以消化道症状首发的系统性红斑狼疮误诊原因探析

耿献辉,边绪强,王雪莲,常书振,张洋洋,王智锋,冯海龙,黄 锦

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种自身免疫介导的弥漫性结缔组织病,常累及全身多个脏器系统,临床表现复杂多变。我国SLE患病率约为(30～70)/10万[1-2],男女患病比为1∶10～1∶12[3-5],合并消化道症状的SLE患者占所有SLE患者的4%～50%,50%以上是由于患者服用药物或者合并肠道感染引起的,真正以消化道症状为首发的SLE比较少见,其中约10%的患者以消化道症状为首发表现[6],且大多数症状不典型,临床常表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等,首诊误诊率达72.7%[7]。我院2013年12月—2023年9月共收治并确诊SLE 125例,因消化道症状首发收入我院消化科或普外科3例,均存在误诊误治情况,现分析误诊患者临床资料报告如下。

1 病例资料

【例1】男,35岁。以“腹痛伴恶心、呕吐2 d”入院。患者入院前2 d出现上腹部疼痛,呈阵发性绞痛,不向他处放射,与体位变动无关,伴食欲减退、乏力、恶心、呕吐,呕吐呈非喷射样,呕吐物为胃内容物,大便不成形、无黏液脓血。急诊以“腹痛待查”收入我院普外科。近1个月内,患者2次因上腹痛伴恶心于我院就诊,按“急性胃炎”治疗后出院。查体:意识清楚,精神差,急性病容,表情痛苦。腹部膨隆,未见肠型及蠕动波,腹软,上腹深压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及。移动性浊音(-),肠鸣音3/min。查血白细胞10.20×109/L,中性粒细胞0.827;总蛋白53.6 g/L,白蛋白32.9 g/L;尿蛋白(+);血淀粉酶正常。腹部CT:腹水、回肠扩张积气并水肿,考虑肠梗阻。行腹腔穿刺见少量淡黄色渗出,排除腹腔脏器穿孔、坏死可能。考虑“急性胃肠炎”,予抗感染、营养支持、补液等药物治疗3 d,效果欠佳,腹痛、恶心、呕吐时轻时重,大便呈稀水样。入院第15天,请消化科医师会诊后,以“急性胃炎,不完全肠梗阻”转入消化内科继续治疗。查体:颜面部轻度色素沉着。进一步查红细胞沉降率21 mm/h;抗核抗体IgG(荧光法)(+),抗SS-A(±),抗nRNP/Sm抗体(+)。追问病史发现患者有肾病综合征病史2年。考虑可能与免疫性疾病相关,请肾内科医师会诊,根据病史、症状、实验室检查结果,诊断为SLE,肾病综合征,予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗5 d,症状明显好转。3个月后随访,患者症状消失,二便正常,因蛋白尿反复到肾内科就诊。

【例2】女,33岁。以“间断腹痛、腹泻20 d,加重1 d”为主诉入院。患者入院前20 d出现腹痛,疼痛位于脐周,呈间断性绞痛,排黄色稀水样便4～5/d,量不详,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃容物,在社区医院按“感染性腹泻”给予诺氟沙星、蒙脱石散等药物治疗,上述症状时轻时重。入院前1 d患者无明显诱因上述症状加重来诊。门诊以“胃肠功能紊乱”收入我科。既往身体健康。查体:意识清楚,精神差,痛苦面容。腹部平坦,左右对称;腹软,全腹部未触及包块,脐周压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,麦氏点无压痛;腹部叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音;肠鸣音约6/min。入我科后给予抑酸、护胃、止泻、解痉等药物治疗3 d。查血白蛋白37.7 g/L,尿酸383 μmol/L,二氧化碳15.5 mmol/L,钙2.07 mmol/L;血中性粒细胞0.787,超敏C反应蛋白11.01 mg/L;尿蛋白(+);凝血功能、胰酶检查未见明显异常。腹部彩色多普勒超声检查示腹水。请普外科医师会诊,考虑急性胃肠炎,胃肠道痉挛,腹水。建议给予抗感染治疗,补足液体,注意电解质变化;定期复查腹部CT查看肠管扩张及腹水情况;必要时请感染科医师会诊。根据会诊意见予注射用头孢曲松钠抗感染治疗4 d,效果欠佳。进一步查抗核抗体IgG(荧光法)(+),抗nRNP/Sm抗体(+),抗Sm抗体(±),抗SSA抗体(+),抗Ro-52抗体(+),抗核小体抗体(±),抗核糖体P蛋白抗体(+),抗组蛋白抗体(±),类风湿因子193.4 U/mL,免疫球蛋白G 19.79 g/L,补体C3 0.79 g/L,补体C4 0.09 g/L,白细胞介素-6 15.88 pg/mL。多项免疫指标异常,多系统受累,请肾内科医师会诊,查体可见面部轻度色素沉着,诊断SLE,予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗4 d,症状缓解。3个月后随访,患者症状消失,肾内科门诊随诊。

【例3】女,20岁。因“腹痛、腹泻1周”入院。患者1周前进食辛辣刺激食物后出现中上腹部疼痛,呈持续性绞痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,腹泻,大便稀水样,2～3/d,无黏液脓血。在当地诊所按“急性肠炎”给予诺氟沙星、蒙脱石散等药物治疗,效果不佳,后到当地县医院行腹部CT示肠壁增厚、腹水,查体见腹肌紧张,腹部压痛、反跳痛,行左下腹诊断性穿刺抽出少量血性液体,考虑急腹症,欲行腹部探查术明确病情,家属拒绝。为求明确诊治来我院,门诊以“腹痛待查”收入我科。既往身体健康。查体:意识清楚,精神差,贫血貌,面部见少量痤疮;腹部平坦,腹肌紧张,脐周压痛、反跳痛,肠鸣音3/min。查血白细胞2.75×109/L,红细胞3.35×1012/L,血红蛋白88 g/L;尿蛋白(++),酮体(++);抗核抗体(+),抗Sm抗体(+),血清IgG4>3.2 g/L,补体C3 0.59 g/L,补体C4 0.08 g/L。腹水有核细胞数310×106/L,单核细胞数280×106/L,总蛋白45 g/L,乳酸脱氢酶208 U/L;镜下见中等量间皮细胞、吞噬细胞、淋巴细胞。胸腹部CT:双侧胸腔可见积液影,小肠壁节段性增厚,管腔内见积液影,考虑炎症。请肾内科医师会诊,考虑SLE,予转科,行肾穿刺病理学检查符合轻度系膜增生性狼疮性肾炎(Ⅱ型),给予甲泼尼龙冲击治疗4 d,症状缓解。3个月后随访,患者腹痛、腹泻未再出现,因蛋白尿反复肾内科门诊就诊。

2 讨论

2.1 病情分析

SLE是多器官受累的自身免疫性疾病,皮肤、关节、肾脏、血液系统受累率高,有较高的临床认知度,但现临床对其消化道受累认识不足。SLE可侵犯从口腔到直肠的消化道任何部位,以小肠多见[8],病情亦相对较重,治疗延误可能会危及生命。1895年OSLER[9]首次报道了SLE消化道受累,其中空肠和回肠最易受累。KOO等[10]和雷玲等[11]认为SLE消化道受累主要有3种表现形式,为狼疮性肠系膜血管炎(LMV)、假性肠梗阻(IPO)及蛋白丢失性肠病,成人SLE中LMV占0.2%～5.8%,且85%的患者为女性。SLE消化道受累常见症状为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹水、发热及排气、排便停止等,容易误诊为急性胃肠炎、急性肠炎、急性胃炎、肠梗阻等消化系统常见疾病,进而行抗感染、抑酸、解痉、止痛等治疗,甚至误诊为急腹症而行手术探查,给患者造成非必要医疗损害。

例1为青年男性,以腹痛、恶心、呕吐为首发症状。该患者1个月内症状反复发生2次,首先就诊于急诊科,均以“腹痛待查”收入普外科,按“急性胃炎”予以处理。第3次入院查血白细胞略有升高,腹部CT示腹水、肠梗阻,结合患者有排便情况,排除肠梗阻诊断,按“急性胃肠炎”给予治疗,效果不理想。转入消化内科,详细查体见颜面部色素沉着。查红细胞沉降率增快,免疫指标抗核抗体(+),抗nRNP/Sm抗体(+),追问病史患者诉有肾病综合征病史2年,考虑免疫性疾病可能。请肾内科医师会诊,并结合病史、症状及实验室检查,患者消化系统、泌尿系统[尿蛋白(+)]、皮肤受累(颜面部皮疹),免疫指标阳性,考虑SLE。该患者近期消化道症状反复发作3次,先后经急诊科、普外科、消化科诊治,误诊为急性胃炎、急性胃肠炎等疾病,抗感染、止泻治疗效果不佳,经再次仔细查体见面部色素沉着,详细询问有肾病综合征病史,最后结合肾内科医师会诊结果、免疫学指标得以明确诊断。

例2为青年女性,以“腹痛、恶心、呕吐、腹泻”为首发症状。首先就诊于社区医院考虑“感染性腹泻”予抗感染、止泻治疗,效果不理想。后我院门诊以“胃肠功能紊乱”收入院,给予解痉、镇痛、抑酸、补液等治疗,效果不佳。查血中性粒细胞比例偏高、超敏C反应蛋白11.01 mg/L;尿蛋白(+)。请普外科医师会诊,考虑急性胃肠炎,予抗感染、补液等治疗,症状仍未改善。进一步查免疫学指标:抗核抗体(+),抗Sm抗体(±),补体C3、C4下降,考虑免疫性疾病。请肾内科医师会诊,结合患者症状、实验室检查,患者多系统受累,消化系统、泌尿系统受累[尿蛋白(+)],抗核抗体(+),补体下降,考虑SLE。该患者以消化道症状为首发表现,先后经社区医院及我院门诊、消化内科、普外科诊治,误诊为胃肠功能紊乱、急性胃肠炎等疾病,抗感染、补液、解痉等药物治疗不佳,最后查免疫学指标异常,结合患者多系统受累,明确诊断为SLE。

例3为青年女性,以“腹痛、腹泻伴恶心、呕吐”为首发症状。首先就诊于当地诊所,按“急性肠炎”给予抗感染治疗,效果不理想;到当地县医院查体见腹膜刺激征,查腹部CT见肠壁增厚、腹水,行腹腔诊断性穿刺,抽出少量血性液体,考虑急腹症,拟行剖腹探查术。查体见面部痤疮样皮疹。实验室检查:血白细胞、红细胞、血红蛋白降低;尿蛋白(+);抗核抗体(+),抗Sm抗体(+),补体C3、C4降低。胸腹部影像学检查见双侧胸腔少量积液,肠道管壁增厚,管腔可见积液影。考虑免疫性疾病可能,结合患者症状及实验室检查,消化系统、血液系统(红、白细胞减少)、泌尿系统[尿蛋白(+)]、皮肤受累(面部皮疹),考虑SLE。该患者以消化道症状首发,经当地诊所、县医院、我院消化内科诊治,先后误诊为急性肠炎、急腹症等,由于腹痛剧烈、腹腔穿刺抽出血性液体,当地医院考虑急腹症欲行腹腔探查手术。查血细胞、免疫学指标异常,详细查体见面部皮疹,肾内科医师考虑SLE,肾穿刺病理学检查为狼疮性肾炎,最后确诊。

2.2 发病机制

SLE是一种全身多系统受累的疾病,主要病理改变为炎症反应和血管异常,累及消化道导致LMV、IPO等[12],进一步出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状,肠系膜血管炎和血栓形成是SLE合并消化系统疾病最常见的原因之一,可导致危及生命的肠缺血、穿孔和梗死[13]。其发病机制主要基于免疫耐受的丧失,导致免疫复合物清除的缺陷和持续的自身抗体产生,且受遗传、免疫、激素和环境因素的影响。免疫复合物清除缺陷、凋亡细胞碎片和干扰素产生异常进一步导致组织损伤[14-15]。免疫复合物沉积于血管引起的血管炎和抗磷脂抗体直接侵袭管腔导致血栓形成,致肠道缺血[16]。小肠和大肠常表现为节段性或多灶性受累,病变肠段介于正常肠段中间,呈跳跃征象,提示缺血性改变,表明了血管炎存在。YUAN等[17]研究也表明,血管炎(大部分是小血管的受累)会引起SLE肠道病变。在MARUYAMA[18]的研究中,SLE肠道病变主要分为小肠型和大肠型。SLE肠道病变小肠型一般以LMV为主,受累区域为小肠和盲肠(肠系膜上动脉区域);大肠型则一般表现为IPO,其发病机制可能不是单纯的血管炎,也包括免疫介导的平滑肌运动障碍。有报道显示,在SLE所有受累肠段中,空肠和回肠是最常见的受累节段[13]。

2.3 诊断及鉴别诊断

SLE是一种多系统受累、高度异质性自身免疫性疾病,应对患者进行全面病史采集、体检和实验室检查评估,诊断结合2010年SLE诊断和治疗指南[19]、2019年欧洲风湿病联盟与美国风湿病学会关于SLE的分类诊断标准[20]及2023年SLE诊疗规范[21]。其诊断要点:多系统受累临床表现和免疫学异常[特别是抗核抗体(+)],有2个以上系统受累合并自身免疫证据[自身抗体(+)、补体降低]等。

本文3例主要以腹痛、腹泻、恶心等消化道症状为首发表现,需要与以下疾病进行鉴别。1)过敏性紫癜:过敏性紫癜患者可出现腹痛、腹泻等消化道症状,75%的患者年龄较小,多为<10岁儿童,成年人少见,SLE则是18～40岁人群发病率较高;该病多见于男性,SLE则女性患者较多;该病血IgA型免疫复合物可升高,补体C3、C4可暂时性降低,但下降程度与病情无关,而75%的SLE患者IgG及IgM正常或升高,偶见IgA降低者,75%～95%的SLE患者补体C3、C4亦下降,但下降程度与SLE活动度相关[22]。2)急性胃肠炎:急性胃肠炎可引起腹胀腹泻、恶心呕吐、食欲不振、水样便、低血钾及发热,血白细胞计数可正常或升高;病毒性胃肠炎病程一般短于2周,不需抗生素治疗,而细菌性胃肠炎则需敏感抗生素治疗。3)肠易激综合征:肠易激综合征患者可反复出现腹痛、腹泻、腹胀等不适,部分患者有便秘或腹泻、便秘交替,通常在排便、排气后症状明显缓解。血常规、便常规未见明显异常。与SLE一样,常见于青年女性患者。但该病免疫学检查正常、腹部CT检查肠壁结构正常。4)嗜酸粒细胞性胃肠炎:该病男女患病率无差别,临床以腹痛、腹泻多见,患者常有哮喘等过敏史。血常规检查可见外周血嗜酸粒细胞增加,内镜检查可见黏膜糜烂、发红、水肿。腹部CT可见肠壁增厚,累及浆膜层患者容易发生腹水,腹水中可见大量嗜酸粒细胞。

2.4 误诊原因分析

1)对SLE缺乏充分认识:该病是涉及多系统、多器官的一种自身免疫性疾病,临床表现多种多样,常见临床表现为关节炎、皮疹、发热、肾脏损害等,临床较易诊断,但临床症状、体征缺乏特异性,以消化系统表现为首发者,临床上容易被忽视。以腹痛、腹泻、恶心、呕吐等为主要症状者,通常就诊于消化科、急诊科,而不是风湿免疫科,首诊医师因思维惯性和对该病认识的局限性,容易导致误诊。本组病例出现症状后就诊于基层医院、急诊科、普外科、消化内科,由于接诊医师对该病的认识不足,误诊为“感染性腹泻、急性胃肠炎、肠梗阻、急性胃炎”等;例3腹痛剧烈,当地医院考虑“急腹症”,欲行剖腹探查术。另外,该病多见于青年女性,本文例1为青年男性,也是导致误诊误治的一个因素。

2)问诊及体格检查不够仔细:接诊医生病史询问不详细,查体不认真,主观片面,被既往诊断所约束,诊断思维狭隘[23]。SLE临床表现多种多样,常见于青年女性,面部皮疹可因应用化妆品而遮盖,易导致延误诊断。本文例2颜面部应用化妆品,难以观察皮疹,后经肾内科医师仔细观察,发现面部存在轻度色素沉着。例1有免疫性肾病,患者入科未交代,后期追问病史得知患者有肾病综合征病史2年。例1近期2次因“急性胃炎”入科,第3次入院受前期诊断影响,仍按“急性胃炎”给予处理,1个月内3次发病住院,未引起重视和充分分析病情。

3)缺乏简便易行特殊检查手段:SLE早期症状不典型,可能以单一症状出现,以消化道症状为主要表现时容易误诊为单纯消化系统疾病。该病诊断需结合临床症状及自身免疫证据,自身抗体和补体等检查在基层医疗单位难以普及,给临床一线医生诊断造成困难。本文例2、例3早期曾在社区医院、县医院等基层医疗单位诊疗,误诊为“急性胃肠炎”等消化系统疾病,分析其原因包括受诊疗条件限制,不能开展相关免疫学检查,客观上增加了诊断难度。

2.5 防范误诊措施

1)切实加强医学相关理论知识培训和学习:各级医疗机构应注重对青年医师“三基”知识培训,可采取科室定期举办学术课堂、外派人员进修交流等方式提高所属人员知识储备,同时专科临床医师也应自觉在日常工作中加强理论知识学习,拓宽知识面。SLE是一种全身性自身免疫性结缔组织病,临床症状多样,发病早期症状不典型,可能以单一症状或单系统症状出现。对于临床医生来说,不能仅凭个人经验,先入为主,要打破思维惯性,全面考虑,充分分析患者的临床表现及医技检查结果,慎重诊断及治疗。

2)认真细致病史采集及体格检查:问诊和体格检查是明确诊断的基础,全面系统地问诊、体格检查是防范疾病误诊的可靠保证。临床医生在接诊患者时应耐心、细致询问发病史、家族史等相关问题,查体时注意患者是否有贫血、面部皮疹等情况。病史遗漏和体征失察可能会直接导致误诊。

3)提高临床诊治警惕性:腹痛、腹泻、恶心、呕吐是消化系统疾病常见症状,临床对于按消化系统疾病治疗效果不佳的患者要有警惕性,及时行进一步检查,如血清免疫学检查、肾穿刺病理学检查等,必要时进行多学科医师会诊,以尽早明确诊治。基层医师遇到类似情况,要适时建议患者到高级别医院就诊或外请专家会诊,以减少或避免误诊误治的发生。

总之,SLE临床表现多种多样,消化道症状为常见症状,部分患者以消化道症状首发,因其早期表现不具典型性,在临床诊治过程中易出现误漏诊,延误病情,甚至因误诊行剖腹探查术,给患者带来不可逆医疗损害。临床医生平时应加强理论学习,拓宽知识面,日常诊疗工作要有一定警惕性,必要时进行多学科医师讨论,早期识别以消化道症状首发的SLE,尽早给予个体化治疗可明显改善患者预后。