基于多学科协作的PDSA循环在静脉血栓栓塞症防治中的应用

李有 周芸 尉志刚 王灿 王敬贤 彭盼

Application of PDSA circulation based on multidisciplinary collaboration in the prevention and treatment of venous thromboembolism

LI You， ZHOU Yun， WEI Zhigang， WANG CAN， WANG Jingxian， PENG Pan

School of Management， Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author  ZHOU Yun， E?mail： zhouyun_sx@163.com

Keywords  venous thromboembolism，VTE； quality management； continuous improvement； plan?do?study?act， PDSA circulation； multidisciplinary collaboration；nursing

摘要  目的：探讨plan?do?study?act（PDSA）循环在提升静脉血栓栓塞症（VTE）防治质量方面的作用，为健全VTE防治管理体系、提高VTE防治水平提供参考。方法：选取某三级甲等医院5个静脉血栓栓塞症防治重点科室2022年1月—6月入院的4 751例病人作为对照组，2023年1月—6月入院的5 614例病人作为干预组。对照组采用传统管理方法，干预组应用多学科协作的PDSA改进方法，比较两组VTE相关监测指标。结果：干预组实施VTE预防措施率（81.46%）高于对照组（54.02%）；医院相关性VTE检出率（2.94%）低于对照组（3.79%）；病人VTE初始风险评估率（89.38%）高于对照组（79.69%）；VTE风险评估率（95.53%）高于对照组（90.72%）；VTE中高风险率（60.43%）低于对照组（56.52%），医院相关性VTE死亡率（0.05%）低于对照组（0.06%），差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：借助多学科协作的PDSA循环能有效提高VTE规范预防率。

关键词  静脉血栓栓塞症；质量管理；持续改进；PDSA循环；多学科协作；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.033

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是一种血管疾病，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。VTE的发病症状通常不具有特异性，容易被漏诊和误诊，是医院内非预期死亡的重要原因之一^[1]。2018年，《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》^[2]提出，建立院内多学科协同推进的工作机制，多学科协助可提升医疗质量、病人安全，减少资源浪费，并降低不良事件风险。多学科质量改进团队（multidisciplinary quality improvement teams，MD QIT）是近年来比较推崇的一种医学模式，由传统的经验管理模式转变为全方位小组协作模式，已被证明在不同的临床环境中是有效的^[3?6]，然而目前国内已报道的VTE防治管理模式仍未充分发挥多学科协作的优势^[7]。Plan?do?study?act（PDSA）是一种迭代式的科学质量改进方法，其常用于多学科团队制定和实施多种干预措施，该方法包括计划（plan）、实施（do）、学习（study）、处理（act）4个阶段。在这4个阶段中，包括了制定假设、收集数据以检验假设、分析和解释结果以及推断出迭代假设^[8]。鉴于此，本研究通过PDSA循环实施改进计划，旨在有效降低住院病人VTE发生率，为VTE规范化管理提供参考。

1  對象与方法

1.1 研究对象

选取某三级甲等医院VTE防治重点科室：妇产科、结直肠肛门外科、肝胆胰外科、骨科和神经内科5个科室。考虑到不同年度数据的可比性，选取2022年1月—6月入院的病人作为对照组；2023年1月—6月入院的病人为干预组。纳入标准：病人住院时间≥24 h且年龄≥18岁。排除标准：正在接受抗凝治疗的病人^[9]。5个科室共收治符合纳入与排除标准的住院病人共计10 365例，其中对照组4 751例，干预组5 614例。两组性别、年龄、科室分布等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

1.2 干预方法

对照组采用传统预防管理办法。干预组应用多学科协作的持续质量改进模式，具体如下。

1.2.1 多学科质量改进团队的组建

在分管院长的领导下，招募了一支多学科质量改进团队，由临床、护理、药学、医务、信息、质量控制等部门的专业人员组成，对医院VTE防治质量改进提出不同观点，并利用质量改进工具进行分析和解决方案。各部门明确分工及职责，主要职责如下：1）医务处、护理部负责制定、修订和细化流程、培训考核以及各学科间的协调；2）质量控制科制定VTE预防管理质量评价标准，执行质量控制，分析并提供反馈；3）药学部负责指导临床合理用药；4）信息处负责软件应用相关工作；5）临床科室内设VTE质量改进小组，成员包括科主任、护士长、相关医护人员和VTE联络员。

1.2.2 PDSA循环法

1.2.2.1 计划阶段

现状分析：为了更全面地了解住院病人VTE预防不足的原因，团队成员采用文献研究法和头脑风暴法从人、机、法、料4个方面确定VTE预防不到位的原因，并通过鱼骨图进行展示，详见图1。将鱼骨图中涉及的所有影响因素转化为调查问卷的条目，针对参与VTE防治的临床医生、护士、医技人员和管理人员展开调查。问卷包含影响VTE防治的人员因素（15个条目）、信息系统因素（6个条目）、制度流程方面因素（9个条目）和设备资料方面因素（8个条目）4个维度。每个条目后设有“同意”“不同意”“不确定”3个选项，以便获取参与者对各项因素的评价和态度。本次调查共发放调查问卷240份，现场收回228份。经过数据核查和筛选，剔除未全部完成的问卷3份，最终得到有效问卷225份，有效率为93.75%。采用双人核对并将结果录入Excel进行整理，医院VTE防治影响因素条目按照勾选“同意”的频次进行排序，40个条目累计勾选“同意”总频次为3 665次，分别计算百分比和累计百分比，调查结果见表2、图2。从调查结果可知，前19项的影响因素累计构成比达79.24%，因此将其归纳为以下5点作为本次质量改进的主要问题。1）信息化程度不高；2）医院开展的培训方式单一；3）组织管理框架不规范；4）在VTE风险评估流程不精细，医护沟通不足；5）督查反馈不足，质量控制制度不够完善。这5个原因导致了79.24%的VTE预防不到位。团队针对真因，基于循证以“重要性、效率性、可行性”为标准进行对策选定，最终将对策整合为4个对策群组：1）优化VTE风险评估流程，强化医护协作；2）完善信息监测及强化预警；3）多学科专题培训；4）规范VTE督查机制。

1.2.2 实施阶段

1）优化VTE风险评估流程，强化医护协作：病人入院后24 h内、术后2 h内、转科及病情变化时，责任护士负责进行VTE风险评估并与主管医生沟通。对中高危病人，医生需在24 h内重新确认，确认后即刻开具VTE相关检查医嘱并进行出血风险评估。对无血栓病人，医生应立即开具物理预防措施医嘱，要求护士及时贯彻，每班进行再评估。此外，临床药师与科室医生定期沟通，运用专业药学知识共同制定或调整药物预防方案，确保抗凝药物及溶栓药物使用符合规范，并进行监测；科室联络员负责数据收集。2）完善信息监测及强化预警：确保质量改进成功实施的重要因素是保障信息数据的准确性。因此，质量控制科与信息处合作优化流程中的数据，特别关注关键节点，如24 hVTE风险评估率、VTE预防措施率，以确保数据准确。同时，将护士评分直接与医生工作站联动，为病人信息添加“VTE危险级别”一栏，并设立专门的预警框，提醒医生开具预防措施医嘱。3）多学科专题培训：鉴于医生在VTE预防方面的相对较弱意识，多学科质量改进团队常组织培训VTE相关知识。成员从各专业角度深入全面地向医护人员传授VTE相关知识。通过对医护人员进行VTE预防知识考核，提高他们的认知水平和防控意识。4）定期督查反馈：通过日常和每周的巡查等方式有针对性地寻找问题，及时将监察中发现的问题上报给质量改进团队，进行讨论并采取相应处理措施。

1.2.3 学习阶段

在实施改进措施后，科室质量改进小组每个月收集科室VTE评估例数、措施实施例数以及评估完成情况等数据，进行汇总统计并计算百分比。通过对数据的综合分析，每个月在质量改进会上提供反馈，评估上个月改进措施的效果，详见图3。多学科改进团队会对问题进行深入讨论，并针对改进过程中发现的问题提出解决方案。这一过程有助于持续优化改进策略，确保VTE预防工作的有效进行。

1.2.2.4 处理阶段

改进团队通过数据的收集、汇总和分析，对干预前后6个月的相关评估指标变化和预定计划的完成情况进行总结。在改进期间，团队制定并优化了制度流程，将这些经验形成标准化文件，这些文件将在全院范围内推广使用，以实现同质化管理，并就新问题提出的方案进入下一轮改进循环。

1.3 评价指标

1）评估质量指标：VTE风险初始评估率=（入院24 h内接受VTE风险评估的出院病人总例数/同期出院病人总例数）×100%；VTE风险评估率=（住院期间接受VTE风险评估的出院病人总例数/同期出院病人總例数）×100%；VTE中高风险比例=（住院期间VTE风险评估结果为中、高风险的出院病人例数/同期进行了VTE风险评估的出院病人总例数）×100%。2）预防质量指标：采取VTE预防措施率=（采取VTE预防措施的出院病人总例数/同期VTE风险评估为高危和/或中危的出院病人总例数）×100%。3）结局质量指标：医院相关性VTE检出率=（首次明确为医院相关性VTE的出院病人例数/同期出院病人总例数）×100%；医院相关性VTE死亡率=（因医院相关性VTE而死亡的病人总例数/同期出院病人总例数）×100%。

1.4 资料收集方法

医院结合国内最新的管理指南制定了VTE防治管理的质量评价指标包括：评估质量指标、预防质量指标和结局质量指标，相关监测数据获取主要来源VTE信息系统、医嘱系统和电子病历首页诊断编码等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件进行数据分析。定性资料以例数、百分比（%）表示，行χ²检验；定量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

干预组医院相关性VTE检出率（2.94%）低于对照组（3.79%）；病人VTE初始风险评估率（89.38%）高于对照组（79.69%）；VTE风险评估率（95.53%）高于对照组（90.72%）；VTE中高风险比例[60.43%（3 241/5 363）]低于对照组[56.52%（2 436/4 310）]；实施VTE预防措施率[81.46%（2 640/3 241）]高于对照组[54.02%（1 316/2 436）]；医院相关性VTE死亡率（0.05%）低于对照组（0.06%），差异均有统计学意义（P<0.01）。详见表3。

3  讨论

3.1 多学科协作团队管理对VTE预防质量改进有效

我国为进一步规范VTE的防治和管理，连续4年将提高静脉血栓栓塞症规范预防率列为医疗质量安全十大改进目标之一，充分表明了对VTE防治的重视和迫切性。然而，医疗质量的改进需要利益相关者和医护人员共同努力。因此，一个由医生、护士和管理等专业人员组成的多学科质量改进团队显得尤为重要^[10]。本研究在这一背景下具有显著的独特优势。首先，在团队成员方面展示了高度的多学科性，在整个改进期间，团队充分利用了每名成员的不同专业知识和独特视角，整个多学科团队的参与确保了改进项目各阶段的精心规划、协调、实施和评估。与其他质量改进团队相比，工程师和药师在VTE防治优化管理中的全程参与是本研究的关键。工程师参与防治系统内容模块的建立、操作和维护，确保了VTE防治工作流程的便捷性、一致性和整体性，从而提高了医护人员对VTE防治措施有效落实的依从性，实现了评估、处理和执行的闭环管理系统；药师在将证据汇总评估的基础上，结合临床实践，实现了病人个体化用药的精准管理，提高了治疗的有效性、安全性以及病人的依从性，这与相关调查结果一致^[11?12]。其次，在多学科团队实施改进过程中系统性和可持续性的缺乏问题变得愈发突显^[13]。本研究团队采用PDSA循环，有助于提供可持续性指导和框架构建的方法^[14]，PDSA循环改进框架在国内外医院质量管理中得到广泛应用^[15?17]。在PDSA改进框架中，团队运用鱼骨图进行原因分析，帕累托图“二八法则”确定真因，通过控制图监测实施过程，实施后形成管理标准化，将质量改进形成闭环式管理。改进前后VTE防治相关的监测指标得到了明显的改善。

3.2 多方面质量改进干预措施有助于改善VTE预防效果

近年来，越来越关注如何系统地改善医院预防VTE发病率和死亡率，尤其针对VTE预防建议的依从性这一问题，提出了各种类型的全系统干预措施，试图改善住院病人的VTE预防率。本研究制定了质量改进计划，包括规范VTE风险评估流程、完善信息监测及强化预警、强化医务人员培训以及定期督查反馈等干预措施。本研究结果显示，实施VTE预防措施率从54.02%提高到了81.46%，证明多方面的质量改进计划的实施能很好地改善VTE预防。与Kahn等^[18]研究结果相似，多方面的干预措施有助于改善VTE预防，且比单一干预措施更有效。国外其他医院也采用了类似的改进策略，已证明可实现提高VTE预防依从率^[19?20]。国内VTE预防策略研究组研究表明，在临床实践中多方面的质量改进干预策略有助于改善VTE预防，减少有VTE风险的住院病人与VTE相关的安全事件^[21]。

3.3 不足與展望

一方面，尽管本研究的质量改进措施在实施前后呈现显著效果，但本研究为单中心研究，且涉及的科室数量有限，样本量不足；另一方面，本研究采用了多方面的改进措施整合，无法评估单项改进措施的具体影响。因此，未来需要通过大样本研究进一步验证质量改进的效果。

4  小结

综上所述，本研究基于多学科团队进行的PDSA循环改进项目提升了VTE的规范预防率。通过PDSA循环的实施，建立了持续质量改进的长效机制，同时，为完善VTE防治管理模式提供了参考。

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（收稿日期：2024-01-24；修回日期：2024-05-20）

（本文編辑 曹妍）