袁长津教授治疗脊柱结核经验拾萃*

杨 威 刘晓岚

1779年,首例脊柱结核患者由英国医师Percival Pott所报道。一百多年后,德国医师Robert koch才成功分离出结核分枝杆菌[1]。脊柱结核是最常见、最严重的肺外结核感染,又是所有骨结核中最常见的感染,占比高达50%以上[2]。脊柱所有节段都存在感染的可能,但一般而言以上腰椎和胸椎为脊柱最常见的感染部位,而单个节段中椎体又为最易发生病变的结构。由于脊柱与神经和脊髓联系紧密,故脊柱结核常引起神经症状,甚至压迫脊髓,造成脊髓压迫综合征,严重时可致瘫痪[3]。中国是脊柱结核大国,发病率居高不下[4]。脊柱结核前期起病隐渐,早期症状不明显、不典型,因此患者确诊时往往是中后期,已经出现较为严重的疼痛、感觉运动异常、脊柱畸形等症状。目前脊柱结核主流的治疗方案仍为四联或四联加以链霉素的抗痨治疗,但存在服药时间跨度长、耐药性高、不良反应发生率多、患者依从性差等缺点[5,6]。中医药在治疗结核病上有着悠久的历史,并有着毒副作用小、不易产生耐药性等独特优势[7]。脊柱结核根本在于结核分枝杆菌,虽无传染性,但结核分枝杆菌不除,疾病便易反复发作,单纯采取中医治疗,病情易反复,正如《世医得效方》所言:“流痰……三阴损虚热不已……多成痼疾”。《医门补要》亦云:“龟背痰已成,愈者甚寡,纵保得命,遂为废人”。

袁长津教授是全国名中医,湖南省名中医,全国第四、五批老中医药专家学术经验继承指导老师,从事中医临床40余年,擅长运用中医药治疗疑难杂病。袁教授认为,脊柱结核的发生与痨虫入侵、体质下降、正气不足密切相关,但该病的后续转归发展则与脾肝肾三脏最为密切,其次关乎于心肺。并提出中医治疗脊柱结核其一在于补正虚,其二应重视调五脏;其三应逐痰瘀,兼调情志。袁教授在西医抗痨疗法基础上,结合中医治疗,效果显著。现将其治疗脊柱结核的经验及特色总结如下。

1 辨证思路

1.1 中医认识脊柱结核在中医上多归为“阴疽、流痰、骨痨、龟背痰、肾俞虚痰”等范畴。早在几千年前《黄帝内经》中就首次记载了痨病,主要表现为“大骨枯槁,大肉陷下 ”,对于脊柱结核的描述则混杂于“疽”证之中。《金匮要略》描述了痨病的具体表现,如盗汗、虚烦不得眠、手足烦热等,认为痨病主要归属于“虚痨”。《中医外科证治经验》更加详细地论述了脊柱结核的临床症状,如“骨痨初期,精神萎靡,少食、纳差、消瘦……中期体重日减,午后潮热、盗汗、骨痛、腰酸无力……久则气血两虚”。唐代王焘在《外台秘要》中首次提及“肺虫”,其言:“肺劳热损,生肺虫……在肺为病,令人咳逆气喘”。宋代许叔微在《普济本事方》中则明确认为痨病的病因是“痨虫”。《刘涓子鬼遗方》中说:“筋疽皆发脊两边大筋……若有脓在肌腹中,十日死”。明确指出了脊柱结核的发病部位及该病后期冷脓肿形成后的预后不良情况。《马培之医案》载:“龟背痰……两足瘫软……变成残废,枉致夭亡者多多矣”。表明脊柱结核可能引起肢体瘫痪甚至死亡。

1.2 劳伤正气 五脏虚损《医宗金鉴》有言:“久病痨疾而名曰瘵。瘵者,败也,气血两败之意也”。袁教授认为元气耗损、气血亏虚、脏腑耗损皆易致痨瘵,因此痨病之辨证不可脱离虚损耗伤之类。《三指禅》曰:“病症最苦者莫如痨……病而名痨,痨者,牢也,牢固难解之辞也。或曰取其劳苦、劳役、劳顿之义”。袁教授认为痨病病程长久,顽固难治,极易劳伤正气。痨病之证,病因从非一端也,病之起始时,全可归于正气虚、体质弱,延绵不止,以致劳伤心肾。心主于血,肾主于精,精竭血燥,痨虫易入,入则痨病生焉。《杂病源流犀烛》有云:“虚损痨瘵,真元病也……虚久致损,五脏皆有……五脏之气,有一损伤,积久成痨,甚而为瘵……虚损痨瘵,其病相因”。明代医家陈士铎亦言“五脏过劳,皆能成痨”。袁教授认为脊柱结核发病、转归与五脏密切相关。痨病,三阴俱损,受累脏腑与肾、肝、脾密切相关。而肾脏乃先天之本,主骨生髓,肾精充足,则骨髓充满,骨骼坚固,易抵御外邪不受侵犯,若肾精受损,则骨脆髓空,痨虫也易趁虚而入;脾乃后天之本,生化之源,人体的生命活动全都依赖于脾胃运化水谷精微,若脾胃失司,则筋肉营养不足,痨邪易入,感发为病;肝在体合筋,肝精血充满,则筋膜得养,筋力强劲,不易损伤,肝精血不足,则筋膜失养,易伤难愈,肝藏血,肝气佐心行血,肝损则血行不畅,易留而为瘀;心主神志,脊柱结核患者易产生较多负面情绪,损及心气,而五脏劳伤,唯心为本,虚损日久,必及于心,心血气亏损;肾虚必盗肺气,肺损则不能相资于肾,子母互损,上下失调,久而致体虚身弱,诱发流痰。《外科证治全生集》也言:“毒发五脏,皆曰阴疽”。因此,袁教授在论治脊柱结核时提出,补虚不应在于局部,可从五脏辨治,补足正气、正胜邪退、气行瘀散。

1.3 气血失和 痰瘀互结余听鸿于《外证医案汇编》载:“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之处……有血肉可以成脓,即为流痰”。《丹溪心法》曰:“劳瘵主乎阴虚,痰与血病”。陈其义基于久病必瘀提出从瘀论治骨结核窦道[8]。袁教授认为脊柱结核证属阴虚。流痰,乃痼疾也,疾病常迁延不止,久不能愈,久病则耗伤阴液,阴阳失衡,阴不制阳,阳气浮越于外,卫阳失固而致潮热盗汗,汗属阴津,并载于气,易伤津耗气,内热从生,故疾病中后期易出现气阴亏虚,阴虚内热。袁教授认为其主要病理因素在于痰与瘀,流痰一证,或因长期劳损、气血失和、累及心脾,脾虚则湿痰聚,凝滞气机,心虚则血行不畅,留滞为瘀;或因病后失调,余毒不散,痰瘀互结,稽留肌肉之内,以致正气虚衰,经脉涩滞,痰积日久,瘀久难通,随注为瘘,屡发屡止,易溃难愈。虽云外证,俱从内生。

1.4 督脉空虚 情志失调《外证医案汇编》中记载:“此病流痰……岂非三阴亏损,督脉空虚之故也”。袁教授同样认为,脊柱结核后期不止在于三阴亏虚,督脉空虚亦是重要因素。督脉沿脊上行,若督脉虚弱衰败,经脉失去濡养,则腰脊酸痛痿软,佝偻形俯。督脉又称之为“阳脉之海”,统领诸阳,督脉亏,则阳气虚衰,温煦作用减弱,则背脊畏寒,腰脊无力,因此提出在治疗脊柱结核的过程中,应兼顾温养督脉。情志与疾病特别是慢性病的转归密切相关,《杂病源流犀烛》提出若忧思愁苦等情志因素久郁不得解,也易患痨疾。《灵枢·口问》云:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”。《东医宝鉴》曰:“欲治其病,先治其心”。表明情志因素密切影响着脊柱结核的发病、趋变、转归与治疗,但情志因素也往往容易被忽视,袁教授认为重视调节情志,是治疗脊柱结核重要的方法,这不仅仅关乎临床疗效,更有助于减轻患者病程中的心理负担,保证愈后质量。

2 治疗思路

目前西医对于脊柱结核保守治疗的核心在于多联抗痨方案[9],袁教授在西医抗痨治疗的基础上,以补正虚、调五脏、逐痰瘀为治则,自拟骨痨方,具体药物如下:熟地黄、龟板胶、鹿角胶、天冬、天南星、芥子、乳香、没药、红花、牛膝、杜仲、桑寄生、远志、茯神、人参、炙甘草。方中熟地黄甘温味厚,入肝肾,质润滋腻,为滋阴补血之要药。鹿角胶性味甘咸属温,可通督脉而补阳,且益精补血;龟板胶性味甘咸属寒,可通任脉而养血滋阴。二药俱为血肉有情之品,合而用之,能峻补阴阳,填精补髓,滋养阴血。天冬养阴润燥,以助肺肾相资、金水相生。人参大补元气、健补脾胃,以助后天气血生化之源,亦兼补心气、安神益智。芥子可化皮里膜外之痰,通络散结;天南星走经络,祛痰湿,更奏消肿散结之功。红花活血祛瘀;乳香、没药祛瘀行气,消肿止痛;牛膝可入血分,能祛瘀血、通血脉,性善下行,可引瘀血下行而化。杜仲配合桑寄生以补肝肾、强筋骨。茯神宁心安神助眠,加配远志以交心肾、安神志。炙甘草补中气、调诸药。袁教授在临床应用此方时,会根据患者实际病情酌情加减,如肺肾阴虚明显者,加生地黄、白蜜等;情志抑郁者,加柴胡、香附、川芎;心气亏虚者,倍人参加当归。

3 医案举隅

王某,女,72岁。因腰痛1年余,加重并双下肢麻木疼痛4个月余,于2022年7月25日就诊。现病史:患者1年前无明显诱因出现腰部疼痛,自行居家休息后症状好转,当时未予以特殊处理;4个月前患者务农后出现腰部疼痛加重并双下肢麻木疼痛,自行贴膏药治疗后疼痛未见明显减轻,多次于当地卫生院行止痛等对症治疗,疗效不佳,遂于当地医院就诊,行相关检查后,诊断为“腰5、骶1椎体结核感染”,予以抗痨治疗3个月余,症状未见明显好转,遂来湖南中医药大学第二附属医院门诊就诊。症见:患者腰部疼痛明显,双下肢轻度疼痛麻木,站立时腰臀部疼痛加重,难以站立,活动明显受限,精神差,神志清,夜间发热,无汗,口干不苦,乏力,畏寒,盗汗,时头晕,偶见头痛,以空痛为主,无咳嗽咳痰、恶心呕吐、胸痛心悸等不适,时太息、呻吟,纳寐差,二便调,近段时间无体质量明显变化。舌质淡有齿痕,苔薄白,脉弦细。既往史:有高血压病、2型糖尿病、骨质疏松等病史。专科检查:脊柱无明显侧弯畸形,腰椎生理曲度尚可,位于L5/S1棘突间隙存在轻度压痛及叩击痛,两侧梨状肌体表投影区压痛明显,双下肢感觉尚可,双下肢肌力4级,双膝、跟腱反射存在。腰后伸试验(+);双侧“4”字征左右(-)。病理征未引出。辅助检查:腰椎+骨盆MRI检查:考虑L4,L5椎体骨质破坏伴椎旁软组织脓肿,继发L5/S1平面椎管狭窄,感染性病变可能性大,请结合临床及完善相关影像学检查;腰椎退变,L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出;双侧髋关节退变。腰椎CT:L4/5椎间盘变性、膨出及突出:L5/S1椎间盘钙化,继发椎管狭窄,腰椎退行性改变。西医诊断:脊柱结核;高血压病;2型糖尿病;骨质疏松。中医诊断:骨痨(气阴两虚证),治以杀虫补虚、益气养阴。袁教授考虑患者外地就医,路途遥远,复诊不便,故嘱患者可每3个月左右复诊1次,抗痨药物予以异烟肼片,100 mg/片,口服,每日1次,每次3片;利福平胶囊,150 mg/粒,口服,每日1次,每次3粒;盐酸乙胺丁醇片,250 mg/片,口服,每日1次,每次1片;吡嗪酰胺片,250 mg/片,口服,每日1次,每次1片;护肝药物予以复方甘草酸苷片,75 mg/片,口服,每日3次,每次2片。方选用自拟骨痨方加减,具体药物如下:熟地黄20 g,龟板胶12 g,鹿角胶10 g,天冬15 g,天南星5 g,芥子5 g,红花10 g,牛膝10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,远志10 g,茯神15 g,人参12 g,柴胡15 g,川芎12 g,白术15 g,陈皮12 g,炙甘草6 g。14剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服,服完全部14剂后,按此方于当地药房或医院继续抓药服用,14剂后可停药2～4 d,而后再次服用。

2022年10月19日二诊:患者诉服药15 d后,腰部疼痛较前改善,双下肢无明显疼痛,稍觉麻木,可短暂站立,站立时腰臀部疼痛较前减轻,仍难以行走,夜间无发热,精神尚可,无口干口苦,偶头晕无头痛,食纳稍差,食后腹稍胀,寐一般,二便可。袁教授继续予以口服中药和抗痨护肝药物。抗痨护肝药物种类、服用剂量不变,中药于前方基础上去白术、陈皮,加神曲10 g、麦芽15 g、山楂10 g,14剂,用法同前。11月22日三诊:患者腰部疼痛明显改善,双下肢稍觉麻木,站立时腰臀部疼痛明显减轻,可在支具保护下缓慢行走,可自行下床大小便,精神可,无头晕头痛,纳一般,寐可。袁教授嘱其抗痨药物盐酸乙胺丁醇片和吡嗪酰胺片每次服药剂量不变,服药次数减至每周3次,余药不变;中药继续予以二诊方口服。2个月后电话随访,患者腰部无明显疼痛,站立行走基本正常,精神可,无头晕头痛,纳寐可。嘱继续服用抗痨护肝药物及中药,定期复查肝功能。

按语:本案患者已经年过七旬,三阴衰败,五脏劳损,而又时于田间劳作,以致痨虫入侵,邪盛正衰,发为此病。痨邪客居腰脊,阻滞气机,劳伤气血,气血失和,累及心脾,脾虚则湿痰聚,心虚则血行不畅,留滞为瘀,痰瘀互结,稽留肌肉之内,以致腰臀部疼痛;疾病久拖未治,邪居日久,损及精血,督脉空虚,故见乏力、畏寒,而督脉上接髓海,髓海失养,故见头晕头痛;痨邪耗伤阴液,阴阳失衡,阴不制阳,阳气浮越于外,卫阳失固而致潮热盗汗,失眠多梦,口干;五脏虚损,肝肾尤甚,肝肾主筋骨,筋骨失养,故下肢麻木疼痛,腰膝痿软,站立不稳;脾胃虚弱,则食纳不佳;久郁疾病而不得解,情志失调,则时太息、呻吟;舌脉均属气阴两虚证。袁教授采用骨痨方,补正虚、调五脏、逐痰瘀,并加予白术、陈皮,取异功散之义,健脾理气;加柴胡、川芎以疏肝解郁。二诊时患者病情好转,脾虚得健,食纳改善,但食后腹胀痛,故在初诊方中去白术、陈皮加神曲、麦芽、山楂以消食开胃。三诊时症状明显改善,疗效显著,故不更此方,继续服药以巩固疗效。

4 结语

脊柱结核归属于慢性病范畴,病程延绵不愈,病情易反复发作,症状严重,复发率高,较难治愈。目前抗痨治疗仍是西医治疗脊柱结核的首选,但存在服药时间跨度长、耐药性高、不良反应发生率多、患者依从性差等缺点,单纯的西药治疗较难取得良好疗效,在此情况下应发挥传统中医的优越性,丰富脊柱结核的治疗手段。袁教授认为,脊柱结核的发生与痨虫入侵、体质下降、正气不足密切相关,但该病的后续转归发展则与脾肝肾三脏最为密切,其次关乎于心肺,并提出中医治疗脊柱结核应补正虚、调五脏、逐痰瘀、兼调情志,自拟骨痨方加减,结合西医抗痨护肝疗法,临床上取得了良好的疗效。