《傅青主女科》经逆治疗思路之临床应用*

钟雨青 杨 艳

经逆是指每逢经期或经行前后,出现规律性吐血、衄血、咳血、便血等经血不循常道而出的症状,以致月经量少或闭经的病症,又称为经行吐衄,倒经,逆经[1]。西医学中常称为代偿性月经。据文献研究及众多案例报道发现,鼻衄最多见,约占1/3,出血也可见于肺、胃、肠、膀胱、乳腺、外耳道、眼、脐及腹壁瘘管等部位。现代医学认为呼吸道、消化道的黏膜与生殖器官有着密切的生理联系,故对雌激素敏感的部位,会因血管脆性增加而扩张破裂,导致相应的周期性出血[2]。也有研究认为子宫内膜异位症是引起经逆的主要原因[3]。

南宋齐仲甫《女科百问》中最早记载经期伴吐衄、齿衄等其他部位出血的相关症状,《医宗金鉴》中正式记录“经行吐衄”病名并沿用至今[4]。据古籍记载,经逆的治疗方法众多,且各具特色。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云:“经前吐衄为热壅,三黄四物大芩连,经后吐衄仍有热,犀角地黄芍牡丹”。陈修园《女科要旨》予《金匮要略》麦门冬汤以治“火逆上气,咽喉不利”之倒经。钱伯煊《女科证治》中用竹叶石膏汤或黄连解毒汤加减治之。张锡纯《医学衷中参西录》中强调此病为“冲气上逆”所致,治以平冲降逆,以止血为要[5]。《中医妇科学》[1]认为此病主要病机为血热导致冲气上逆,迫血妄行。常因肝经郁火、肺肾阴虚所致,治以“热者清之,逆者平之”为原则。

笔者通过研究中医古籍、现代文献并结合临床实践认为,此病与现代医学中的子宫内膜异位症较为贴切,用子宫内膜通过静脉及淋巴管转移学说亦能解释。由离经之血不循常道运行,血溢脉外,加之经行前后冲任失调,冲气上逆,故出现上部出血如咯血、吐衄等。但下部出血,如经行大便下血等,难以得到理论支持,上述众多古籍中亦未给出相应论述。故笔者继续学习探索,并于《傅青主女科》中找到答案,受益匪浅。

《傅青主女科》[6]为明末清初著名文人兼医学家傅山先生所著,本书博采众长,又简明扼要;条理清晰,辨证有据,且用药精当;结合临床,又不拘泥于常法,重视变证。是一部颇具临床价值的妇产科专著,为中医妇产科临床学习的必读中医古籍之一。本书涉及经、带、胎、产等众多临床案例、辨证思路和遣方用药,其中经逆治疗思路别具一格,且全面有效,值得推敲,故笔者就其治疗思路及在当代临床中的运用做出粗略总结。

1 治疗思路

《傅青主女科·调经》中“经前腹疼吐血”及“经前大便下血”2篇均提到经逆的治疗思路。可概括为“平肝顺气、益肾调经”“大补心肾、兼扶肝木”“以肝为主,重视脏腑关系”3大要点,具体阐述如下。

1.1 平肝顺气 益肾调经在“经前腹疼吐血”篇中,傅青主着重指出“平肝顺气,益肾调经”之治疗特点。常法以为经逆为“热极”所致,而傅青主则认为“肝气之逆乎”,气为血之帅,气动则血动,气安则血安,故以顺肝气而和血为要。常法谓“经逆在肾不在肝”,实则肝藏血,少阴之火势急,得肝火直冲而上,逆经而为血。经逆吐血常常不会大损精血,一般治以平肝顺气即可,但如若反复长期出血,肾气未免耗损,故常于补肾之中用顺气之法。予顺经汤,原方用当归(酒洗)五钱,大熟地(九蒸)五钱,白芍(酒炒)二钱,丹皮五钱,白茯苓三钱,沙参三钱,黑芥穗三钱。用法:水煎服。一剂吐血止;二剂经顺;十剂不再发[6]。方中以牡丹皮、白芍为君,取其泻厥阴肝经之火,敛肝阴柔木之性;臣药熟地黄,配合君药滋肾水以济火;当归养血补血,又能活血行经;沙参为佐药,甘寒清肺祛痰,又能和中降逆,与白芍配伍以酸甘化阴,共奏平肝清肺之妙;茯苓宁心安神亦为佐药;荆芥穗为使,炒黑能入血络引血归经,以清火安血。全方共奏平肝益肾、养阴调经之功,同时兼调心肺之气,气顺经调,脏和而吐衄自止。

1.2 大补心肾 兼扶肝木而在“经前大便下血”篇中,傅青主提出“大补心肾,兼扶肝木”之治疗大法。常以为经前大便先出血为“血崩”之症,但傅青主以为是“经血流于大肠”。胞胎之经通于心肾,若心肾不交,心主血脉功能失常,肾失其纳摄之功,则胞胎之血无所归,手少阴心经经脉循行不走常道,顺接于手太阳小肠经,而血自行逆流于手阳明大肠经脉。溯其根本,然心肾亏虚所致,故不能一味止其大肠之血,亦不能独治胞胎。否则,独止大肠之血必紊乱少阳三焦气机,愈止愈多;徒治胞胎则气无所归,必使血无所依而难止。同时,肝乃肾之子、心之母,肝气往来于心肾之间,故补肝则能交通心肾之气。予顺经两安汤,原方用当归(酒洗)五钱,大熟地(九蒸)五钱,白芍(酒炒)五钱,山萸肉(蒸)二钱,人参三钱,白术(土炒)五钱,麦冬(去心)五钱,黑芥穗二钱,巴戟肉(盐水浸)一钱,升麻四分。用法:水煎服。一剂大肠血止,经从前阴而出;三剂经止,而兼可受孕[6]。方中以人参、麦冬为君,山萸肉、白芍为臣,君臣配伍有益气养阴,滋心肝肾之津而泻虚火之功;巴戟天、熟地黄、当归填肾精补肝血,以壮水之主,白术健脾气以生血,共为佐药;荆芥穗炭为佐使,入血络泻肠火以止血,升麻为使药,升提中气,使外散之精气上滋心火。综观整方,重在滋补心肝肾以治本止血。全方共奏补肾疏肝、益气调经之效,交通心肾,引血归经而血止。

1.3 以肝为主 重视脏腑关系纵观以上2篇,可总结傅青主治疗经逆遵照“以肝为主,重视脏腑关系”总则,不单以止血为目的,而是从调理各脏腑气血之本论治。因肝主疏泄、藏血,体阴而用阳,一旦疏调过度,又恰逢经期前后冲任失衡,肝阳上亢则阴血上逆口鼻形成吐衄。心主血脉以生血,兼主神志,心神不宁情志不畅,气血不足,子病及母,影响肝的正常生理功能而致病。心肾不交,水火不济,则经血流于大肠而致便血。脾主统血、运化,为后天之本,脾阳气亏虚则会失其统摄之力,离经之血不循常道,经期冲气上逆故成逆经。肺朝百脉、主治节,调节全身气血运行,若肝火上炎熏蒸于肺,则肺络受损,络伤血溢形成咯血。肾主藏精、纳摄,为先天之本,若水不涵木,失其纳摄之功,精血难于下行注于胞宫,则逆行于上导致倒经,自行流注于大肠而致便血。以上脏腑均与女子月经关系密切,故应兼顾五脏,然“女子以肝为先天”遂以“顺肝为主”,可予顺经汤、顺经两安汤等调肝为主的特色方剂治之,效果较好。笔者认为此二方之“顺经”即为调理肝经气血之意,而“两安”实为调补心肾及各脏腑,根据临床辨证可灵活运用。上述治疗思想为后世论治经逆提供了坚实且全面的理论基础,并在当代临床应用中取得佳效。

2 临床应用

魏绍斌教授认为经行吐衄的病机为肝经郁热,瘀血内阻,以失笑散为主方,加以柔肝、清肝之品,达到疏肝化瘀、养阴清热、固摄止血的目的,治疗经行咯血疗效甚佳[7]。李澎等[8]临床辨治倒经常从调补肝肾入手,区分实火虚火,兼以调理脾胃,以针灸治之取得良效。梁菊清[9]认为倒经需从五脏论治,多个案例中未使用止血药而出血均止。张晋峰等[10]运用顺经汤加味治疗经行吐衄2例出血止均,且经治后月经规律,未再复发。冉青珍等[11]治疗经行咯血,前期以顺经汤等疏肝平肺,后期肺脾两虚治以归脾汤,以肝为主,整体论治,症状好转。郭伟堃等[12]通过学习《傅青主女科》中经逆辨治思路,临床中用于治疗经逆吐衄及齿龈衄血,疗效显著。苗晓玲教授予《傅青主女科》顺经汤合知柏地黄丸加减等治疗月经前后咯血,患者病情明显好转[13]。

以上临床应用均为上部出血案例,总的治疗思路均以“以肝为主,重视脏腑关系”为总则,结合辨证论治,周期性治疗,个体化加减用药,疗效均佳。但笔者通过大量查阅文献资料,发现近年来有关中医药治疗经逆之下部出血有效案例几乎未见报道。笔者通过跟师上海市名中医张婷婷教授门诊抄方学习,有幸见到1例“经行前后大便下血”患者,通过纯中医药治疗,疗效显著,后随访未再复发,现报道如下。

许某,女性,35岁,已婚。2019年10月10日初诊。主诉:经行前后大便血伴腹痛4年余。生育史:1-0-1-1(2008年剖宫产,自然流产1次)。平素月经周期26～27 d,经期5 d,量少,色红,有血块,痛经,疼痛视觉模拟(VAS)评分:3～4分,得热痛减,经前乳胀、腰酸。手术史:2012年行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术,病理:考虑子宫内膜异位样囊肿。术后囊肿未见复发。2015年至今出现行经前后1周大便不畅或次数多,黏液血便。多次肠镜检查,未能明确诊断,考虑消化道良性肿瘤,予对症治疗,并定期复查。后因半夜无明显诱因下急性下腹痛于当地医院急诊就诊,查2019年9月24日下腹部增强CT示:直肠上段及乙状结肠交界处肠壁增厚,周围脂肪间隙清晰。2019年9月25日超声肠镜:直肠黏膜下隆起,EUS提示子宫黏膜异位可能。2019年10月8日阴超:①宫腔少量积液伴高回声(血块?);②子宫下段切口处无回声(憩室可能);③左侧卵巢旁条状低回声(炎症可能)。2019年12月19日查CA-125:47.8 u/ml↑,CA-199:25.06 u/ml。后于上海市名中医张婷婷教授门诊就诊。末次月经:2019年10月5日,量中偏少,现值经期。刻下:经期便次多且稀溏,黏液血便,肛门坠胀感明显,口干口苦,胃纳尚可,夜寐多梦。舌红偏暗苔薄黄,舌下静脉淤曲,脉细无力。中医诊断:倒经,脾肾两虚证,治拟:健脾益肾,养血止血。处方:党参15 g,麸炒白术9 g,茯苓12 g,炒牛角腮15 g,藕节炭30 g,生蒲黄9 g,炒杜仲9 g,桑寄生15 g,生地黄6 g,侧柏叶15 g,延胡索12 g,炒黄连6 g,广木香9 g,黄芩6 g,砂仁3 g,佛手6 g。服上方7剂,并配合肛塞(止痛)用药。

2019年10月31日二诊:末次月经:2019年10月5日～10月18日,经水淋漓数十天方净,现值经前,服上药后未见明显不适,大便尚可,肛门坠胀感减轻,夜寐改善。舌淡苔薄黄,脉细弦。诊断治法同前。处方:生地黄10 g,麸炒白术12 g,茯苓12 g,炒杜仲10 g,桑寄生12 g,广木香6 g,砂仁3 g,藕节炭15 g,山药15 g,徐长卿12 g,蒲公英15 g,豆蔻9 g,生甘草3 g。服14剂。

11月14日三诊:末次月经:2019年11月8日,值经期,现量少,经期未见明显大便次数及性质改变,肛门坠胀感减轻,寐纳尚可。舌质红苔薄白,脉细弦。诊断治法同前。处方:守10月31日方加远志6 g,服12剂。

2019年12月19日四诊:末次月经:2019年12月5日×8 d,经量较前增多,经前1～2 d小腹隐痛尚能忍受,经期大便成形,未见黏液血便,便次由3～4次/d减至1～2次/d,现值经后畏寒,手足冷甚。舌质淡苔薄,脉细弦。处方:守2019年10月31日方加麸炒薏苡仁6 g,服12剂,并予自拟暖宫方熏脚。

2020年1月9日五诊:末次月经:2019年12月29日,经期6 d,量中,现值经净后。经期未见明显不适,平素怕冷,舌质红苔薄,脉细。诊断:倒经,肝郁脾虚证,治拟:疏肝健脾,凉血通络。处方:生地黄6 g,麸炒白术12 g,炒地榆10 g,黄芩6 g,牡丹皮9 g,柴胡6 g,合欢皮15 g,大血藤15 g,藤梨根15 g,佛手9 g,土茯苓6 g,麸炒薏苡仁6 g,橘络3 g,全瓜蒌15 g,炒六神曲6 g,砂仁3 g。服12剂。患者服药3个月,症状基本改善。后随访未再复发。

按语:张教授通过潜心学习中医经典古籍,并借鉴《傅青主女科》经逆治疗思路,把握“疏肝健脾益肾,养血调经”之治疗大法,根据月经周期分而治之。初诊时患者正值经期,月经淋漓不净且腹泻便溏带血,拟健脾益肾、养血止血为要,予党参、麸炒白术、茯苓益气健脾,炒杜仲、桑寄生补益肝肾,生地黄养血滋阴,炒牛角腮、侧柏叶凉血止血,生蒲黄散瘀止血,藕节炭收敛止血,延胡索活血行气止痛,炒黄连、广木香、黄芩、砂仁、佛手疏肝理气和胃等治疗后症减。二诊值经前,上方减侧柏叶、牛角腮、生蒲黄等止血药物,加山药健脾益肾,徐长卿行气活血、蒲公英清热散结,预防经前直肠黏膜增厚水肿,豆蔻行气宽中,生甘草调和诸药。服此方患者症状明显好转,三诊值经期后段量少时,四诊值经净后,分别守2019年10月30日方加远志安神益智消肿、交通心肾,改善睡眠;加麸炒薏苡仁健脾止泻,利水排脓,预防便溏带血等症状。五诊值经净后,予生地黄、麸炒白术益气养血、炒地榆凉血止血,牡丹皮、柴胡、合欢皮凉血疏肝,大血藤、藤梨根活血散瘀通络,橘络、全瓜蒌化痰通络,土茯苓、麸炒薏苡仁利水渗湿,黄芩、佛手、炒六神曲、砂仁理气和胃,共奏疏肝健脾、凉血通络之功,寓以调经的同时防止直肠病灶水肿瘀血,从而达到治疗经逆的目的,疗效甚佳。

纵观此案不难发现,张教授治疗此病并未一味使用止血药,而是整体论治,以肝为主,注重脾胃心肾的调理,结合月经周期的不同加减用药,治病求本,故而取得良好疗效,给笔者日后临床诊治中带来了启发。中医诊治疾病的过程往往非以病论治,而是从证治之,疾病的表象千差万别,往往难以辨识或最终定义,如经逆等疑难杂症,西医难以解释且治疗效果不佳,而中医通过辨证论治,整体治疗优势明显。

3 总结

经逆的治疗在现代临床中仍很棘手,其独特的发病特点使得此病颇具神秘感,甚至有些病灶无迹可寻,从而在诊断上容易与其他系统疾病相混淆,使得患者病情延误,并对治疗失去信心。而傅山先生发现并总结出了此病的病症特点,并给出了相应的治则治法及选方用药思路,在后世的临床实践中也取得了佳效。笔者认为,经逆在目前的诊疗过程中,应当首先通过现代技术手段明确诊断,而对于难寻病灶的患者则需以其症状为主,结合临床经验,借鉴《傅青主女科》等中医古籍的治疗思路选方用药,以期改善症状,提高患者生活质量,从而增强战胜疾病的信心。相信随着时代的进步和科学技术的发展,通过更多临床试验的证实,并加强对中医古籍的深入研究领会,在不久的将来一定会揭开此病神秘的面纱,最终以成熟的中西医结合治疗方法为患者减轻病痛。