早期抗阻训练联合连续性远红外线照射在中老年糖尿病肾病病人中的应用

张丽 曹雯 张开贵 许小玲 蒋海文 卿伟

Application of early?resistance training combined with continuous far?infrared radiation in middle?aged and elderly patients with diabetes nephropathy

ZHANG Li， CAO Wen， ZHANG Kaigui， XU Xiaoling， JIANG Haiwen， QING Wei

People's Hospital of Deyang City， Sichuan 618000 China

Corresponding Author  ZHANG Li， E?mail： dyxtzhangli@163.com

Keywords  diabetes nephropathy； middle?aged and elderly people； resistance training； far?infrared irradiation； autologous arteriovenous fistula； nursing

摘要  目的：探索早期抗阻训练联合连续性远红外线照射对中老年糖尿病肾病病人新建自体动静脉内瘘（AVF）功能和促成熟的影响。方法：选取本院2022年1月—2023年1月拟行前臂自体动静脉内瘘手术的92例终末期糖尿病肾病病人为研究对象，随机将其分为对照组（n=42）和观察组（n=50）。对照组采用常规AVF围术期管理；观察组对照组基础上实施早期抗阻训练联合连续性远红外线照射。比较两组术前2个月和术前1 d头静脉、桡动脉内径，成熟期吻合口内径、血管壁厚度、吻合口血流量以及內瘘成熟时间，手术成功率和半年内AVF相关并发症发生率。结果：与术前2个月比较，术前1 d观察组头静脉、桡动脉直径大于对照组；内瘘成熟期观察组AVF吻合口直径长于对照组，吻合口血流量多于对照组，内瘘成熟时间短于对照组，手术成功率高于对照组，术后半年内AVF相关并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：早期抗阻训练联合连续性远红外线照射治疗可促进糖尿病肾病病人新建AVF的手术成功率，促进AVF成熟，减少AVF相关并发症。

关键词  糖尿病肾病；中老年；抗阻训练；远红外线照射；自体动静脉内瘘；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.027

目前，全球约5.37亿例成年糖尿病病人，国际糖尿病联合会（International Diabetes Federation，IDF）预测，到2045年糖尿病病例数将达7.84亿例^[1]，约40%的糖尿病病人将发展成糖尿病肾病（diabetes nephropathy，DN），中老年人占比最高^[2]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期糖尿病肾病病人常选择的治疗方式^[3?4]，这一治疗过程的首要条件是为糖尿病肾病病人成功建立自体动静脉内瘘（artcriovcnous fistula，AVF）^[5]。但由于糖尿病肾病病人典型病变涉及对微小血管的累及，往往造成内皮功能障碍，包括血管生成缺陷、内皮通透性增加、白细胞黏附升高等病理过程，因此，约70%终末期糖尿病肾病病人都会面临自体动静脉内瘘手术失败或2次建瘘的风险^[6]，再加上终末期糖尿病肾病病人的平均年龄偏大，自体动静脉内瘘术后病人机体代谢缓慢，在高糖环境刺激下血管吻合极容易发生狭窄，最终因血栓形成造成血管通路堵塞导致自体动静脉内瘘失功。自体动静脉内瘘作为终末期糖尿病肾病病人的生命通道，其成功建立和功能保护对延续性治疗和维持生命均具有非常重要的意义，临床对中老年终末期糖尿病肾病病人这一人群的促内瘘成熟方式并未分人群进行深入研究，对自体动静脉内瘘手术前的手臂管理方案较为缺乏。本研究选取中老年终末期糖尿病肾病病人作为目标人群，探讨手术前进行血管抗阻训练并联合手术后连续性远红外线照射方案对终末期糖尿病肾病病人首次构建自体动静脉内瘘的影响。

1  对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2022年1月—2023年1月拟行前臂自体动静脉内瘘手术的105例终末期糖尿病肾病病人为研究对象，将其随机分为对照组和观察组。纳入标准：1）根据《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》^[7]诊断为糖尿病肾脏病的病人；2）半年内拟行维持性血液透析治疗，肾小球滤过率（GFR）<25 mL/（min·1.73 m²）或血肌酐（Scr）>352 μmol/L；3）年龄≥55岁；4）首次建立自体动静脉内瘘部位选择腕关节、桡动脉?头静脉端侧吻合的病人；5）稳定透析>6个月。退出标准：1）术侧Allen观察为阳性且生存期≤6个月；2）合并恶性肿瘤病人；3）患有精神疾病者；4）有严重心力衰竭、凝血功能障碍等不能建立自体动静脉内瘘的病人；5）由于各种原因中途退出研究的病人。本研究经医院伦理委员会批准，获得病人及家属知情同意。

1.2 研究方法

成立抗阻训练联合远红外线照射干预小组，小组由多学科科室人员构成。肾内科主治医师1名，负责自体动静脉内瘘手术实施和评估；彩超室医师1名，负责病人血管状况检查和评估；康复科医生1名，负责评估病人抗阻训练强度和方法；肾内科专科护理人员2名（工作经验>10年），血液透析室专科护士2名（工作经验>10年），主要负责病人实施训练方案的督导和评估及整个过程数据收集、整理与分析。

1.2.1 对照组

采用常规围术期管理，除常规控制血糖、血压各项生命指征外，对病人主要进行以下两方面的管理。

1.2.1.1 自体动静脉内瘘成熟情况监测

术前和术后1、2、3、4周直至自体动静脉内瘘成熟，采用彩色多普勒超声仪对病人自体动静脉内瘘成熟情况进行监测，检查时嘱病人上肢放松平放，外展伸直，充分暴露内瘘侧上肢，桡动脉、头静脉测量部位在腕部近心端2～10 cm处，血流测量部位选取前臂中部头静脉血流平缓无湍流处，同时测量血管是否有狭窄或闭塞，血管壁是否光滑和是否有钙化。每次测量由同一人员进行，另1名人员辅助记录测量结果。测量桡动脉、头静脉直径，头静脉血流量和血管壁厚度，每例病人每次测量3次取平均值。

1.2.1.2 术后健康宣教和自体动静脉内瘘手臂康复训练

术后健康宣教：1）嘱病人抬高术侧肢体，平卧时手术侧体位高于心脏，坐位或站立时，前臂和上臂夹角≥90°；2）术后当日指导病人开始做促内瘘康复操，术后第1日开始手臂伸展运动，每日3次，每次两组，每组15～20次，术后第3日开始空握拳运动，每日3次，每次两组，每组握拳伸展15～20次，术后第7天开始使用握力球握拳运动，每日3次，每次两组，每组握拳伸展15～20下；3）嘱病人手术侧不进行抽血、输液、不提重物（大于2 kg的物品）、不拧毛巾等，睡觉时衣着宽松不压迫患侧；4）术后24 h密切观察内瘘侧手指末梢循环等情况，观察手指是否发凉、苍白、疼痛、活动受限等防止并发症发生，术后连续4周，每周由透析专科老师给伤口换药并评估自体动静脉内瘘成熟度；5）由1名血透室专科护士教会病人自体动静脉内瘘自我监测方法，通过看、听、摸、感觉温度观察自体动静脉内瘘管路状态，有异常时及时就医^[8?9]。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上增加2个月术前自体动静脉内瘘侧手臂抗阻训练和术后早期连续性远红外线照射治疗。1） 建立微信打卡群和抗阻訓练监测小组：病人入群后，由2名护理老师进行过程管理和质量管理，病人每日通过视频录制方式进行打卡，以保障训练周期的有效落实。2）术前手臂抗阻方法：借助握力球和压脉带连续锻炼2个月，握力球握拳运动每日早中晚3次，握力球压力≥20 kPa，每次2组，每组握球伸展15～20次（同对照组术后第7天方法）；压脉带训练方法：用压脉带捆扎准备手术侧的上臂，每次捆扎3 min，同时进行肘关节屈伸运动，同时观察静脉扩张充盈情况，每天10次^[10]；3）术后第2天开始进行连续性远红外线照射自体动静脉内瘘及周围皮肤组织，术后每日照射2次，每次30 min，远红外线照射仪灯光距离病人手术伤口上方30 cm，总共持续4周^[11?12]。内瘘成熟后，从首次透析开始连续4周，在透析结束后对穿刺点和周边进行远红外线照射，每次30 min。

1.3 观察指标

1）病人一般情况（年龄、性别、文化程度、糖化血红蛋白、肌酐、血红蛋白、病程）；2）术前2个月和术前1 d头静脉、桡动脉内径，记录手术成功率、内瘘成熟时间，测量成熟期吻合口血流量（测量部位在吻合口近心端5～6 cm处）、瘘静脉血管内径、内瘘管壁厚度；3）术后6个月内并发症（出血、血肿、内瘘闭塞、血栓形成、流量不佳）发生情况。内瘘成熟标准参照《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》^[13]，自体动静脉内瘘吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱；在整个透析过程中均能提供充足的血流，测定自然血流量>500 mL/min，穿刺段静脉内径≥5 mm，距皮深度<6 mm；透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小；能满足每周3次以上的维持性血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控血流量达不到200 mL/min。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，两独立样本比较采用t检验，定性资料采用例数、百分比（%）表示，两组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组一般资料比较

105例病人因失访、中途退出等共剔除13例，最终纳入92例病人，对照组42例，观察组50例。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

2.2 两组手术前后血管内径比较

术前2个月，对照组头静脉内径为（2.05±0.47）mm、观察组为（2.11±0.66）mm，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；术前1 d，观察组头静脉内径[（2.39±0.38）mm]长于对照组[（2.09±0.48）mm]，差异有统计学意义（P<0.05）；术前2个月，对照组桡动脉内径为（1.78±0.23）mm，观察组为（1.81±0.21）mm，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；手术前1 d观察组桡动脉内径[（2.23±0.35）mm]长于对照组[（1.88±0.37）mm]，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

2.3 两组内瘘情况比较

内瘘成熟期，观察组内瘘口直径[（5.21±0.74）mm]长于对照组[（4.87±0.59）mm]，内瘘血流量[（834.16±31.69）mL/min]大于对照组[（622.18±43.21）mL/min]，内瘘成熟时间[（72.25±6.77）d]短于对照组[（83.33±8.20）d]，差异有统计学意义（P<0.05）；两组内瘘管壁厚度差异无统计学意义（P>0.05）。详见表3。

2.4 两组手术成功率和并发症发生情况比较

观察组手术成功率（96.00%）高于对照组（80.95%），差异有统计学意义（P<0.05）；半年内随访观察组并发症发生率（14.00%）低于对照组（40.47%），差异有统计学意义（P<0.05），详见表4。

3  讨论

3.1 早期抗阻训练联合远红外线照射对终末期糖尿病肾病病人血管的影响

糖尿病肾病是最常见的糖尿病并发症，病人在糖尿病基础上造成的肾单位进行性损伤，这种不可逆损伤最终导致肾功能不全，终末期糖尿病肾病病人需借助血液透析以维持生命。目前，自体动静脉内瘘是终末期糖尿病肾病病人国际首推的标准血管通道，但研究表明，糖尿病肾病病人自体动静脉内瘘失功的发生率高达45%～67%^[14]，与动脉、静脉平均内径、钙磷代谢、年龄偏大、外科手术经验等有关^[15?16]。抗阻运动是糖尿病病人最为关注的运动疗法之一^[17]，其可以在短时间内达到一定的训练强度，且不需要大量的肌群参与^[18]，该锻炼方式具有调节皮下脂肪、血管功能、内皮功能等作用^[19]。因此，本研究对中老年糖尿病肾病病人展开术前抗阻训练，理论上，术前抗阻训练可以帮助中老年糖尿病肾病病人达到手术最佳的血管状态，有助于推动手术的顺利完成和自体动静脉内瘘的成熟。本研究结果显示，观察组桡动脉、头静脉内径长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），该结果提示抗阻训练可以在短时间内增长中老年糖尿病肾病病人的动静脉血管内径，其原因可能是有效的抗阻运动可以促进血管内皮生长因子（VEGF）的再生^[20?21]。研究表明，血管内皮生长因子是唯一1种可以特异性作用于血管内皮细胞的多功能细胞因子，具有促进钙离子的聚集，增加血管通透性，促使新血管的生成^[22]，诱导病人血管再生。邵彩霞等^[23]研究同样表明，手部阻力锻炼可以提高自体动静脉内瘘早期的成熟率，延长使用时间，但其功能锻炼主要在术后，本研究从术前开始，有计划地对病人血管进行术前管理，对终末期糖尿病肾病的病人的功能锻炼起到更好的补充作用。

3.2 早期抗阻训练联合远红外线光照射对终末期糖尿病肾病病人自体动静脉内瘘功能和促成熟的影响

促进糖尿病肾病病人自体动静脉内瘘成熟是临床工作者关注的重点内容之一，自体动静脉内瘘成功建立可以降低临时管道的使用率。据调查，病人首次透析选用临时管道的概率几乎达到100%，与自体动静脉内瘘病人相比，选用临时管道病人死于败血症的风险增加了约7倍^[24]，《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》^[13]提到，应该强化慢性肾脏病病人血管通路的管理，医生和病人都应该遵循“内瘘第一”的原则。对于中老年糖尿病肾病病人而言，临时导管的长期留置以及高频率的使用会导致病人比未合并糖尿病的病人更容易发生感染和血栓形成^[25?26]，糖尿病肾病为进行性发展过程，医务工作者应早期评估病人疾病状况并加强健康宣教，有计划地为病人早期构建自体动静脉内瘘，减少临时管道的使用。

本研究结果显示，内瘘成熟期，观察组吻合口内径长于对照组，且吻合口血流量大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。远红外线治疗作为一种新的肾脏疾病治疗模式已被列入专家共识，用于改善自体动静脉内瘘的成熟度和通畅性^[27]。远红外线治疗是将红外线直接照射在病人自体动静脉内瘘上方皮肤的一种电磁辐射的热疗方式。在各种动物模型中，红外光具有热效应，可导致血管舒张和血管生成^[28]。研究表明，远红外线照射用于伤口愈合和外周缺血并显示出良好的治疗效果^[29]。远红外线照射还促进了非热效应，通过诱导抗炎因子和血管舒张因子，抑制血管内皮炎症^[30?31]。本研究结果表明，观察组自体动静脉内瘘成熟时间短于对照组，表明早期抗阻训练联合远红外线照射可以促进中老年糖尿病肾病病人自体动静脉内瘘的成熟。

3.3 早期抗阻训练联合远红外线照射对终末期糖尿病肾病病人手术成功和并发症的影响

为保证病人自体动静脉内瘘不受人员经验和外科手术操作技能因素的影响，本研究所有病人手术均由同1名医生完成，结果显示，早期抗阻训练联合连续性红外光照射可以提高糖尿病肾病病人的手术成功率，原因可能是术前早期抗阻训练可以扩大血管内径，为手术成功提供了良好的血管环境，扩大了手术视野，以便于外科医生更好地完成操作。有研究表明，首次建立自体动静脉内瘘并使用红外线照射治疗的病人比未使用红外线照射并发症发生率低^[30，32]。本研究结果显示，采用早期抗阻训练联合远红外线照射的病人半年内发生自体动静脉内瘘并发症发生率（14.00%）低于对照组（40.47%），表明早期连续性红外照射可以降低中老年终末期糖尿病肾病病人并发症的发生率，有助于延长自体动静脉内瘘寿命。

4  小结

本研究采用早期抗阻训练联合远红外线照射对终末期糖尿病肾病病人的新建自体动静脉内瘘功能进行探索，并取得了一定成效。但本研究也具有一定局限性，因该研究只在小样本范围内进行应用研究，仅反映本地区血液透析病人的应用效果，另外，由于维持性血液透析病人的身高、体重各不相同，本研究未对抗阻训练的训练强度进行分层分析，病人选择维持性血液透析的时间也各不相同，因此未对病人远红外线照射治疗的最适宜时间进行深入探索，应将在之后的研究中完善。

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（收稿日期：2023-08-22；修回日期：2024-05-20）

（本文編辑 曹妍）