误诊为急性肝功能衰竭的心脏疾病临床分析

郭 声,刘长虹,刘 颖,廖 燕,魏应凤

肝功能衰竭是各种致病因素引起的肝脏严重损伤,可导致肝脏功能严重障碍或失代偿,出现凝血功能障碍、肾功能障碍及肝性脑病等严重肝脏损伤症候群,病死率高,对患者生命健康危害大,依据病史、症状、查体和实验室检查可明确诊断[1]。2021年4月—2022年8月我院收治诊断为肝功能衰竭413例,其中3例(0.726%)为心脏疾病误诊为急性肝功能衰竭。此3例均有相似临床症状,生化检查转氨酶高达3 000 U/L,凝血功能异常,氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高。本研究对误诊3例的临床资料回顾分析,探讨其临床特点和误诊原因、防范措施,以期为降低心脏疾病误诊率提供依据。

1 病例资料

【例1】男,56岁。因乏力、胸闷、心悸3 d,肝功能异常1 d就诊。患者诉3 d前受凉后开始出现乏力,易疲劳,感胸闷、心悸,食欲下降、厌油腻,无胸痛、咯血,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻、呕血、黑便及头晕、头痛等不适,于当地医院检查发现肝功能异常,遂至我院就诊。有饮酒史30余年(每日200～300 g)。查体:体温36.7 ℃,心率164/min,呼吸20/min,血压117/91 mmHg。全身皮肤、黏膜和巩膜无黄染,未见蜘蛛痣。双肺呼吸音粗,双肺底闻及少许湿性啰音;心脏浊音界扩大,心律不齐,未闻及明显病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常;双下肢无水肿。查总胆红素(TBIL)15.2 μmol/L,丙氨酸转氨酶(ALT)1 470.5 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)3 876.5 U/L;凝血酶原时间(PT)32 s,凝血酶原活动度(PTA)29.01%,国际标准化比值(INR)2.61,NT-proBNP 3 134.11 pg/mL。初步诊断为急性肝功能衰竭原因待查:考虑酒精性肝病可能。查心脏彩色多普勒超声检查提示升主动脉瘤样扩张伴硬化,双房及左室扩大伴室壁运动不规则,主动脉瓣轻度狭窄存在重度关闭不全,三尖瓣中度反流,肺动脉高压(中度),二尖瓣中度反流,肺动脉增宽伴肺动脉瓣轻度反流,心包腔少量积液(不宜穿刺)。经心内科医师会诊后考虑心脏瓣膜病(主动脉瓣狭窄并关闭不全、二尖瓣关闭不全),伴心房颤动、急性心功能不全,急性淤血性肝损伤,予保肝、强心、利尿、扩血管、控制心室率和抗感染等治疗12 d后,患者胸闷、乏力、食欲减退等症状好转,转氨酶明显下降,凝血功能改善后转外院行心脏瓣膜手术,术后肝功能恢复正常。

【例2】男,74岁。因胸闷1月余,加重伴食欲不振、乏力1周就诊。患者诉1月余前无明显诱因出现胸闷、气促,活动后为甚,进行性加重,伴咳嗽,干咳少痰,在当地医院就诊诊断为肺结核、肺恶性肿瘤,并予以抗结核治疗(未行抗肿瘤治疗)。1周前患者感胸闷较前加重,呼吸困难,不能平卧;伴全身乏力、食欲不振、恶心、干呕,无腹胀、腹痛、腹泻及畏寒、发热等不适。查体:体温36.7 ℃,心率150/min,呼吸30/min,血压100/60 mmHg。半卧呼吸,呼吸急促。全身皮肤、黏膜和巩膜无黄染,未见蜘蛛痣。双侧颈静脉怒张明显;双下肺呼吸音较弱,可闻及少许干湿性啰音;心音弱,心音遥远,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛;双下肢无水肿。查TBIL 28.1 μmol/L,ALT 3 282 U/L,AST 8 802 U/L;PT 28.8 s,PTA 32.4%,INR 2.29,NT-proBNP 1 956 pg/mL。初步诊断为急性肝功能衰竭原因待查:考虑药物性肝损伤可能。查心包腔彩色多普勒超声提示心包腔中等量积液,考虑心包填塞,行心包腔穿刺抽液缓解症状。心包积液脱落细胞及细胞蜡块检查均可见恶性肿瘤细胞,且免疫组织化学检查提示为腺癌。明确诊断为肺恶性肿瘤转移、恶性心包积液、心包填塞,急性淤血性肝损伤,停用抗结核药,予护肝和利尿等对症治疗11 d后患者肝功能明显好转,继续予以抗结核治疗后行抗肿瘤治疗。患者治疗肺结核期间因再次出现心包填塞,合并严重肺部感染、感染性休克,病情危重,最终放弃治疗自动出院。

【例3】男,72 岁。因无明显诱因出现气促、胸闷,静息状态下出现,活动后加重,伴咳嗽、咳痰,乏力、食欲减退,双下肢水肿10 d入院。有慢性阻塞性肺疾病病史3年,4年前行肺恶性肿瘤部分切除术及4次化疗,2年前开始服用中药治疗(具体不详)。查体: 体温36.5 ℃,心率110/min,呼吸22/min,血压140/96 mmHg。端坐卧位。全身皮肤、黏膜和巩膜无黄染,未见蜘蛛痣。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音;心音弱,心音遥远,心律齐,未闻及明显心脏杂音;腹肌软,剑突下无压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝肋下可触及,胆囊未触及,脾肋下未触及,肝区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常;双下肢重度凹陷性水肿。查TBIL 35.1 μmol/L,ALT 3 479 U/L,AST 4 510.6 U/L;PT 30.6 s,PTA 30.4%,INR 2.44,NT-proBNP 877 pg/mL。初步诊断为急性肝功能衰竭原因待查:考虑药物性肝损伤可能。心包腔彩色多普勒超声检查示心包腔极大量积液(建议超声引导下穿刺),考虑心包填塞,行心包腔穿刺抽液缓解症状,心包积液脱落细胞可见恶性肿瘤细胞,明确诊断为肺恶性肿瘤转移、恶性心包积液、心包填塞,急性淤血性肝损伤,予护肝和利尿等对症治疗后患者肝功能明显好转,转外院行化疗,肝功能恢复正常。

2 讨论

2.1 疾病概述

肝功能衰竭是临床常见的多病因所致的严重肝脏损伤症候群,呈现黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病等一系列症状及并发症,具有较高的短期病死率。在我国引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是乙型肝炎病毒),其次是药物和肝毒性物质(如乙醇和化学制剂等)。除此之外,循环衰竭也是肝功能衰竭的常见原因之一,包括休克、缺血缺氧和充血性心力衰竭等[1]。肝脏由肝动脉和门静脉双重血供,约占心输出量的25%,因此当循环系统功能障碍时,各种原因所致的急、慢性心功能不全可导致肝脏血流减少或回流障碍,如右心功能不全可引起肝脏回流障碍从而导致淤血性肝病,而急性循环功能和呼吸功能衰竭可导致缺血缺氧性肝脏损伤[2]。但事实上,淤血性肝损伤较缺血性肝损伤更为常见[3],是由于肝脏这种独特的供血方式增强了肝脏应对缺血损伤的能力,比如当门静脉血流减少时,腺苷水平升高,进一步扩张肝动脉,从而代偿25%～60%的门静脉血流,同时肝血窦的高通透性使肝细胞对氧的利用率可高达90%[4]。而由于肝静脉没有静脉瓣,加之肝血窦之间高度联通,导致静脉压力升高时几乎完全传导至肝小叶而造成损伤,故肝脏对于淤血几乎没有抵御能力[5]。当患者出现心功能不全或其他心脏疾病时,可使心输出量减少、心室舒张末期容积增加和充盈压升高,从而导致中心静脉压升高并通过肝静脉传递到肝小静脉,造成静脉血液回流障碍,肝静脉及肝窦扩张淤血,最终引起淤血性肝损伤[6],以肝静脉流出道受阻和淤血性肝增大为主要特征[7],且随着患者心功能分级增加,肝淤血程度也会逐渐加重[8]。另外,血液淤滞还可促进窦内微血栓形成,进而导致肝实质萎缩和星状细胞活化,最终形成肝纤维化或肝硬化[9]。淤血性肝损伤的常见病因主要有二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌病、缩窄性心包炎、肺动脉高压、肺源性心脏病等[2]。因Fontan手术导致的心脏血管结构和功能改变所造成的肝损伤称为Fontan相关肝病[10-11],现明显增多。在急性心源性肝损伤的发生发展中,肝脏淤血亦起着不可或缺的作用[4],当出现恶性心律失常和急性心肌梗死等原因引起的急性心力衰竭时,门静脉血流量迅速减少,若心力衰竭不能及时纠正,内脏血流量持续减少致肝脏灌注降低,肝细胞缺血坏死[12]。在右心功能不全导致肝淤血基础上,急性循环功能衰竭致使肝脏灌注进一步下降,且不能被有效代偿,最终形成淤血-肝血流减少-机体缺氧-氧利用不足-缺血/再灌注损伤[4,7],这是因肝细胞再次供血时激发肝细胞线粒体产生大量活性氧,首先引起肝细胞线粒体损伤,继而诱发免疫炎症反应引起肝细胞损伤[13]。

2.2 临床特点

临床上多数淤血性肝损伤患者在疾病早期无明显表现,偶有乏力及食欲减退、饱胀不适、恶心等消化道症状,可有轻度黄疸、腹水或因肝脏增大导致的右上腹钝痛[5]。体格检查可有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肝脏搏动、外周水肿和腹水等特征[14],但肝掌、蜘蛛痣、脾大及门体静脉分流等相对少见。实验室检查可见AST 2～3倍的升高,胆红素轻度升高(TBIL通常不超过51.3 μmol/L,且以间接胆红素为主)。由于充血的肝窦压迫小胆管(毛细胆管),故碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶常同时升高[15]。如引起肝脏缺血通常血清转氨酶会突然升高,同时伴乳酸脱氢酶(LDH)和胆红素增加、PT延长[6],常在发病1～3 d内10～20倍升高,且一旦血流动力学恢复,上述指标多在7～10 d内恢复正常[16]。血清白蛋白在该病早期基本正常,但营养不良、蛋白丢失性肠病可造成低白蛋白血症,进一步加重下肢水肿和腹水[2];后由于肝脏淤血或缺血损伤引起肝细胞合成减少,或者进展至肝硬化时,容易出现白蛋白明显下降、PT延长。有研究表明,肝脏合成减少、血管通透性增加及肾脏丢失可能是心力衰竭患者低白蛋白血症的主要病理生理机制[17]。需要注意的是,循环衰竭,特别是合并休克、多器官功能衰竭和脓毒症等影响脑血流量时,也可引起患者意识改变,故应与急性肝功能衰竭所致A型肝性脑病鉴别。有研究显示,在缺血性肝炎所致急性肝功能衰竭51例中,仅39%有3～4级肝性脑病[18]。急性肝功能衰竭腹部彩色多普勒超声检查可表现为肝脏增大、外形不规则,可见结节样改变;下腔静脉及肝静脉增宽,且其直径不随呼吸运动改变;肝静脉的彩色多普勒三相频谱波形消失等。腹部CT及MRI检查的特征性表现为因体循环淤血导致对比剂回流入肝时间延迟;因右心房压力升高,对比剂由右心反流进入下腔静脉及肝静脉,导致二者显影提前;因肝内血流缓慢导致门静脉期肝脏边缘不均匀强化[2]。

2.3 诊断及鉴别诊断

淤血性肝损伤可依据心脏疾病史、临床表现及实验室、影像学检查进行确诊。但需注意,肺部疾病也可引起右心功能不全导致淤血性肝损伤,且右心功能不全本身可引起外周水肿和腹水等体循环淤血表现,与门静脉高压表现相似,并不一定说明已发生肝硬化[6]。以下要点有助于淤血性肝损伤和肝硬化的鉴别:1)血清腹水白蛋白梯度(SAAG)≥1.1 g/dL且腹水总蛋白浓度>2.5 g/dL提示心源性腹水,而SAAG≥1.1 g/dL但腹水总蛋白浓度≤2.5 g/dL则提示可能存在肝硬化[19]。2)B型脑钠肽>364 pg/mL诊断心源性腹水的准确率为99%[20],NT-proBNP水平对诊断心功能不全引起的腹水也有很高的敏感度和特异度。3)淤血性肝损伤时,肝静脉压力梯度(HVPG)通常在正常范围内,但当发生心源性肝硬化时,肝静脉楔压也升高,可导致HVPG>6 mmHg[21]。对于存在腹水和凝血功能障碍而不宜行经皮肝活组织病理检查的患者,在进行HVPG测定的同时,可行经颈静脉肝活组织病理检查以明确诊断。超声瞬时弹性成像是在超声诊断基础上的一种非侵入性成像技术,可用于评估肝脏硬度和反映右房压力,其中肝硬度可作为评估全身容量状态和预测心力衰竭严重程度的有效指标,且可用于预后评估[22],但由于肝脏内血容量增加会造成肝硬度测量值升高导致准确性有限[23]。临床上当遇及患者近期发生急性循环功能障碍和(或)低氧血症,转氨酶和LDH明显升高(超过10～20倍正常值上限),且排除其他原因导致的肝病,特别是病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝炎等,应考虑由于心输出量急速下降、肝脏血流灌注明显不足所导致的急性肝损伤[3,7],又称低氧性肝病或休克肝,属于急性心源性肝损伤。

2.4 误诊原因分析

1)对疾病认识不足和欠缺诊断经验:对心包疾病和心脏瓣膜病等疾病认识不足。因此类疾病早期临床症状较轻且无特异性,多仅有乏力、食欲减退、饱胀等消化道症状,且多数患者对该病不甚了解,认为是“消化系统疾病”,常就诊急诊科、消化科、肝病科和感染科等非心血管科室,而非心血管科室接诊医生接诊心血管疾病患者较少,加之对此类疾病了解程度不够,专科检查不及时,易发生误诊。本文例1收住院后由肝病科医师接管,保守治疗时间过长,专科治疗欠及时。例2和例3接诊医师为非肝病科或消化内科医师,对淤血性肝损伤的症状、体格检查要点不熟悉,造成对肝区疼痛、肝大、压痛等未做出准确描述,从而导致对病情分析不仔细,如能有专科针对性查体,就不致盲目下诊断。

2)对患者主诉重视程度不够:本文患者均存在胸闷症状,入院前在外院就诊时发现肝功能、凝血功能明显异常,而部分接诊医生仅关注肝脏疾病,未能仔细询问病史,或忽视胸闷等对疾病诊断具有重要价值这一信息,易导致误诊发生。本文例1有长期饮酒史,接诊医生结合实验室检查结果首先考虑酒精性肝功能衰竭,误认为患者主诉的心慌、胸闷等症状为酒精中毒所致,未及时行心脏相关检查;例2和例3有胸闷症状且不能平卧,或活动后加重,心脏彩色多普勒超声检查均提示严重心包积液。3例最终诊断均符合主诉,由此可推断主诉的重要性。

3)忽略体格检查:本文例1查体心脏浊音界扩大,心律不齐,说明心脏病理性杂音的听诊是很容易做到并有助于诊断的。例2有胸闷症状且不能平卧,例3有胸闷症状且活动后加重,例2和例3入院查体均有心音弱、心音遥远,心脏彩色多普勒超声证实心包积液。通过对本文病例的诊治经过进行分析不难发现对患者查体时不可因满足某一项阳性体征而轻易诊断,应当全面查体。

4)临床表现无特异性:心脏疾病早期临床症状较轻且无特异性,多仅有乏力和食欲减退、饱胀等消化道症状;而肝功能衰竭患者也可出现上述乏力和消化道症状,使得接诊医师单从患者症状和体征上鉴别较为困难。

5)过度依赖医技检查结果:心脏疾病引起的心功能不全可使心输出量减少、心室舒张末期容积增加和充盈压升高,或者心输出量急速下降引起肝脏血流灌注明显不足,造成淤血性或缺血性肝损伤,引起肝细胞膜破坏、肝细胞合成减少,导致血清转氨酶、胆红素等升高及白蛋白下降、凝血功能异常等改变。而上述生化指标异常恰好是肝功能衰竭的主要特点,若接诊医生仅依据实验室检查进行诊断,考虑肝功能衰竭,即会造成误诊。

2.5 防范误诊措施

1)熟练掌握心脏疾病相关知识:接诊医师应掌握心脏疾病临床表现、诊断和鉴别诊断要点,并加强对心血管内科、呼吸内科、感染科、消化内科等相关疾病的学习,对可疑急危重症患者进行科内讨论,并及时地开展会诊、转诊。

2)加强首诊病史采集和体格检查:临床接诊患者时应尽量详细地询问患者和(或)其家属相关病史并给予重视,同时要仔细全面地进行专科查体,不要仅局限于胸部,腹部也应进行仔细查体。

3)不过分依赖单一实验室检查:若遇及患者实验室检查结果与症状、主诉不一致时,应及时完善相关医技检查,综合分析病情,勿局限在某项检查上。

4)贯彻落实三级查房制度:主任医师、副主任医师、主治医师和住院医师按时查房并书写查房记录,对疑难病例及时讨论,发现新的病情变化应及时处理,加强多学科合作诊疗。

5)重视疾病不典型性和复杂性:当遇及患者临床表现不典型的情况下,很容易影响判断,所以要全面仔细对患者病情进行分析,抓住主要矛盾,认真进行诊断。

6)重视随访工作:对转诊患者,尤其是尚未明确诊断的患者,在其转诊后需要积极随访,以总结误诊漏诊经验。

总之,心脏疾病患者临床表现不明显,加之接诊医师对其认识不足、欠缺诊断经验、对患者主诉重视程度不够、忽略体格检查、过度依赖医技检查结果,易造成误诊。心功能不全患者肝脏生化标志物异常率较高,在临床工作中需加强对该病认识,建立整体观念去充分认识心功能不全这种临床综合征的复杂性,进一步认识心功能不全患者心脏和肝脏之间的复杂关系。当遇及患者以乏力、胸闷、肝功能异常和凝血功能障碍等类似肝功能衰竭表现就诊时,要仔细病史询问和查体,及时进行相关医技检查,并认真鉴别诊断,以提高心脏疾病初诊诊断率,减少或避免误诊,同时提升对心脏疾病患者临床管理。