从肺鼻咽同调分期论治腺样体肥大*

李星宇 王孟清

腺样体是鼻咽部淋巴组织,又称咽扁桃体,位于鼻咽部的后部及顶部。2～10岁是腺样体增殖旺盛期,10岁后逐渐开始萎缩,至成年则大部分消失[1]。当反复呼吸道感染时,鼻咽喉周围组织的炎性刺激腺体病理性增大,可引起患者张口呼吸、鼻塞、打鼾、多动、注意力不集中等症状,严重者可引起大脑慢性缺氧,部分可影响患儿颅面发育、体格生长及心理健康[2]。目前多以白三烯受体拮抗剂、外用糖皮质激素及手术治疗为主[3],但要面对激素不良反应、手术、麻醉及术后复发的风险[4],中医药在治疗腺样体肥大方面有其独到优势,受到越来越多家长的青睐[5]。

王孟清教授是全国第六批老中医药学术继承工作指导老师,国家重点专科及学科带头人,湖南省名中医,从事儿科临床诊疗工作40年,擅长肺系疾病,受到患儿家长及业界的一致好评。王教授吸收历代医家经验,强调肺鼻咽同调,认为对于腺样体阻塞后鼻道2/3及以下,使用中医药治疗,打鼾、憋气、张口呼吸、鼻塞等症状可以明显改善,顺利进入腺样体自然萎缩期。若腺样体阻塞超过2/3,但时间少于1个月者,亦不建议手术治疗,同样可使用中医药治疗,以观察疗效。若堵塞较为严重,大于4/5,影响呼吸睡眠及大脑供氧,可于术后使用中医药治疗,可提高患儿免疫力,减少术后复发,避免复发患儿接受二次手术[6]。王教授采用分期治疗儿童腺样体肥大,方法简单、风险小、疗效佳,笔者有幸跟诊学习,今不以鄙陋,将王教授论治经验公之于文,以飨同道。

1 从病名谈疾病的认识

王教授在诊余讲课时,多次强调中医学子要勤求古训,精研典籍,学会从先贤的经典论述中,总结对疾病的特点、证候、病因、病机认识,同时归纳理法方药经验,同时类比西医及现代医学诊疗知识,中西合参,衷中参西,进而精准认知和病机关键,从而有的放矢,选验方而用达药。如腺样体肥大,历代医家将此病归于“颃颡不开、鼻窒、窼囊、乳蛾”等范畴。本研究以此为例,简析其病机论治。

1.1 颃颡不开“颃颡”特指咽上鼻后之间的部位,《黄帝内经太素·经脉连环》记载:“喉咙上孔名颃颡”,张志聪注:“颃颡者,腭之上窍,口鼻之气及涕唾,从此相通,故为分气之所泄,谓气之从此而出于口鼻者也”。从二者之论述,结合现代解剖学认识,与腺样体肥大位置不谋而合,故当今中医又将腺样体肥大命名为“颃颡不开证”或“颃颡闭塞证”。若颃颡闭塞,则气血津液郁于局部,凝痰聚瘀内生,发而为病。治当宣肺开窍,主以芳香醒脾通窍之品,《小品方》的香膏方、《济生方》中苍耳子散,皆是从此立论。故临床多选用石菖蒲、川芎、细辛、白芷、木通、薄荷、路路通等药的组方。

1.2 鼻窒鼻窒,其病名首见于《素问·五常政大论》中:“少阳司天……咳嚏、鼽衄,鼻窒疮疡”。巢元方于《诸病源候论》注云:“冷气盛则息肉生长,气息窒塞不通也”。刘完素于《素问玄机原病式》亦有论:“鼻窒:窒,塞也;火主膹肿胀,故客热阳明,而鼻中胀,则窒塞也”。由此可见,五气入鼻,藏于心肺;六气外受,风、寒、暑、湿、火热等邪气郁积于中,肺开窍于鼻,肺失宣降,则鼻窍不通,故见鼻窒、流涕以及闭塞性鼻音等症状,根据临床表现可将其归属于“鼻窒、齆鼻、鼽鼻”等范畴。治则以辛开苦降为主,从六气寒热阴阳选药,《证治准绳》中的丽泽通气汤、辛夷散等,即是此法。

1.3 乳蛾宋代《仁斋直指方论》首次出现“乳蛾”病名,书中记载:“吹喉散,治咽喉肿痛、急慢喉痹、悬痈、乳蛾、咽物不下”。《咽喉脉证通论》也提到“其状或左或右,或红或白,形如乳头,故名乳蛾”。此特指咽喉部所生喉核形似乳头、状如蚕蛾的一类疾病。结合现代医学知识,腺样体及扁桃体为同源一体之物,发病则同,部位有差而已。清代外科大家高秉钧于所著的《疡科心得集》中总结其病机:“夫风温客热,首先犯肺,化火循经上逆入络,结聚咽喉,肿如蚕蛾,故名乳蛾”。此病多因外感风热,结聚咽喉,或虚火上炎等所致。与扁桃体、腺样体因反复上呼吸道感染、炎性因子刺激等因素发病,极其契合。故二者可同参共治,故此参考古代疡科、喉科等专科论述及诊治经验,无疑可总结出很多验方效药与思路体会,提高疗效。法从化痰散结、解毒消肿,方选消瘰丸、活命饮、玄麦甘桔汤、喉科六味汤等。

1.4 窠囊窠囊一词,首见于《丹溪心法》言:“痰挟瘀血,遂成窠囊……凡人身中有结核,不痛不红,不作脓者,皆痰注也”。许叔微用苍术治痰饮窠囊甚验,后代亦多从此说。腺样体肥大,由来也渐,肺壅窍阻,气血津液郁滞,凝痰聚瘀内生,而成窠囊,故病机切合,临床多以胃苓汤、化坚二陈丸、通窍活血汤等方治疗,健脾化痰涤饮。故可从历代治痰饮、瘀血、窠囊的经验效果中寻求组方用药体会。

2 肺鼻咽同调

腺样体肥大病因复杂,立法诸医家各有特色,结合小儿形体柔脆,多为本虚标实之证,当虚实并治,肺主治节,外顺节气之变化,内调气血津液之输布,以御外邪,鼻、咽共居寸地,与肺相通,故治疗上当肺鼻咽同调,加之此病病程迁延,治疗上应分期论治,急则治标,缓则治本。发作期及持续期,鼻塞、睡眠打鼾、憋气等症状显著时,以通窍化痰为主;缓解期症状好转,以化痰散结、健脾养阴为主。

2.1 发作期 芳香通窍 宣肺化痰小儿肺卫娇嫩,脏腑柔脆,天地寒温骤变,六淫之邪气,首先犯肺。鼻为肺之窍,咽为气之户,邪气外侵,从口鼻而入,后客于咽喉、肺络。加之小儿乳哺失节,脾胃所化之精不能上归于肺,影响肺宣发肃降之功能。二者皆令肺鼻之气不得宣调,邪气郁积,清道壅塞,鼻窍不利。故可见发热,咽痛,鼻塞,夜寐呼噜声重,张口呼吸,咳嗽,大便干,咽红,扁桃体红肿等症。

故当芳香通窍,宣肺化痰。宣肺即可通窍治鼻,通窍即可利咽,王教授常在消瘰丸的基础上合以三拗汤宣肺解表,或合苍耳子散辛温透窍。三拗汤最早见于《伤寒杂病论》中的还魂汤,麻黄、杏仁一宣一降,调和肺气,炙甘草既能益气和中,又能调和于寒温宣降之间;苍耳子散出自《重订严氏济生方》,辛夷、白芷可通阳明之窍,苍耳子、薄荷利少阳之窍[7]。若咽喉不利明显,可加山慈菇、夏枯草、马勃、牛蒡子;热象明显者,可加黄芩、栀子、生石膏等。故发作期的常用药有:玄参、牡蛎、浙贝母、夏枯草、山慈菇、牛蒡子、马勃、金银花、连翘、荆芥、薄荷、皂角刺。

2.2 持续期 化痰散结 活血消肿外邪反复侵犯,诸如扁桃体炎、咽喉炎、鼻炎、鼻窦炎等疾病反复发作,《杂病源流犀烛·感冒源流》记载:“风邪袭人,不论何处感受,必内归于肺”。肺主治节,外顺节气之变化,内调气血津液之输布,以御外邪,鼻、咽共居寸地,与肺相通,六气外受入鼻,藏于心肺,风、寒、暑、湿、火热等郁积于中,气血运行不畅,加之小儿太、少二阴常不足,虚火上炎,灼津成痰,阻于鼻咽,亦成此病。故可见鼻塞日久,持续不减,鼻涕黏稠色黄,睡眠中鼾声时作,张口呼吸,可有咳嗽,少量黄黏痰,咽痛,听力下降等症。

故当化痰散结,活血消肿。化痰活血,即是利咽开窍,王教授常在消瘰丸的基础上合以银翘马勃散加强通窍散结、化痰行瘀之效。清代名医程钟龄所著《医学心悟》之消瘰丸,该方由浙贝母、玄参、煅牡蛎三味药物组成,玄参、煅牡蛎走少阳之经,可散少阳之结肿,浙贝母清热化痰[8];银翘马勃散出自《温病条辨·上焦》,方中银花、连翘清少阳郁闭,马勃、连翘、牛蒡子散咽喉痹阻。若患儿鼻塞明显,可加辛夷、白芷;气虚易感,可用黄芪、太子参等。故持续期的常用药有:玄参、牡蛎、浙贝母、夏枯草、山慈菇、威灵仙、牛蒡子、辛夷、白芷、山楂、黄芩。

2.3 缓解期 健脾养阴 化痰散结小儿禀赋不足,肺脾常不足,易耗气阴,加之小儿饮食不节,嗜食肥甘厚腻之品,易生痰湿饮,脾胃被困,运化失职。《医方辨难大成》云:“鼻窍属肺,鼻内属脾”,《灵枢·本神》中记载:“肺气虚则鼻塞不利,少气”,且肺为脾胃之子,母病及子,脾气虚亦可波及肺气不足。加之病久不除,余邪未尽,则久病伤气阴,人之气阴耗损,鼻咽失养,还可出现其他脏腑气阴亏虚的表现。故可见交替性、间断性鼻塞,涕色白,夜间打鼾,张口呼吸,咳痰白黏,动则汗出,神疲乏力,面色少华,易感冒,腹胀纳呆,大便不调,消瘦等症。

故当健脾养阴,化痰散结。健脾即是生津养肺,通鼻窍而润咽喉,王教授常在消瘰丸的基础上合以玉屏风散益肺健脾,或合玄麦甘桔汤、六神汤等养阴清热。玉屏风散出自南宋医家张松的《究原方》,黄芪、防风,一散一补,祛邪扶正,可补气利水消肿,白术益气利水除湿[9];玄麦甘桔汤出自《疡医大全》,桔梗、甘草清热利咽,玄参、麦冬养阴润燥[10];六神汤为四君子汤加山药、扁豆而成,方中四君子汤健脾益气,山药益气养阴,白扁豆健脾化湿。若患儿复有新感,可加金银花、连翘、荆芥、防风之属;兼顾肾阴与胃阴,可加玉竹、山药、地黄等。故缓解期的常用药有:黄芪、茯苓、太子参、白术、防风、山药、薏苡仁、辛夷、石菖蒲、玄参、牡蛎、浙贝母、夏枯草、牛蒡子、知母。

3 验案

患儿,男,2岁9月。2023年1月18日初诊。主诉:夜寐打鼾2个月余。患儿2个月前感冒后出现夜寐打鼾,伴有睡中哭闹,鼻塞严重,偶流涕,量多色黄,质偏黏,喉中有痰声,呼吸声重,张口呼吸,有口气,无咳嗽喷嚏,近期食欲良好,多食易饥。大便3日1解,先硬后软,小便可。查体:咽部稍红,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,心、肺无异常。舌红,苔薄黄。2022年12月26日电子鼻咽镜:腺样体阻塞约3/4。西医诊断:腺样体肥大,鼻炎。中医诊断:鼾症,鼻鼽;辨证:发作期。治法:芳香通窍,宣肺化痰。拟方:消瘰丸合苍耳子散加味。处方:马勃3 g,玄参6 g,炒牛蒡子6 g,麦冬6 g,桔梗3 g,薄荷3 g,辛夷5 g,甘草3 g,炒苍耳子2 g,细辛1 g,黄芩3 g,炒栀子3 g,煅牡蛎10 g,浙贝母6 g,知母5 g。10剂,1剂/d,水煎服,分2次温服。

2023年1月27日二诊:家长诉服上方症状改善,睡觉时呼吸声重,仍打鼾,偶见张口呼吸,余无特殊不适。纳食减少,夜寐转安,大便2～3日1解,小便调。查体:咽部稍红,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,心、肺无异常。舌红,苔薄黄。前方去薄荷、细辛,加法半夏5 g,山慈菇5 g。12剂,1剂/d,水煎服,分2次温服。

2月22日三诊:服上方症状较前明显好转,今侧躺安好,夜寐安,神适,未见张口呼吸,偶深睡眠时打鼾。纳一般,寐可,大便2日1解,质干硬,小便调。查体:咽部稍红,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,心、肺无异常。舌红,苔薄黄。前方去炒苍耳子、山慈菇、知母,加白芷6 g,夏枯草6 g,干鱼腥草6 g,胖大海5 g。12剂,1剂/d,水煎服,分2次温服。

3月12日四诊:复查鼻咽镜示:腺样体阻塞约2/3;现平躺时偶见打鼾,侧身无症状,鼻塞,无张口呼吸、喷嚏、流涕,出汗稍多,口气不重。纳可,夜寐可,大便1～2日1解,先干后稀,小便可。查体:咽部可,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,心、肺无异常。舌淡红,苔薄白稍腻。前方去法半夏、白芷、栀子、胖大海,加山药6 g,防风5 g,白术6 g,黄芪6 g。12剂,1剂/d,水煎服,分2次温服。

按语:本案中患儿以夜寐打鼾2月余为首诊主诉,结合其发病年龄,有呼吸声重、鼻塞流涕等典型症状,结合电子鼻咽镜提示有腺样体肥大。小儿肺卫娇嫩,脏腑柔脆,外受六淫,内有痰湿,肺失宣降、鼻窍不利、咽道壅塞,则致夜寐打鼾、涕多质黏、喉中有痰。考虑为鼾症发作期,选方消瘰丸合苍耳子散加减,芳香通窍兼以宣肺化痰,加用桔梗、甘草、马勃、牛蒡子加强清利咽喉之功,细辛加强宣通鼻窍功效,加入黄芩、栀子、知母清热养阴,二诊时患儿打鼾及鼻塞流涕好转,大便改善,病情逐渐转为持续期,故去薄荷、细辛,加入法半夏降肺气以利鼻咽,加入山慈菇加强化痰散结之功。三诊时患儿症状持续好转,偶深睡眠时打鼾,张口呼吸已不显,夜寐转安,大便继续改善,考虑病情已到持续期,故去山慈菇、知母等清热的药物,同时去掉稍显温燥的炒苍耳子,加入夏枯草、鱼腥草加强消肿散结之效,白芷宣通鼻窍,胖大海清热润肠。四诊时复查鼻咽镜示腺样体阻塞约2/3,患儿平躺则打鼾,侧身则不显,鼻塞无流涕,临床症状缓解明显,考虑病情已到缓解期,去法半夏、白芷、栀子、胖大海,合用玉屏风散培脾土以补肺金,以调上痰之源。王教授强调,在药物治疗的同时,尤须注重饮食宜忌与生活起居防护。避免接触过敏原如狗毛、烟尘雾霾等刺激。合理饮食,减少甜食、辛辣、膨化以及油腻食物的摄入,睡前勿进食。变换睡姿,建议侧卧位等等。统观本例患儿,前后服药有2个多月,治疗过程中遵循“肺鼻咽同调”的治疗原则,根据疾病分期进行加减化裁,最终取得了较好的治疗效果,很好地体现了王教授处方用药之精粹,以及对于疾病发展转归的整体把握。