《成方便读》言：“毒者,火邪之盛也。”明确指出毒为火之聚,火盛化为毒。

火毒为阳邪,易伤津耗气,“火”为元气之贼,“火与元气不两立,一胜则一负”,气虚失于生化,阴伤无以濡养,津液气血亏损,脏腑受损。火毒为病,无其不焚,其害无穷,损及多脏。“肺为水之上源”,津液输布有赖于肺气宣发肃降,火性炎上移热于肺,火亢乘金,火酿成毒耗伤肺气,则津液无以敷布,机体无以润泽,见口干多饮、气喘痰嗽。火炎金燥,伤及肺阴,虚火上炎,则面红潮热、口舌糜烂,咽喉肿痛。脾胃居中央为人体上下升降之枢纽,具有传输、布散津液及水谷精微的作用。心火化毒乘其脾胃之位,母实传子,“壮火食气”,心火亢盛耗伤脾胃元气,使脾土运化失司、转输失常,发为消渴。心火不下行,停滞于中焦则见多食易饥;心火耗伤中焦阴液,阴虚阳亢则见大渴恣饮;毒伤脾气,精微外泄则见形体消瘦、尿甜。肾主水,封藏之官,具有统摄人体阴液和潜藏五脏六腑之精气的作用。心火太过,反侮肾水,肾阴消灼,相火益亢,火独盛于上而阴水亏虚只降不升,阴阳水火不交引发消渴。肾阴为阴液之根本,肾阴消耗,人体失于滋养则见形体消瘦、眩晕耳鸣等;毒损肾气,固摄无权则见饮一溲二、溲似淋浊。糖毒性导致胰岛B细胞损伤的关键在于其引发醛糖还原酶活性增高,有药理研究证实具有清心降火作用的黄连可通过抑制醛糖还原酶活性的作用,降低高级糖基化终产物形成,并对小鼠心、肝、肾等组织器官起保护作用,为心火不降,酿生火毒致使糖尿病发生发展提供了病理生理学依据[14]。此病理阶段属于“三型辨证”中阴虚热盛证范围,为糖尿病早期阶段,病程相对较短,一般小于5年,发病年龄较轻,基础胰岛素水平高,呈现高胰岛素血症,并发症少而轻,以胰岛素抵抗表现为主。

1.3 君火不明——消渴变证生 李中梓言：“火者,阳气也。天非此火不能发育万物,人非此火不能生养命根,是以物生必本于阳。”火是推动生命活动、维持机体能量代谢的原动力。火衰阳弱,机体失于温煦则痰湿、瘀血等阴邪泛溢,而痰湿、瘀血是导致糖尿病诸多并发症的主要病因。阴阳互根互用,相互依存,消渴内热伤阴,久病难复阴虚损及于阳,气虚不能助阳,而致阳虚。林兰教授认为阴阳两虚是糖尿病发展的必然趋势,此阶段并发症多且严重,表现为胰岛功能衰竭[15]。君火寄于心,为五脏六腑阳气之用,心为火之源,故消渴日久阴损及阳,当先伤其心阳。

《素问·调经论》载：“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”心主血脉,心阳亏虚,血脉凝涩不通,血行不畅,瘀血乃生。同时《素问·阴阳应象大论篇》提出“心生血”,即心参与血液生成。唐容川言：“食气入胃,脾经化汁,上奉心火,心火得之,变化而赤,是之谓血。”[16]水谷由中焦脾胃运化,受营气和取津液入脉,经心阳的作用赤化为血。心阳受损,一则化生血液不足,血虚不运极易成瘀;二则赤化无力,脾胃运化之精微物质无以赤化入血滋养脏腑经络而留溢于外,血浊内生,血液黏滞导致血停成瘀,故见血糖、血脂升高。

君火不明,心阳亏虚,痰瘀内生,流注于不同的脏腑经络,变证丛生。《医碥》曰：“脾之所以能运化水谷者气也,气寒则凝滞而不行,的心火以温之,乃健运而不息,是为心火生脾土。”心火不足,火弱土虚,脾土运化无权,水液运化输布失司,清者不升,浊者不降,水液停聚凝结而为痰湿。心阳温煦,助肺金敷布阴液,金赖火暖才能升降正常。心阳亏虚致金寒水冷,宣降失司,津液停聚而成痰。心火下交于肾助其气化以调节津液代谢,火衰水寒,水液清冷难行,凝滞为痰湿。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肾为痰之本”,肺、脾、肾不得心火温煦,水湿贮滞不行,痰湿积滞。痰瘀互结阻滞经络,气血不能通达四肢经脉,发为糖尿病周围神经病变、糖尿病足等;痰湿、瘀血交互为患,痹阻心脉,导致糖尿病性心脏病发生;痰浊内扰,瘀血阻滞脑络,蒙蔽清阳,清阳不升,气血不通,发为消渴中风。证候学研究发现[17]痰、瘀等病理产物是2型糖尿病及其并发症患者中医证候规律分布和演变的关键因素。此病理阶段属于“三型辨证”中气阴两虚、阴阳两虚范围,病程较长,一般大于5年,并发症多,随着年龄和病程的增长比例有所增加,以胰岛B细胞功能紊乱、衰竭胰岛素抵抗表现为主,为糖尿病中、晚期阶段。

2 从心论治三步法

2.1 调神 《养生论》云：“精神之与形骸,犹国之有君也。神躁于中,而形丧于外,犹君昏于上,国乱于下也。”神意即人体的精神思维活动,是人体生命活动的最高主宰。林兰教授从心论治糖尿病强调以调神为先。忧愁思虑等情志异常导致心气郁结化火,火聚成毒,火毒上炎,易扰乱神明,临床症见焦虑失眠,心悸怔忡,口舌生疮,烦热渴饮等,故调神之法以清润安神为要。林兰教授创清润方,组方包含黄连、黄柏、知母、虎杖、大黄、地骨皮、百合等,方中黄连性寒味苦,专入心经以泻实火,《本草逢源》载其“气薄味厚,降多升少,入手少阴厥阴。苦入心,寒胜热,黄连、大黄之苦寒,以导心下之实热”;黄柏味苦,性寒,入肾、膀胱经,功擅清热泻火,《本草新编》中指出“黄柏,味苦、微辛,气寒,阴中之阴……专能退火解热,消渴最效”;大黄味苦性寒,能泻火解毒,清热凉血,引热下行;黄连、黄柏、大黄三者相须为用,一方面清解邪热,另一方面引心火下行而交通心肾。知母味苦,性寒,入肺、胃、肾经,具有清热养阴生津之效,配伍三黄达润燥除热之功。百合与知母相伍,清心火安心神;地骨皮滋阴清热,增清润之力。虎杖味苦,性微寒,可清热解毒,利湿散瘀血。诸药同用,以清为主,清中有润,共奏滋阴清热之功。林兰教授指出治心安神以清润为妙,心火宜引降,而不在苦寒直折,故黄连、黄柏、大黄剂量不宜过大,否则苦寒伤胃、阻遏气机,临床用量多以6～9 g为主,取“治上焦如羽,非轻不举”之意。调神法为“三型辨证”理论中阴虚热盛型证治特点之一,以清泄邪热,清润养阴为治则,以改善症状、减轻胰岛素抵抗、降低血糖、预防并发症的发生和发展为目的。

《灵枢·本神》曰：“两精相搏谓之神。”精与神关系紧密,精是神之体,神是精之用。林兰教授指出调神应重视滋精养神,“精”分为肾所藏的先天之精与脾化生的后天之精,临床可用党参、白术等健运脾胃生后天之精,配伍肉苁蓉、女贞子、生地黄补肾填先天之精。健脾补肾,生精养神,使精足神旺。调神之法亦因重视调畅情志,临床中林兰教授尤其重视患者的健康宣教及心理疏导,注意增强患者信心,消除患者思想负担,保持良好情志状态,引导患者形成早上7点前起床,晚上10：30前入睡,一日三餐定时定量,早、午餐后步行20～30 min,晚餐后步行40～60 min的规律生活方式,以平稳患者心志。调畅情志以调心神,截断糖尿病的致病因素,有效发挥心身同治的作用。

2.2 调气 心主血脉,心气推动血液滋养濡润周身。消渴日久,气随阴脱,内火耗气,必致气虚。心气亏虚则行血无力,血脉不行,气又为血所阻,不得上升,津液不能随气上布,加重糖尿病病情,临床症见心悸怔忡,失眠健忘,气短乏力,神疲自汗等。林兰教授指出调气之法当以益气为先,首创益心汤以益气养心,常用方药为太子参、麦冬、五味子、炒酸枣仁、柏子仁等。方中太子参大补元气,又生津液;麦冬甘寒,养阴清心泄热,补阴津以载气,具有开心结、通脉络之功,《神农本草经》载其“主治心腹结气……胃络脉绝”;二者相合,气阴双补,益气生津复血脉。加用酸温之五味子,收耗散之气。酸枣仁味酸入肝,色赤入心,心之肝药也,可养肝气、除心烦、安心神,为滋养安神之圣药。柏子仁性平,不寒不燥,补益心脾,滋养肝肾,有养心安神之功。诸药合用,共奏益气养阴安神之功。方中五味子属酸敛之品,兼夹痰湿、血瘀时不可过早使用,以防闭门留寇。林兰教授强调益气养阴法为糖尿病治疗基本法则,但临床应用中仍应细究益气、养阴之次序。气属阳,津血属阴,滋补阴液之品有赖气之化生方能濡养机体。若患者气虚甚,当以补气为先,辅以补阴之品避免滋腻耗气伤阳。若患者津液亏虚、阴血不足,则以补阴养血之药为主,酌加益气之品以化津血。

周之千言：“心肾相交,全凭升降,而心气之降,由于肾气之升,肾气之升,又因心气之降。”[18]心气引心火下降以交肾水,使水火既济,阴阳平和。林兰教授指出通降心气亦为调气的重要治法,通降心气当治从肝、脾。肝主疏泄,调节气的升降出入,临床常用柴胡、香附、枳壳、白芍等,养肝之体、利肝之用以协心气下降交于肾。脾土位于中央,交通上下,脾气助心气引心火俯宅坎中,《问斋医案》“缓交心肾,必谋脾土”,临床常用陈皮、白术、茯苓、半夏等。另可酌加黄连,借其苦寒之性引降心火;石菖蒲“辛苦而温,芳香而散。补肝益心,开心孔,利九窍”(《本草备要》);郁金开心窍、行气解郁;血中之气药川芎行气活血以开心肾相交之道路。调气法为“三型辨证”理论中气阴两虚型证治特点之一,以益气养阴为治疗大法,辅以通降心气,以降低胰高血糖素水平,增加胰岛素受体数目,改善胰岛素抵抗,延缓并发症的发展为目的。

2.3 调形 消渴日久难复,痰湿、瘀血内生,因实致虚,并发症多而重,胰岛功能衰竭,病位深入,功能紊乱,致脏腑经络形质损害。何梦瑶言：“子和谓心火太盛津液耗涸,在上则为膈消,甚则消及肺脏,在中则为肠胃之消,甚则消及脾脏,在下则为膏液之消,甚则消及肾藏,在外则为肌肉之消,甚则消及筋骨,四藏皆消,则心自焚而死矣……”[19]明确指出消渴终致心脏形质损害而不治。流行病学研究发现心血管疾病是2型糖尿病患者发病和死亡的主要原因[20]。林兰教授指出治疗糖尿病过程中尤应重视调心复形以防止心血管事件发生,提出以活血化瘀、化痰除湿为基本治法。临床常用糖心平加减,常用方药为黄芪、太子参、枳实、水蛭、全瓜蒌、薤白、清半夏等,方中黄芪性微温味甘,为补气之圣药,《药性论》载其“逐五脏间恶血”;太子参益气健脾生津;枳实破气消积行气,三者相伍,补而不滞,温而不燥,补气助血行津,痰瘀自除。水蛭味咸、苦,性平,破血化瘀而不伤正气,《医学衷中参西录》“凡破血药多伤正气,惟水蛭味咸,专入血分,于气分丝毫无损,而瘀血默消于无形”。瓜蒌理气宽中,导痰浊下行;薤白辛温,通阳散结以化浊音;半夏增强降逆化饮,三药相配化痰浊、散阴寒、宣气机。全方寒温并用,补通兼施,补而不碍邪,攻而不伤正,共奏活血祛瘀、化痰除湿、宽胸通脉、益气养阴之功。

《景岳全书》言：“然则痰之与病,病由痰乎,痰由病乎,岂非痰必由于虚乎?可见天下之实痰无几,而痰之宜伐者亦无几。故治痰者,必当温脾强肾以治痰之本,使根本渐充,则痰将不治而自去矣。”林兰教授强调痰瘀必由之虚,故调形之法应以调神、调气为基础,以“温和”为要,不可过用攻伐。“温和”之法其一在于祛痰逐瘀时酌加补气温阳之品如桂枝、党参等以助痰化血行,从其正化使津自津、血自血;其二在于用药精简,药性中正平和,少用苦寒泻下、辛热燥烈、大补滋腻之品,循序渐进,以缓图之。在“三型辨证”理论阴阳两虚型证治中调形法尤为重要,通过化痰逐瘀、温补脾肾等治疗,防止心血管事件发生,以改善症状,缓解并发症,解除痛苦,提高生命质量,延长寿命为目的。

3 验案举隅

某,男,58岁,就诊时间：2020年9月29日。因“间断口干多饮2年,加重伴失眠多梦1月”就诊。现病史：患者2年前出现口干多饮,于当地医院检测空腹血糖7.4 mmol/L,未予重视。1年前患者体检空腹血糖9.4 mmol/L,完善相关检查诊断为“2型糖尿病”,予二甲双胍片0.5 g口服3次/d,并转至望京医院就诊。2020年6月复查空腹血糖为9.72 mmol/L,糖化血红蛋白11.3%,调整降糖方案为二甲双胍片0.5 g口服,4次/d,西格列汀片0.1 g口服1次/d。1个月前出现失眠多梦,空腹血糖波动在7.7～9 mmol/L,餐后2 h血糖波动在8.4～11 mmol/L,为求进一步诊治来我处就诊。刻下症见：口干多饮,困乏,烦躁,怕热,出汗多,头面部尤甚,偶见心慌,周身酸痛,头昏蒙,失眠多梦,纳可,大便干,1次/d,小便黄,有泡沫。舌尖红,苔薄白腻,脉弦。平素情绪急躁易怒。既往高血压病史10余年,脂肪肝病史10年,冠心病、房性早搏4年。治疗以清润泻火、养阴安神为主,具体方药如下：百合30 g、知母20 g、黄柏6 g、生地黄30 g、地骨皮30 g、栀子6 g、淡豆豉15 g、夏枯草30 g、制香附15 g、虎杖15 g、苍术15 g、郁金10 g、陈皮15 g、姜黄30 g。14剂,水煎服,每日1剂。加用中成药参芪降糖颗粒1袋,口服,3次/d。

2020年10月12日二诊：患者口干多饮、多梦烦躁好转,仍有乏力、周身疼痛,偶有胸闷气短,活动后加重,偶有心悸,余诸证减轻,腰部怕凉,无腰酸腰痛,偶见胃胀,胁肋憋闷感,偶有入睡困难,大便1～2次/d,成形,小便可,尿中少量泡沫,夜尿2次,舌暗红,苔白腻,脉弦。处方：黄芪30 g、太子参30 g、麦冬20 g、五味子15 g、酸枣仁30 g、柏子仁30 g、全瓜蒌15 g、薤白10 g、法半夏9 g、陈皮15 g、桑枝30 g、姜黄30 g、制香附15 g、郁金15 g、延胡索15 g。14剂,水煎服,每日1剂。

2020年10月26日三诊：患者诉乏力、胸闷气短、身痛较前减轻,偶有下肢畏寒,小便有泡沫,尿频,夜尿1～2次,纳眠可,大便调。舌略暗,苔白微腻,脉弦。以益气健脾除痰、活血化瘀为治法。具体方药：黄芪20 g、麦冬15 g、全瓜蒌15 g、薤白10 g、法半夏9 g、当归6 g、赤芍10 g、川芎6 g、桂枝10 g、茯苓30 g、水蛭3 g、桑螵蛸6 g、益智仁10 g。服用上方加减1个月余,诸证减轻,空腹血糖控制在5.3～7.2 mmol/L,餐后2 h血糖控制在7～9 mmol/L,糖化血红蛋白6.7%,停用汤药,改芪蛭降糖胶囊,5粒/次,3次/d,随访至今血糖控制可,症状未见反复。

按：此案病起于情绪失调,内动于心,心气郁结则化火亢盛灼津,加之热阻气机,津液运化输布失常,发为消渴类病。津液不能上承,故见口干;阴虚内热,热迫津出故见怕热、多汗;心火不降,心火扰神故见心悸、眠差、多梦;气郁不行无以布津行血,痰瘀凝聚经脉,加之运化不足水谷精微无以充养四肢则见周身酸痛;心火独亢不能下交于肾,水湿停滞,肾失固摄,精微外泄则见小便泡沫。病性属虚实夹杂,本虚标实。

初诊以心火亢盛、热扰心神为主,故首先以调神法清热滋阴降火兼安神治其标。方用百合清心火兼能安神,养肺阴以滋水之上源;生地黄入肾经,滋养肾阴;知母滋阴清热助肾水上济心火,三药合用滋阴降火,清润安神;配以地骨皮、黄柏清热除烦,栀子与淡豆豉共奏宣发郁热;辅以调气之法,陈皮、苍术健运脾胃,助痰湿运化,推动气运输津液;夏枯草清热散结;郁金、香附疏肝理气,健脾疏肝调气以助心火敛降。同时用参芪降糖颗粒益气养阴,滋脾补肾以治其本。二诊患者热象大减,以胸闷气短、周身疼痛为主诉,病机为气虚血瘀,气虚推动血运无力,瘀血痰湿内阻,肢体失于营血濡养。治以调气法为主,减清热之品,以益气为先,方用益心汤加减,加陈皮、香附、郁金、延胡索理气以防补滞化热,全瓜蒌、薤白、法半夏宽胸理气、散痰结。三诊患者诸证减轻,以治本为主,以调形为法,健脾除湿、活血化瘀防止并发症的发生发展。用当归、赤芍、川芎、桂枝、水蛭加强活血通脉之功,桑螵蛸、益智仁收敛气血,补肾固精,防精微物质外泄。续用芪蛭降糖胶囊益气养阴、活血化瘀,缓复其形。

利益冲突声明：无。