正念减压联合多模式镇痛在膝/髋关节置换病人中的应用

王靖雯 李琳 何晓红 闫观丽

Application of mindfulness?based stress reduction combined with multimodal analgesia in patients with knee or hip replacement

WANG Jingwen， LI Lin， HE Xiaohong， YAN Guanli

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi 530021 China

Corresponding Author  LI Lin， E?mail： lilin9607@hotmail.com

Keywords  mindfulness?based stress reduction； multimodal analgesia； joint replacement； postoperative recovery； quality of life； nursing

摘要  目的：探讨正念减压联合多模式镇痛对膝/髋关节置换病人的应用效果。方法：选取2021年7月—2023年6月在我院骨关节外科行膝/髋关节置换的80例病人为研究对象，随机分为对照组和试验组各40例。对照组给予多模式镇痛，试验组给予正念减压联合多模式镇痛的镇痛方式。比较两组干预后的正念水平、焦虑情况、生活质量、关节炎症状、疼痛程度及生活质量。结果：干预后，试验组焦虑自评量表（SAS）、骨关节炎指数（WOMAC）、数字疼痛评分表（NRS）评分低于对照组，QoR?40术后康复质量评分量表、五因素正念量表（FFMQ）、健康调查简表（SF?36）评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：正念减压联合多模式镇痛可以缓解膝/髋关节置换病人疼痛、焦虑及骨关节炎症状，提高病人正念水平及生活质量。

关键词  正念减压；多模式镇痛；关节置换；术后恢复；生活质量；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.030

骨关节炎（osteoarthritis，OA）被定义为慢性、退行性关节疾病，是成年人疼痛、功能丧失和残疾的重要原因之一^[1]。骨关节炎主要临床表现为疼痛和功能障碍，严重时影响病人的生活质量和心理健康，甚至可能导致死亡^[2]。关节置换为用人工关节代替病变的关节，是治疗重度关节骨关节炎的首选方式^[3?4]，但术后仍存在疼痛的问题。目前，药物一直作为治疗术后疼痛的主要选择，但起效慢、远期疗效欠佳，而且药物副作用也会对身体造成危害^[5?6]。正念作为一种减轻疼痛的非药物疗法，被广泛运用于临床^[7]，Kabat?Zinn^[8]于1979年提出正念减压疗法（mindfulness?based stress reduction，MBSR），采用不同形式的正念冥想练习释放压力，常用于缓解病人疼痛、焦虑，改善病人生活质量^[9]。本研究采用正念减压疗法联合多模式镇痛对膝或髋关节置换病人进行临床应用，探讨其效果。现报道如下。

1  对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年7月—2023年6月在我院骨關节外科行膝/髋关节置换的80例病人为研究对象。根据入院顺序，采用随机数字表法将其分为对照组和试验组各40例。纳入标准：1）参与膝/髋关节置换术的病人；2）年龄18～75岁；3）既往和现在无重大精神疾患和意识障碍；4）小学及以上文化水平；5）知情同意并配合填写测评问卷。排除标准：1）行关节翻修术或患有肿瘤的病人；2）存在语言沟通障碍、听力障碍以及不合作者；3）病人合并抑郁或焦虑障碍，症状符合临床治疗标准者，或病人伴发有认知功能障碍；4）接受其他心理方式治疗者（入院前3个月内接受过或正在接受除正念减压疗法以外的其他心理干预方式进行心理疏导或治疗）。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。本研究已通过医院伦理委员会批准，伦理号：2022?K072?01。所有病人均知情同意且自愿参加本研究。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予基础护理，包括常规护理和多模式镇痛。

1.2.1.1 常规护理

围术期的用药指导、饮食指导、引流管护理、伤口换药、常规心理护理、术后康复训练。

1.2.1.2 多模式镇痛

1）预防性镇痛：术前2 d预防性使用镇痛药物，减轻术后疼痛程度。2）药物镇痛：非甾体类药物以氟比洛芬酯注射液、塞来昔布胶囊等为代表；阿片类药物以曲马朵、地佐辛、吗啡和芬太尼注射液等为代表；催眠抗焦虑类药物以艾司唑仑片剂等为代表，必要时遵医嘱使用。3）自控镇痛泵（PCA）：主要分为静脉、硬膜外和皮下自控镇痛泵三大类。以不同作用强度的阿片类药物为主，根据自身疼痛耐受情况调整药物剂量。4）切口周围注射“鸡尾酒”疗法：切口周围注射多种药物混合制剂，以罗哌卡因为主，联合肾上腺素和糖皮质激素。5）冰敷：患侧使用冰袋冰敷以减少止痛药使用量，最少1 d冰敷患侧肢体2次。

1.2.2 试验组

在对照组的基础上予正念减压干预，术前进行1次正念减压疗法理论知识普及，进行8次实践指导；术后继续进行8次实践指导，每次实践指导35 min。

1.2.2.1 成立研究小组

在院内骨关节外科成立正念减压疗法研究小组，共11人。其中3名辅导员已完成相同的正念减压课程学习，并通过该院心理卫生科正念培训考核。考核通过后，在科室对小组成员进行预试验。

1.2.2.2 术前正念减压疗法理论知识普及

明确诊断需要进行膝/髋关节置换后，开始进行正念减压疗法理论知识普及，寻求病人参与研究意愿并收集一般资料。对于年龄较大、学历较低的病人要求家属陪同进行训练。

1.2.2.3 正念减压疗法实践指导

1）身体扫描：辅导员嘱病人坐或躺在床上，将注意力放在自己的呼吸上，研究者引导病人将注意力依次停留身体各部分。2）觉察想法：辅导员带领病人以觉察呼吸开始，然后将注意放在了解自己内心的想法上，觉察想法的形成、发展和消失；将想法作为内心的主观事件，接纳所出现的任何想法，留意与想法相关的情绪和身体感受。3）正念行走：辅导员需教会病人正念行走，让病人脱掉鞋子，赤脚在铺好干净泡沫板的地上行走，感受脚底与泡沫板接触的感觉，或者行走中脚的动作以及脚底、小腿和大腿等部位的各种感觉，采用慢行来仔细体会。术后病人下床走路时，让病人带入正念行走，感受自己身体行走时的感觉，注意力由脚底、小腿慢慢转至关节置换处，以减少病人对植入关节和疼痛的恐惧。4）正念伸展：辅导员带领病人进行颈、肩的拉伸练习，拉伸过程中嘱病人觉察拉伸动作带来的身体感受、肩颈的舒展以及身体的放松。

1.2.2.4 建立闭环反馈模式

每次实践指导结束后布置作业，将正念减压疗法训练时注意力集中的感觉带入日常生活，如吃饭、洗漱等，于下次指导时检查练习成果。根据病人反馈效果适时调整训练节奏。出院后自我练习，每周3次，每次35 min，持续至出院后第2个月；第3个月开始半个月练习1次，持续至第6个月。每周通过微信随访群与电话随访对病人进行监督，随时解答病人疑问。在微信随访群内推送相应的实践指导视频以供病人学习，且要求病人每周练习后需拍摄视频打卡。第3个月开始更改为每半个月随访1次，以达到质量控制的目标。

1.3 评价指标

1.3.1 正念

采用五因素正念量表（Five Facet Mindfulness Questionaire，FFMQ）评价两组正念水平，FFMQ包括39道题，其中20题为正向计分，19道题为反向计分^[10]。FFMQ包括观察、描述、有知觉地行动、不判断、不反应5个维度。该量表使用Likert 5级评分法，得分越高说明正念水平越高。5个维度的重测信度为0.435～0.742，于术后1个月、2个月、3个月、6个月、1年对病人进行评估。

1.3.2 疼痛

采用数字疼痛评分表（NRS）评价两组疼痛程度，NRS评分0～10分，“无痛”计0分，“最剧烈疼痛”计10分，得分越高表示疼痛程度越严重^[11]。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.921。于干预前、术后1 h、术后第1日清晨、术后第2日清晨、术后1周、出院当日、术后1个月、术后2个月、术后3个月、术后6个月、术后1年进行评价。

1.3.3 焦虑

采用焦虑自评量表（Self?Rating Anxiety Scale，SAS）评价两组焦虑水平，该量表采用Likert 4级评分法，将20个项目得分相加为粗分，粗分乘以1.25后取绝对值即为标准分，以50分为界，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>70分为重度焦虑^[12]。本研究中该量表Cronbach's α系數为0.893。于出院时对病人进行评估。

1.3.4 关节炎症状

采用骨关节炎指数（WOMAC）评价两组关节炎症状，WOMAC包括5个疼痛项目、2个僵硬项目和17个涉及日常活动完成困难程度的功能项目，24个项目均采用10 cm的视觉模拟评分（VAS）尺，没有疼痛、僵硬或困难到极端疼痛、僵硬或困难计0～10分。其中疼痛0～50分、僵硬0～20分、困难0～170分，总分0～240分，疼痛、僵硬、困难、总分的组内相关系数分别为0.937，0.914，0.856，0.921，该量表具有良好的信效度^[13]。于术后1、3个月使用该量表进行评估。

1.3.5 康复质量

采用术后康复质量评分量表（Quality of Recovery Score?40，QoR?40）评价两组康复质量，QoR?40包括情绪状态、身体舒适度、自理能力、心理支持、疼痛5个维度，共40个条目，各条目计1～5分，总分40～200分，得分越高表示恢复越好^[14]。本研究中该量表Cronbach's α系数为0.876。于出院时使用该量表对病人进行评估。

1.3.6 生活质量

采用健康调查简表（the MOS Item Short From Health Survey，SF?36）评价两组生活质量，该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康状况、活力状况、社会状况、情感状况、精神状况，评分越高表明生活质量越高^[15]。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.901。于术后1个月使用该量表对病人进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS Statistics 22.0统计软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，行重复测量方差分析；定性资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组术后FFMQ评分比较（见表2）

2.2 两组术后NRS评分比较（见表3）

2.3 两组SAS、WOMAC、SF?36、QoR?40评分比较（见表4）

3  讨论

3.1 正念减压疗法可提高膝/髋关节置换病人正念水平

本研究结果显示，经正念减压疗法干预的试验组FFMQ评分随时间的延长升高，且高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明膝/髋关节置换病人正念水平随着训练时间的延长不断得到提升。郝晶等^[16]研究表明，正念减压疗法提高了围绝经期临床护士的正念水平。梁皖皖等^[17]研究表明，正念减压疗法提高了宫颈癌放化疗病人的正念水平。正念减压疗法中有禅定元素，其中蕴含着“自我指导、自我修行”的思想^[18]。本研究通过身体扫描、觉察想法、正念伸展、正念行走等方法，教会病人将注意力集中当下，将正念减压疗法的精髓融入病人日常的呼吸、伸展、行走以及功能锻炼时肢体的运动中，提高病人对护理工作的接受度和依从性，将护患关系逐步推向“共同参与”的模式，有利于术后关节功能的恢复。

3.2 正念减压疗法可减轻膝/髋关节置换病人疼痛

本研究结果显示，经正念减压疗法干预的试验组NRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明正念减压疗法可以缓解膝或髋关节置换病人疼痛。疼痛已成为人类第五大生命指征^[19]。疼痛护理日益受到重视，非药物治疗也成为疼痛护理工作的重要研究方向。研究表明，正念减压疗法在缓解急慢性疼痛方面有着显著成效，能有效减轻纤维肌痛综合征病人^[20]、股骨颈骨折病人^[21]、癌症病人^[22]、老年人^[23]疼痛等。本研究将正念减压疗法与临床多模式阵痛方法相结合，利用非药物治疗提高病人对疼痛的接纳程度，同时改变大脑对疼痛刺激的感知、反馈和调控能力，达到缓解疼痛的作用^[24]，一定程度上降低吗啡等止痛药物成瘾的发生率。推动疼痛护理由单一药物治疗向药物与非药物多模式、高层次的方向转型升级，更好地缓解病人的痛感，提供更为优质的护理服务。此外，正念减压疗法可在日常护理病人时对病人进行干预，在保证护士工作量未大幅增加的前提下，有效减轻了病人疼痛。

3.3 正念减压疗法可缓解膝/髋关节置换病人焦虑

本研究结果显示，虽然两组SAS评分均未达到焦虑程度，但经正念减压疗法干预后的试验组SAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。路娜等^[25]研究結果表明正念减压疗法可缓解肺癌病人焦虑情绪。究其原因，正念减压疗法可使大脑额叶皮层的积极情感区激活，从而改善焦虑的负性情绪^[26]。此外，焦虑情绪可直接影响疼痛阈值^[27]，降低病人对疼痛的耐受程度^[28]，正念减压疗法不仅缓解疼痛和焦虑，还建立起了两者间的良性循环。相对于常规心理护理，正念减压疗法从多方面相互作用进行压力管理，集中注意力感知当下情感，并不加以评判，引导病人释放压力缓解焦虑。

3.4 正念减压疗法可缓解膝/髋关节置换病人关节炎症状，提高术后生活质量

本研究结果显示，试验组WOMAC评分低于对照组，QOR?40评分与SF?36评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明正念减压疗法能够减轻膝或髋关节置换病人疼痛、僵硬及日常活动受限程度，促进术后恢复，提高术后生活水平。Dowsey等^[29]研究结果显示，正念减压疗法可缓解全关节置换病人症状。杨晓桐^[30]对社区老年膝骨关节炎病人进行为期8周的正念减压疗法授课，表明正念减压疗法可提高病人生活质量。生活质量涉及身体、社会、心理等方面^[31]。本研究将正念减压疗法训练持续到出院后的6个月，训练模式也从多维度展开，以理论和实践相结合，提供专业的护理指导，融入病人日常恢复训练中，可有效减轻病人疼痛，降低患肢僵硬及日常活动受限程度，促进术后恢复，从而有效提高术后的生活质量^[32]。

4  小结

综上所述，正念减压疗法能有效提升膝/髋关节置换病人正念水平，缓解病人疼痛、焦虑及骨关节炎的症状，从而提高术后生活质量。此外，本研究将正念减压疗法融入膝/髋关节置换病人日常行为中，同时贯彻全周期的康复理念，对出院后病人通过微信随访群与电话随访对病人正念训练进行监督，及时调整和改进正念训练的方案，进一步提高了病人的依从性，保障了实验数据的有效性。未来研究应整合已有的正念理念及结构，提高试验设计的严谨性和科学性。

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（收稿日期：2023-08-18；修回日期：2024-05-20）

（本文编辑 曹妍）