距骨外侧突骨折的损伤机制、诊治及预后研究进展

王超群，董胜男，李绪贵，孟乘飞，凌泽喜

1 武汉中西医结合骨科医院（武汉体育学院附属医院）创伤骨科，武汉 430079；2 德国柏林夏洛特医科大学Charité医院Virchow院区肌肉骨骼研究中心

距骨外侧突骨折（FLPT）在人体所有骨折类型中占比小于1%，在足部骨折中占比小于10%［1］，但在距骨骨折中占比10%～25%［2］，仅次于距骨颈骨折。FLPT损伤机制复杂，足背屈、内翻、外翻等暴力都可导致FLPT，从事单板滑雪运动使其发生风险增加约17 倍。FLPT 常用的分型方法有Hawkins 分型、McCrory-Bladin 分型、Boack 分型、Tinner-Sommer 分型以及张英泽分型。FLPT临床表现无特异性，并且X 线片上骨骼相互重叠，因此凭借临床表现和X 线容易造成漏诊，常需通过CT 进行最终诊断。FLPT主要治疗方式包括石膏外固定、内固定手术、骨块切除和关节融合等，大部分患者预后良好，关节镜技术的临床应用提升了患者预后优良率。然而，FLPT临床病例并不多见［3-5］，从1943 年FLPT 被首次报道［6］至今，国内外相关临床研究仍然较少，也尚无标准化临床诊疗指南。现就FLPT的损伤机制、诊治及预后研究进展情况综述如下。

1 FLPT的损伤机制

FLPT 明确的损伤机制目前尚无定论，根据现有的文献结论，足部背屈、内翻、外翻、外旋、轴向撞击都是致伤因素。HAWKINS［7］和FJELDBORG［8］认为，FLPT 是由于足的极度背屈合并内翻暴力引起的，这种损伤机制在后续的一些研究中也得以证实［9］。一些关于单板滑雪运动损伤的流行病学研究明确指出，该项运动中足踝部损伤的发生与专业动作复杂程度以及运动员穿着老式软壳靴相关［10-12］。虽然这些流行病学研究中并没有明确阐述FLPT 的发生机制，但是其中被诊断为FLPT 的运动员都曾跳起后在空中做各种高难度动作，而在完成这些动作着陆时，他们的足部处于极度背屈内翻位，这很可能与FLPT 的发生有相关性。TINNER 等［1］的尸体生物力学实验表明，足背屈时合并外翻或外旋暴力也可以导致FLPT 发生。JIN等报道了2 例FLPT 合并内踝三角韧带损伤，从而间接证明足部遭遇的外翻或外旋暴力也可能是FLPT致伤因素。其他的临床研究和体外生物力学实验结果表明，FLPT 与足部背屈、轴向撞击、外翻和外旋有关［5］。我们认为，FLPT 的致伤因素是多样的，不同的损伤应力类型和应力强度会造成骨折线部位、骨折块大小、粉碎程度和移位情况等方面的显著差异。例如，根据McCrory-Bladin 分型，2 型和3型骨折的损伤机制为自高处着陆时足部背屈内翻的同时遭受了轴向冲击应力，而1 型骨折仅仅是由于背屈内翻暴力所致。然而，我们的关注点不应该是去探究何种损伤机制对应何种骨折特征，更重要的是及时地、准确地做出诊断，避免因漏诊而延误诊疗。

2 FLPT的诊断方法

FLPT 的典型临床表现为外踝尖下方1 cm 左右区域的疼痛，但这并不具有特异性，几乎所有足踝部的骨与软组织损伤都有该区域的不适症状，因此FLPT很容易被误诊为局部软组织损伤，尤其是外侧韧带群中仅距腓前韧带受损时，如果仅根据该区域的临床表现做出判断，FLPT往往会被漏诊或误诊为简单的韧带软组织损伤。所以，患者如果有急性踝关节扭伤病史，伴有外踝尖下方区域压痛、肿胀和瘀血，并且活动时疼痛加重，则应警惕有发生FLPT 的可能性。

虽然正常的距骨外侧突在踝穴位平片上显影最为清晰，但是当骨折类型为片状骨折时，踝穴位平片上显示的距骨外侧突轮廓与正常相比差异并不大，而这种骨折片体积又较小，易被其他结构遮挡而不被发现。此时我们需要拍摄侧位X 线平片，在侧位片上可以看到片状骨折块位于Gissane角正上方，并且将足部背屈内翻后拍摄侧位片，片状骨折显示得更清晰［3］。Von KNOCH 等将距骨外侧突在侧位片上的正常形态描述为“对称的V 形”，并将该形态发生的异常变化定义为“V”字征阳性，是FLPT 的特征性X 线征象。CT 仍然是目前诊断FLPT 的金标准，通过断层扫描和三维重建，不仅可以准确判断骨折块的位置、数量和大小，还可以发现隐匿性骨折和其他合并损伤。另一方面，CT 还有助于排除在平片上容易被误诊为FLPT 的副骨或者骨赘［3］。超声检查用于FLPT 诊断，至今仅在1 例个案报道中被提及［13］，但近年来随着骨折超声影像学特征研究的逐步深入，加上其无创、便捷的优势，超声检查在未来有希望成为FLPT的初筛手段。

3 FLPT的治疗方法

FLPT 的致伤因素多样，对其进行准确地疾病分型有助于理解发病机制，评估损伤程度，进而为制定最佳治疗方案提供重要依据。FLPT 的治疗方式目前尚存在诸多争议，在各个分型系统中，不同类型的骨折处理原则不同，而且即便是同一个骨折病例，在不同的分型系统里，其治疗建议也有所区别。

1965 年，HAWKINS［7］通过分析13 例FLPT 的X线特征，总结出3种主要的骨折形态，被学术界定义为FLPT 的Hawkins分型，具体内容如下。Hawkins 1型：简单骨折，骨折线自距腓关节面向下延伸至后距下关节面，此型骨折通过X 线片很容易被诊断。Hawkins 2 型：累及整个距骨外侧突的粉碎性骨折，骨折线同时波及距腓关节面和后距下关节面。Hawkins 3型：发生于距骨外侧突后半部分骨质前下部的片状骨折，此型骨折仅能通过侧位X 线片观察到，骨折片位于跗骨窦区域内，此型骨折仅累及很小部分后距下关节，距腓关节面未受损伤。Hawkins分型是可被检索到的最早的FLPT分型，由于当时影像学检查手段单一、成像清晰度差、病例资源匮乏等原因，其内容比较简单，以至于在高分辨率X 线、CT和MRI 被广泛应用的今天，一部分FLPT 不适用于Hawkins 分型。HAWKINS［7］建议，无论何种类型的FLPT，都应该先尝试闭合复位，方法是将足部放置于中立位或轻度外翻位，在X线机辅助下，经皮按压复位距骨外侧突。对于Hawkins 2 型和3 型骨折，以及闭合复位满意的1型骨折，推荐保守治疗，采用膝下短腿石膏固定足部于中立位，维持4 周非负重石膏固定，之后2 周内，患者佩戴石膏开始负重行走。对于闭合复位后骨折块移位仍较严重的Hawkins 1型骨折，建议行切开复位内固定手术治疗［7，14］，如果后期证实有骨折不愈合、畸形愈合、骨质过度增生等并发症，则建议行骨折块切除或距下关节融合。作者认为，Hawkins 的治疗建议受制于当时较落后的医疗水平和条件，对当前FLPT临床治疗方法的参考价值有限。

1996 年，为了更好地反映骨折类型与受伤机制之间的关系，并指导进一步治疗，Mc CRORY和BLADIN提出了新的FLPT 分型方法——McCrory-Bladin 分型。McCrory-Bladin 1 型：距骨外侧突前下部的片状骨折，不累及距腓关节面，该型对应Hawkins 3 型，McCrory 和Bladin 认为这实际上是距腓前韧带距骨附着点处的撕脱骨折。McCrory-Bladin 2 型：距骨外侧突的简单骨折，骨折同时累及距腓关节面和距下关节面，此型对应Hawkins 1 型，但McCrory 和Bladin对此做出改进——根据骨折块移位与否分为2 个亚型，将骨折块无移位者定义为2A 型，骨折块有移位者定义为2B 型。McCrory-Bladin 3 型：距骨外侧突整体的粉碎性骨折，距腓关节和后距下关节均受累，此型对应Hawkins 2 型。目前，McCrory-Bladin 分型仍然是临床上最常用的FLPT分型方法，但从内容上看，它实际上是Hawkins 分型的重组和改进，所以在当今的临床应用方面有着与Hawkins 分型相似的局限性。值得注意的是，在Mc CRORY 和BLADIN 的研究中，McCrory-Bladin 2 型FLPT 以2A 型更为常见，这直接影响了他们对2 型骨折的治疗建议。McCRORY 和BLADIN 总结了当时的一些病案报道，给出了以下治疗建议：片状骨折（McCrory-Bladin 1型）和无移位或轻度移位（移位＜2 mm）的简单骨折（McCrory-Bladin 2 型），短腿石膏固定6 周即可获得满意的效果，并建议在石膏固定期间进行患肢部分负重活动；对于移位较大（移位≥2 mm）的简单骨折（McCrory-Bladin 2 型），应该采用切开复位内固定手术治疗，以重建受损的关节面；对于粉碎性FLPT（McCrory-Bladin 3 型），手术治疗不可避免，尽可能将骨折解剖复位后内固定，如果无法达到解剖复位，或者因骨折过于粉碎而无法实施内固定，则建议切除所有骨折块，以预防距下关节创伤性关节炎的发生。虽然McCrory 和Bladin 的治疗建议是通过对当时为数不多的病例报道进行总结后提出的，但是这些治疗原则至今仍然适用，McCrory-Bladin分型也是目前临床上应用最多的FLPT分型方法。

2004 年，Boack 描述了一种能同时适用于距骨外侧突和距骨后突骨折的分型方法。该分类法包括4 种骨折类型，每种类型又根据骨骼损伤的严重程度、软骨损伤程度和韧带稳定性等细分为各种亚型。Boack 1 型：片状骨折或撕脱骨折（＜0.5 cm）。1a 型：累及距骨外侧突的关节外骨折。1b 型：距骨后突内侧结节的片状骨折。1c 型：累及距骨外侧突的关节内骨折。Boack 2型：中等大小骨折块（0.5～1.0 cm），伴有不同程度移位。2a 型：累及距下关节但不累及距腓关节的FLPT。2b型：距骨后突外侧结节骨折。Boack 3型：骨折块较大（＞1.0 cm），踝关节和距下关节均受到不同程度的损伤。3a 型：距骨外侧突的简单骨折，骨折线自距腓关节延伸至后距下关节面。3b 型：距骨外侧突整体的粉碎性骨折。3c型：距骨后突整体的粉碎性骨折。Boack 4 型骨折：距骨外侧突和距骨后突二者之一发生骨折，合并距下关节不稳甚至脱位。Boack 分型较前2 种分型方法更加全面、详细和有针对性，有助于学术交流和指导临床治疗。BOACK 等建议，保守治疗仅适用于Boack 1a型FLPT，方法是膝下短腿石膏外固定6周，期间可负重行走，而所有累及关节面或有移位的FLPT都应该采取手术治疗，以降低距下关节退变性病变风险。1c 型FLPT 可以通过关节镜手术进行骨片切除，因为即使很小的游离的关节内骨折片也会损伤关节面，从而引起严重不良后果。值得注意的是，虽然已经有研究报道了距骨外侧突全切除术后出现距下关节炎和关节不稳［4］，但仍没有关于切除距骨外侧突游离骨片后继发这些病变的报道。所有的Boack 2型FLPT都建议在关节镜下进行关节软骨损伤程度和骨折粉碎程度的评估，并根据评估结果决定行关节镜下骨片切除，抑或在关节镜下行骨折复位内固定。Boack 3a 型FLPT 因为骨折片体积较大且完整性良好，推荐采用切开复位或者关节镜下复位，并采用无头加压螺钉进行固定，这可避免传统螺钉头部造成的关节软骨损伤，获得最佳疗效。Boack 3b 型FLPT 需要权衡骨折片的粉碎程度和骨折片的大小，如果尝试切开复位内固定失败，建议将所有骨折片摘除。在伴有距下关节脱位的Boack 4型骨折病例中，有将近50%的患者合并关节软骨严重损伤，对于此类病例的处理，Boack 建议尽快进行距下关节复位，并通过关节镜评估关节软骨损伤程度，同时行关节镜下游离骨片摘除，以尽可能降低后遗症发生几率。

2018 年TINNER 等［1］发现，McCrory-Bladin 1 型FLPT 病例极少，在全部的FLPT 病例中占比不到5%。并且McCrory-Bladin 2型FLPT似乎只是个理想状态，因为他们发现FLPT 往往并不是独立出现的，大部分情况下会合并至少1个来源于后距下关节面的中等大小骨折块，但这些骨折块并没有严重粉碎，所以也不能归属到McCrory-Bladin 3型FLPT。为此，他们对McCrory-Bladin分型进行了改进，Tinner-Sommer分型中的1 型、2 型FLPT 与McCrory-Bladin 1 型、2 型仍然保持一致，而Tinner-Sommer 3 型被分为3 个亚型。3a 型：距骨外侧突简单骨折合并1 个源于后距下关节面的中等大小骨折块。3b型：在3a型的基础上，距骨外侧突干骺端骨质粉碎。3c 型：无法重建的粉碎性FLPT，对应McCrory-Bladin 3 型。另一方面，Tinner-Sommer 分型虽然没有考虑骨折块移位情况，但是为了将更好地分型方法与治疗建议相结合，他们建议制定治疗方案前需要评估FLPT 的骨折块移位情况。作为分型方法的补充，他们提出了自己的FLPT 骨折块移位评估标准［1］：将关节面台阶＜1 mm并且分离移位＜2 mm 的FLPT 定义为无移位骨折，而关节面台阶≥1 mm 或分离移位≥2 mm 者定义为有移位的FLPT。根据他们的经验，在所有类型的FLPT中，大部分都属于有移位骨折，无移位骨折无论属于哪种分型都建议采用保守治疗，而有移位的骨折则要根据不同的骨折分型选择不同的治疗方案和不同的内固定方式。相比于McCrory-Bladin 分型，Tinner-Sommer 分型将距骨外侧突粉碎性骨折进行了详细描述，并与骨折块移位情况评估相结合，更有助于制定合理化治疗方案。在Tinner-Sommer 分型中［1］，所有无移位或仅有轻度移位的FLPT 都被建议采用石膏或夹板固定（≥6 周）的方式进行保守治疗，固定期间患肢允许部分负重活动（＜10 kg）。对于绝大多数Tinner-Sommer 1 型骨折，无论骨折移位情况如何，都可以采用这种保守治疗方法，另有少部分1型骨折合并了其他需要手术处理的损伤，如腓骨肌腱滑脱，可以在手术处理合并损伤的同时进行FLPT的处理，根据骨折片大小进行螺钉内固定或者骨片摘除。大多数的2 型和3 型FLPT 有明显移位，必须进行手术治疗。对于2型和大部分3a型FLPT，在骨折复位后，主要骨折块与距骨体之间形成了充足的骨性连接，可采用1 枚螺钉进行固定。而由于3b 型骨折和小部分3a 型骨折存在干骺端骨质粉碎，骨折块没有足够的骨质承载螺钉，因此他们建议采用T型接骨板作支撑固定。3c 型骨折粉碎程度极其严重，没有内固定的可能，建议切除所有骨折块。此外，与保守治疗相比，手术治疗的显著优势是可以更早地进行关节功能训练，所以关节和肌肉功能受损程度要明显低于采用石膏固定，这对需要尽早重返赛场的年轻运动员来说尤为重要。

2023 年张英泽院士团队报道了关于42 例FLPT的回顾性分析，并根据骨折的CT 特征建立了新的FLPT 分型方法［15］。该分型根据FLPT 是否合并同一距骨其他部位骨折，大体上将FLPT 分为2 大类，然后每个大的分型下再根据CT 扫描观察到的骨折特征分成不同的亚型。1 型：FLPT 的发生不合并距骨其他部位骨折。1a 型：距骨外侧突片状骨折，不累及距腓关节。1b 型：距骨外侧突简单骨折，同时累及距腓关节和距下关节。1c 型：距骨外侧突整体性粉碎骨折，累及关节面。2型：FLPT合并距骨其他部位骨折，且无论是否波及关节面。2a 型：FLPT 合并距骨头骨折。2b：FLPT 合并距骨颈骨折。2c 型：FLPT合并距骨体其他部位（除外已骨折的距骨外侧突）骨折。2d：FLPT 合并距骨后突骨折。2e 型：FLPT 合并2 处及以上距骨其他部位（除外已骨折的距骨外侧突）骨折。该分型方法中的1 型骨折包含了McCrory-Bladin 分型的所有类型，2 型骨折实际上是考虑到了临床上少有孤立单发的FLPT，多合并有距骨其他部位损伤。此外，与其他分型方法的最大区别是该分型不再只依靠FLPT的X光片表现，而是根据CT 结果进行详细分型，在准确评估FLPT 骨折线部位、骨折块大小和关节面损伤情况的同时，还兼顾有无合并损伤，更有助于指导FLPT 的治疗，因此该分型更加全面、科学。张英泽院士团队在提出FLPT 新分型方法的同时，通过分析现有文献数据，结合自身临床经验，给出了相应的治疗建议［15］：对1a 型FLPT 最好采用切开复位内固定术；1b 型FLPT采用骨片切除术；1c 型FLPT 采用石膏固定保守治疗，如果后期出现骨折不愈合，对体积较小的骨折块予以切除，而对较大的骨折块则应进行内固定手术；所有Ⅱ型骨折都被建议采用切开复位内固定手术治疗。

4 FLPT患者的预后

FLPT的预后与患者年龄、受伤机制、骨折类型、治疗方式、关节软骨损伤程度、有无合并伤等诸多因素有关，结合目前的文献数据，我们认为FLPT 的整体预后较为满意［6-7］。HAWKINS［7］对13 例FLPT 的预后进行分析后得出结论，约50%的Hawkins 2型和3型骨折经过石膏固定保守治疗后效果欠佳，出现了慢性疼痛和骨折不愈合。SARIALI等的研究结果显示，FLPT 患者的预后优良率为75%，不良率仅2%；与及时接受诊疗的FLPT患者相比，延误诊疗的患者发生创伤性关节炎的可能性更大；FLPT治疗的远期疗效与骨折特征明显相关，关节面可以经手术解剖重建的FLPT 预后更好。WIJERS 等［6］的一项关于36例FLPT 的系列报道显示，FLPT 保守治疗和手术治疗的整体预后优良率达61%，预后不良率为11%，并且FLPT 合并其他损伤和患者未及时就诊都会增加预后不良率，表明大部分及时接受正规诊治的FLPT患者能获得良好预后。

ROSS等［4］的研究纳入53例FLPT患者的数据进行总结，指出保守治疗的失败与骨折移位情况关系密切，而与骨折片大小无相关性，有移位的FLPT 保守治疗失败率高，而无移位的FLPT通常不需要二期手术，但是因保守治疗失败而接受二期手术的患者与保守治疗成功的患者预后相当；另一方面，FLPT是否合并距下关节压缩性损伤不影响预后，采用保守治疗成功的患者和实施切开复位内固定手术治疗（包括保守治疗失败后二期手术）的，患者预后无统计学差异，但是保守治疗组二期距下关节融合术的实施率更高。

HÖRTERER 等作了一项针对FLPT 手术治疗效果评价的回顾性分析，共纳入22例接受一期手术治疗的FLPT 患者，术后平均随访3.5 a，显示2 例（9.1%）出现了术后感染，但通过保守治疗获得痊愈；12 例（54.5%）出现了距下关节炎的影像学表现和相关症状，并且距下关节炎的发生率在内固定治疗组和骨折片切除组之间并没有统计学差异；患者术后重返工作岗位的平均时间是63 d，恢复体育运动的平均时间为8 个月，在接受不同手术方式的患者之间，以上时间无明显差异，但是只有50%的患者术后运动能力恢复到其受伤前的90%以上；FLPT手术治疗效果及满意度中等，但是相比于骨折片切除，接受切开复位内固定手术后患者的足踝视觉模拟评分更高，这表明接受切开复位内固定手术的患者预后更好。然而值得指出的是，传统Hawkins 分型依据的是X光平片结果，有比较大的局限性，而在HÖRTERER 这项研究中所有患者都接受了CT 扫描，发现有6 例患者的骨折特征为一个大的主要骨折块合并多个粉碎骨折块，它们没有特别合适的Hawkins 分型，最终HÖRTERER 将它们归到Kawkins 1 型而不是3 型，进而对这类病例实施了切开复位内固定而不是骨折片切除，这有可能对不同手术方式的预后之间的比较产生直接影响。

不同手术方式治疗FLPT 的预后也偶有报道。胡杨华等随访了11 例接受骨折切开复位可吸收螺钉内固定治疗的Hawkins 2 型和3 型FLPT 患者，疗效满意，骨折在术后3～6 个月完全愈合，术后3 a 未出现慢性疼痛、关节失稳、关节活动受限和创伤性关节炎等后遗症。沈彦等对17 例FLPT 进行切开复位空心加压螺钉内固定手术治疗，患者预后优良率为94.12%。常树松等对16 例FLPT 进行关节镜下复位后无头加压螺钉固定，其中Hawkins 1 型骨折11例、2 型骨折5 例，术后随访1～5 a，平均随访3.6 a，骨折均完全愈合，无慢性疼痛、关节不稳、创伤性关节炎等并发症，根据Kenwrgt四级分类法评估预后，优良率达87.5%。冯仕明等采用距下关节镜下克氏针Double-pully 技术内固定治疗24 例McCrory-Bladin 3型FLPT，随访发现仅有2例（8.3%）出现轻度距下关节炎，主要症状为活动后出现距下关节前外侧疼痛不适，经过休息后症状缓解。KILLEN 等［16］报道了2例因保守治疗后不愈合而接受二期手术治疗的FLPT，均采用骨折切开复位+无头加压螺钉固定治疗，术后12个月的随访结果显示骨折完全愈合，患者活动能力完全恢复，未遗留不适症状，平均AOFAS评分90 分。JIN 等报道了2 例合并内踝三角韧带浅层撕裂的FLPT，先经外侧切口进行骨折切开复位+无头加压螺钉内固定，然后从内侧切口缝合修补三角韧带，术后1 a 患者可以正常负重行走，活动能力与受伤前无明显差别，平均AOFAS评分92分。

综上所述，FLPT 损伤机制复杂，临床表现与踝关节软组织损伤极为相似，缺乏特异性，因此常被漏诊或误诊，其临床诊断需借助于X 线和CT 等检查。随着广大学者们的深入研究，FLPT分型内容越发充实，能更好地指导临床治疗。目前，FLPT 的主要治疗方式包括石膏外固定、闭合或切开复位内固定、骨块切除和关节融合等，虽然不同的分型方法对推荐治疗方式的描述有所不同，但总体原则仍是统一的，即综合考虑骨块大小、移位程度、粉碎程度、邻近关节受累情况以及合并损伤等，严格遵循该原则制定治疗方案，大部分患者能获得良好预后。此外，随着关节镜技术的日益成熟，FLPT 预后优良率明显提升。然而，由于FLPT 发生率低，单个研究团队样本量积累困难，导致现有临床研究普遍存在样本容量较小这一缺陷，并直接影响了研究结果的可信度，未来需加强研究团队间的合作，开展大样本量、多中心的前瞻性随机对照研究，以更加科学地阐述FLPT的临床特点、诊治原则和预后。