方晓华从“气血论”治疗肝硬化腹水经验撷要

刘乐 杨振斌

【摘 要】 肝硬化腹水在临床治疗中存在疗程长，易反复的问题，中医药治疗具有促进腹水消退、预防腹水复发的优势，文章总结了方晓华主任治疗肝硬化腹水的临证经验。方晓华主任认为该病的发生与肺、脾、肾三脏气化功能失常及气、血、水三者运行异常关联，提出从气血论治腹水的观念。治疗时辨其病变部位，辨其在气在血，辨其虚实，使脏腑功能得以恢复，气血调和，已达利水之效。

【关键词】 肝硬化腹水；鼓胀；气血论

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）09-0081-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409018

Fang Xiaohua Selected Experience From “Theory of Qi and Blood” in the Treatment of Liver Cirrhosis Ascites

LIU Le YANG Zhenbin*

Department of Spleen and Stomach Disease，Yangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yangzhou 225000，China

Abstract：In the clinical treatment of cirrhotic ascites， there is a long course of treatment and it is easy to repeat. Traditional Chinese medicine in the treatment of ascites has the advantages of promoting ascites regression and preventing ascites recurrence. This article summarized the clinical experience of Director Fang Xiaohua in treating ascites of cirrhosis. Director Fang Xiaohua believes that the occurrence of this disease is related to the gasification dysfunction of lung， spleen and kidney and the abnormal operation of qi， blood and water. She put forward the idea of treating ascites from qi and blood. During treatment， she thought t it was necessary to identify the diseased part， distinguish between qi and blood， and distinguish between deficiency and excess. Only by restoring the function of viscera and reconciliating qi and blood can water be discharged.

Keywords：Ascites of Cirrhosis；Bloating；the Theory of Qi and Blood

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期常见且疑难的并发症之一，疾病过程中出现腹水，大多提示疾病已到晚期。西医治疗主要以限盐、利尿、补充白蛋白，必要时腹腔穿刺大量放液为主。如何有效地减少腹水量，预防复发，甚至延迟原发疾病的发展，是临床研究的重点。近年来在方晓华主任的指导下我科推广中医药对肝硬化腹水的治疗，发现其对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有良好的疗效，得到患者的认可，值得推广，现将其经验总结如下。

1 追溯历史

肝硬化腹水是西医病名，古代医学家对此病的病因、病机、治疗均早有认识，《灵枢经》中据其特点描述为“腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”［1］，提出“鼓胀”的病名；《诸病源候论》提出“水蛊”一名，归其病机是“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”［2］216；《丹溪心法》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。”［3］142李梃的《医学入门》说：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱、音乐、妄想，不责速效，乃可万全。”［4］清朝喻嘉言认为癥积日久可致鼓胀，唐容川在《血证论》中提到“血臌”“胁满小腹胀满，身上有血丝缕，烦躁、漱水，小便赤，大便黑，腹上青筋是也”［5］107，提出“五皮饮，加当归白芍蒲黄丹皮桃仁治之”［5］108的治疗方法。方晓华主任时常教导学生要多拜读中医经典著作，每次阅读都能有新的体会，能给中医学者治疗该疾病提供更广阔的思路。

2 病机探讨

肝硬化腹水的病位主要在肝脾，久则及肾；病理因素包括气滞、血瘀、水湿，水液停蓄不去，腹部日渐胀大成臌。方晓华主任认为，换个角度思考，可将“鼓胀”归属于水肿病的一种，其发生与气、血、水相互关联，故提出从气血论治腹水。

2.1 气化不利则水停 方晓华主任认为，“鼓胀”最直观的临床表现就是腹水，腹水的形成从根本上可归结于津液输布失常。水液运行以气为基础，气的运动是产生气化过程的根本。气化作用激发并协调着气与津液在有形与无形之间的相互变化，维持着各个脏腑的正常活动。其中肺脾肾的气化作用尤为重要。《素问》中说“肺者，气之本”［6］20“诸气者皆属于肺”［6］21“肺者，相傅之官，治节出焉”［6］17。若各种原因导致肺气失宣，津液不布，水道不利，终致水液集聚。《黄帝内经》言“诸湿肿满，皆属于脾”［6］188；《诸病源候论》曰：“今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍腑脏。脾得水湿之气，加之则病，脾病則不能制水，故水气独归于肾，三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也。” ［2］123可见脾气受损，不能正常运化水谷精微，水湿停留，加之气虚无力推动则水液停聚。“肾者水脏，主津液”［6］68，肾既可促进、调节各脏腑之气，间接推动运化、输布水液，又调节膀胱开阖，直接参与水液代谢［7］。肝病日久及肾，肝肾同源，肾火虚衰，开阖失司，蒸化不利，而致阳虚水盛；或阳伤损阴，阴虚水停。因此，肺、脾、肾三脏功能失调，可致气化不利，水行失畅，从而导致腹水的形成。

2.2 气血不利则为水 《内经》及《金匮要略》都提及 “血不利则为水”［8］的观念。《血证论》说“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”［5］5，又说“水病则累血，血病则累气”［5］5。临床上肝硬化腹水的患者可多见腹部青筋暴露、蜘蛛痣、肝掌、食管胃底静脉曲张等，中医认为是由瘀血阻络所致。方晓华主任认为肝硬化腹水的形成，起初多因肝失疏泄，气机郁滞则津液布达不畅，形成水肿；津血又同源，长期水肿使得脉外津液不足，不仅不能进入脉内以补充化生血液，脉内的津液反而渗出脉外，以补充津液的亏耗，因此加重血液的亏少，以致血液浓稠，流行不畅，导致瘀血。由此总结出气虚可致水停、瘀阻，气滞可致血瘀，血瘀可加重气滞、水停，水停又能使气血运行不畅。三者常相互影响。这将指导我们在治疗肝硬化腹水时辨清气血水的主要矛盾，分别主次而治以相应的方药。

3 治疗方法

早在《素问·汤液醪醴论》中提出用“开鬼门、洁净府、去宛陈莝”［6］27的方法治疗水液代谢异常疾病；张仲景经方“当归芍药汤”为血水同治的经典方，提出活血利水的治疗方法。张景岳提出“凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不利”［9］。方晓华主任在治疗该病时取其精华，灵活贯穿使用，总结出自己的治疗大法，提出从气血论治腹水，一则激发肺脾肾的气化功能，二则灵活对待气、血、水三者的关系，使得气血调和，水液代谢正常，让腹水得去路而散。病程中需辨其病变部位，辨其在气在血，辨其虚实，不可胶柱鼓瑟。

3.1 激发气化之力以利水 诸气属肺，肺之气机功能失常，则影响水液代谢及诸脏腑功能。“上中下三焦之气，有一不化，则不得如决渎之水而出矣”［10］，方晓华主任临证时多用“提壶揭盖”法，宣发肺气，宣畅上焦以通利下焦，使水邪有出路，水道通而腹水消，临床多选用麻黄、桔梗、升麻、桂枝、荆芥、杏仁等入肺经之药。如《丹溪心法》所言“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通，而后下窍之水出焉”［3］347。河南的马素平教授，在治疗腹水时擅长在调治肝脾肾功能失调基础上灵活运用宣上法， 给水湿之邪以出路， 以祛除水湿［11］。

脾属中焦，是气机升降，水液输布的中枢。《格致余论·臌胀论》云：“今民七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官 失职……清浊相遇，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热，热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满……制肝补脾殊为切当。”［12］方晓华主任在肝硬化腹水的治疗中非常重视调理脾胃，临证时需辨清脾土之本虚，或因水湿壅滞而致困脾。偏于脾胃虚弱者，临证多表现为腹胀、食少纳呆，舌苔白腻或腻，脉细，伴少量腹水，治疗侧重健脾化湿；偏于水湿困脾者，临证多表现为腹大胀满、按之如囊裹水、全身乏力、食欲不振，舌苔白腻，脉细滑，伴中量腹水，治疗侧重化湿利水，佐以桂枝、肉桂等温阳之品。常选用黄芪、党参、白术、茯苓、苍术等。黄芪量大，取其味甘性微温，归脾、肺经，脾得甘补则健运，肺得温化而肃降，脾肺气旺，水湿得化。苍术、白术，温中健脾燥湿，苍术芳香而性燥，偏于运脾化湿，升阳散郁，白术性温而味甘，偏于健脾补气。徐春军教授在治疗该病时也常重用黄芪补气利水，并配伍当归，补气生血利水，效果颇佳［13］。研究［14］发现苍牛防己黄芪汤有健脾理气、利水化瘀功效，可有效改善腹水症状，提高肝功能与凝血功能，延缓病情进展。大剂量白术对于腹水难消或消而复现病情复杂者疗效良好［15］。

肾主水、主气化，肾以命门之火使三焦发挥气化之功，为水液代谢的重要一环。《类经》载：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也”［16］，提出肾是水谷精微输布排泄之门户。肝病久则及肾，肾之气化功能减退，无力运化水湿，水湿停于肾而不得运，而成腹水。故腹水的治疗当兼顾补肾助阳以利水。临床可见腹部胀大如鼓，甚则全身水肿、尿少、精神萎靡、畏寒肢冷，方晓华主任临证时常用桂枝、干姜、仙灵脾、黄精、山药等补益肾阳，同时施以防己、茯苓、猪苓、大腹皮等利水化湿。若耳鸣耳聋、舌红少津或少苔，则阳虚日久损及肾阴，加鳖甲、黄精等甘寒滋阴之品。

3.2 调畅气血之行以利水 喻昌在《医门法律》所说的“胀病亦不外水裹气结血凝”［17］和叶天士指出的“初病在气，久必入血”［18］，均为临床治疗提供了理论指导，增加了治疗的信心。肝硬化腹水病位在肝，肝藏血，主疏泄，肝病者，初期多肝气郁滞，气滞血瘀水停；进一步发展，肝脾不和，肝胜乘脾，脾虚则气血生化不足，气虚血瘀水闭；肝病日久，肝阴已伤，阴虚血瘀水聚。腹水难消，必将加重气血运行负担，瘀血更甚。故方晓华主任提出活血化瘀在肝硬化腹水的治疗中当贯穿始终，提出辨清气血水的虚实，气血水的侧重，合理地佐以疏肝理气活血利水、补气活血利水、养阴化瘀利水等治疗方法。

方晓华主任总结提出，肝硬化腹水的患者临床初见腹大如鼓，胁下胀满，饮食少，食后胀，嗳气则舒，舌苔薄白腻，脉弦。临证治以疏肝理气、活血化瘀、利水消肿，用药多用柴胡、木瓜疏肝理气，既能舒畅气血，又不伤气耗血；香附、郁金为血中气药，既可调气又可理血。临床再见腹大胀满，下肢浮肿，面色萎黄，体瘦，心悸气短，乏力，言语低弱，脉沉无力，舌淡苔薄。临证治以补益气血、活血化瘀、利水消肿。用药多重用黄芪，配伍党参、当归、白芍等。国医大师朱良春治疗肝病时对于气虚血瘀者，喜用黄芪配莪术，山药配鸡内金，其中黄芪、山药用量大，随证加用丹参、石见穿、三七、郁金等。关幼波教授治疗肝硬化腹水时重视调理气血，认为气虚则血液运行无力，气血运行不畅则水湿无法布散，流通不利而為臌［19］。该病的终末期，临床见腹大坚满，青筋暴露，形体消瘦，面色晦暗或黧黑，眩晕耳鸣，失眠多梦，心烦急躁，或有午后低烧，或有肝掌、蜘蛛痣，舌质红，少苔，脉沉细稍数。临证治以养阴化瘀，以一贯煎加减，常用生地、北沙参、枸杞、麦冬、女贞子，加丹参、泽兰；阴虚阳亢，加用阿胶、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品。有学者研究［20］发现五苓散联合桃红四物汤治疗瘀血阻络型肝硬化腹水效果确切。

方晓华主任认为肝硬化腹水久病体虚，正不胜邪，水湿内停，以正虚为本，邪实为标。治疗时用药需平和，不使用峻猛逐水之法，不可使用虻虫、水蛭等破瘀攻伐之品，以免伤其正，当调理气血，使得气血和畅，以无形之气而胜有形之血、水［21］。

4 医案举隅

患者张某，女，68岁，因“腹大胀满10年，加重1月余”就诊。10年前无明显诱因出现腹大胀满，外院诊断为“肝硬化失代偿期”，间断予利尿、腹腔穿刺引流治疗后病情基本稳定。1月前自觉腹大胀满加重，查B超示：肝硬化图像；腹腔积液，厚约92 mm；予“呋塞米40 mg与螺内酯80 mg”口服，效果欠佳。遂至我院就诊。就诊时见：腹大胀满，胁下胀痛，不欲饮食，周身皮肤萎黄，稍有口干，大便稍干，小便一般，夜寐一般，舌淡暗，苔薄腻，脉细滑。处方：苍术10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，泽泻10 g，猪苓20 g，茯苓15 g，桂枝6 g，炙甘草3 g，黄芪30 g，党参20 g，泽兰10 g，大腹皮20 g，五加皮10 g，黑豆衣10 g，冬瓜皮10 g，路路通10 g，楮石子10 g，芦根10 g，枳壳10 g，茵陈20 g，神曲20 g。7剂，每日1剂，早晚饭后1小时服用约200 mL；配合中药塌渍、雷火灸；联合口服利尿剂呋塞米40 mg和螺内酯80 mg。治疗后腹大胀满稍减轻，纳食一般，原方去厚朴、芦根、茵陈、苍术，加白术，继续口服7剂，每日1剂，早晚饭后1小时服用约200 mL。复查B超示：腹腔积液，厚约57 mm。后因工作调配无法继续治疗。

按语：患者高龄久病，脏腑渐衰，肝脾受损，以脾虚为主，气虚无力推动则水液停聚运化失司，水气不可渗泄经络，浸渍腑脏，而蓄积于腹中，则见腹部胀满不适，伴有口干，大便干；脾失健运，不能正常运化水谷精微，水湿碍胃，而表现为不欲饮食，苔薄腻；肝病失于疏泄，气机阻滞后可见血行不畅，表现为胁下胀满，舌质暗等；方晓华主任提出健脾化湿、理气和瘀、通阳利水的治疗方法；擬方胃苓汤加减。胃苓汤为平胃散与五苓散合方。其中苍术，其味辛苦，辛以散其湿，苦以燥其湿，配合厚朴为燥湿健脾之要药；加黄芪、党参以助扶脾化湿，益气助运气血；陈皮、枳壳行气化滞、醒脾和胃；茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮均可利水渗湿；少量桂枝温通阳气，助肾气化，辅助渗利药布津行水；大腹皮宣肺气而行气消肿，五加皮温肾利水；路路通归肝经，能疏肝理气、通经利水，配合桂枝的温通经脉作用以通畅气血运行；患者时有口干、大便干的表现，为恐温阳、利水之品有伤阴之势，取邹良材之兰豆枫楮汤（泽兰、黑豆衣、路路通、楮石子）养阴利水［22］。二诊，患者腹大胀满稍减轻，表示水湿之邪有出路，但在利水的过程中，气亦随水出，必有伤气之弊，此时需着重补益脾气为主，故去苍术，改为白术，取其性温而味甘，助健脾补气。方晓华主任在诊治中以健运中焦脾胃为主，同时兼顾宣肺、温肾、利水、理气和血、养阴之法，体现攻补兼施，以补为主的诊治思维。

5 结语

综上所述，方晓华主任认为肝硬化腹水属本虚标实之证，在临床诊治中，注重宣肺、健脾、温肾，激发其气化功能，使得津液输布正常，在此基础上辨清气、血、水的三者关系，辨清虚实，灵活使用疏肝理气活血利水、补气活血利水、养阴化瘀利水等治疗方法，把调理气血贯彻肝硬化腹水治疗的始终，重视标本同治，攻补兼施，最终让腹水得去路而散。中医治疗肝硬化腹水有独特优势，未来当不断挖掘经典，让中医在其治疗上发挥更大的优势。

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（收稿日期：2023-08-01 编辑：杜玲玉珊）

基金项目：

作者简介：刘乐（1989—），女，汉族，硕士，主治中医师，研究方向为中医内科学脾胃病学方向。E-mail：806471072@qq.com

通信作者：杨振斌（1978—），男，汉族，硕士，主任中医师，研究方向为中医内科学脾胃病学方向。E-mail：916996732@qq.com