1例直肠癌病人术后并发肠系膜部位易栓症的护理

焦雪萍 刘瑞云 成翠红 李文娟 刘嘉茹

Nursing care of a patient with rectal cancer complicated with mesentery thrombophilia after operation

JIAO Xueping， LIU Ruiyun， CHENG Cuihong， LI Wenjuan， LIU Jiaru

Shanxi Provincial Cancer Hospital， Shanxi 030001 China

Corresponding Author  LIU Ruiyun， E?mail： 348956089@qq.com

Keywords  rectal cancer； thrombophilia； mesenteric ischemia； nursing

摘要  总结1例直肠癌病人术后并发易栓症（肠系膜血栓）的护理经验，护理要点包括：组建多学科团队，制订诊疗和护理方案；实施重症管理策略，纠正应激性高血糖，酸碱失衡电解质紊乱，做好重要脏器的监测和保护，做好镇痛等舒适管理；积极控制腹腔感染；促进肠道功能恢复，早期营养支持干预；给予血栓再发的评估，抗凝管理和非药物预防措施；實施早期个性化康复训练；针对病人心理需求提供积极心理干预。经过多学科的精心治疗和护理，病人病情好转，住院16 d后转出重症监护室，26 d后出院。

关键词  直肠癌；易栓症；肠系膜血栓；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.025

结直肠癌（CRC）是全球范围内最为常见的消化系统恶性肿瘤之一，发病率和死亡率分别位居全球恶性肿瘤的第3位和第2位^[1]。直肠癌是直肠的一种癌性病变，目前手术是临床治疗的常见方法，根据肿瘤分期不同，采用不同术式，并结合放化疗治疗。手术切除肿瘤病灶后能够有效控制病人病情，降低复发、转移风险，并提高病人总生存率^[2]。易栓症（thrombophilia）是指因各种遗传或获得性因素导致血栓形成和血栓栓塞的病理状态^[3]，主要临床表现为静脉血栓栓塞症，包括深静脉血栓形成、肺栓塞、颅内静脉血栓形成、门静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等。研究指出，恶性肿瘤是获得性易栓症高危因素之一^[4]，与肿瘤病人的组织因子（TF）升高，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S偏低，以及肿瘤浸润、血液瘀滞、放化疗、中心静脉置管等因素相关^[5]。由于手术导致组织因子的释放、血管内皮损伤及术后制动等原因，提高了易栓症发生的风险^[6]。静脉血栓在结直肠癌中是一种罕见疾病，只有1%～2%的病人出现，发生部位主要是肠系膜下静脉^[7]。肠系膜静脉血栓（MVF）是肠道术后易栓症的高发类型（15%），是一种术后病死率极高的危重急腹症，急性期表现为持续数小时至数周不等、与腹部体征不相称的脐周绞痛^[8]，如未经及时治疗，会进展为危及生命的肠坏死。直肠癌术后病人属于获得性易栓症的易发群体^[9]，目前国内关于直肠癌术后并发肠系膜静脉血栓的相关个案报告较少。本研究报道1例在腹腔镜直肠癌根治术（Mile）后并发位于肠系膜的易栓症病人，并经多学科积极讨论，救治与护理干预后，恢复良好，顺利出院，现将护理经验报道如下。

1  临床资料

1.1 一般资料

病人，男，38岁，诊断为直肠癌，病人既往无高血压、糖尿病、心脏病病史，也无癌症家族史，于2023年3月11日在全身麻醉下行腹腔镜直肠癌根治术，术后恢复良好，排气，排便通畅，术后病理：直肠黏膜慢性炎伴溃疡，溃疡周围见管状绒毛状腺瘤，个别腺体高级别上皮内癌变；上下切缘及环周切缘未见癌；肛管黏膜慢性炎，术后恢复顺利办理出院。3月27日病人主因腹部胀痛2 d，以脐周为主，伴轻度恶心、呕吐，就诊于我院结直肠外科，初步诊断为肠梗阻，直肠癌术后。入院后急查血常规、生化、凝血系列等，予以禁饮食、抗炎、胃肠减压治疗，实验室检查显示：白细胞计数为29.21×10⁹/L，中性粒细胞百分率为91.1%，凝血酶原时间18.8 s，D?二聚体6 127 ng/mL，血糖15.31 mmol/L，尿素8.45 mmol/L，肌酐107 μmol/L，提示感染、应激性高血糖、凝血功能和肾功能异常。

1.2 治疗和转归

入院当日完善CT未见明显肠梗阻，病人造口停止排气、排便，腹膜刺激征阳性，腹部膨隆，腹痛持续加重，出现休克和高乳酸血症等相关急腹症表现，遂急诊行剖腹探查术，术中可见部分小肠颜色暗红、坏死，考虑肠系膜血栓形成，给予切除部分小肠。由于手术创伤大，病情复杂，为进一步脏器支持转入重症监护室治疗，转入诊断：肠系膜血栓形成、部分肠坏死、直肠癌术后。转入时：病人处于麻醉状态，气管插管接呼吸机辅助通气，体温36.5 ℃，脉搏88/min，呼吸16/min，血压93/61 mmHg，血氧饱和度100%。查体：双肺呼吸音弱，双肺可闻及湿性啰音；腹肌紧张，腹壁切口覆盖敷料，无渗出，压痛、反跳痛未触及，未闻及肠鸣音。返回病房时带入气管插管、胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、导尿管，入室后行重症监护，持续心电监护，血压、血氧饱和度监测，呼吸机辅助通气，监测血气分析，评估病人内环境、水电平衡和氧合情况。实验室结果：白细胞计数为15.72×10⁹/L，中性粒细胞比率89.4%；血红蛋白浓度72 g/L，血小板计数130×10⁹/L；凝血酶原时间23.5 s，凝血酶时间18.6 s，D?二聚体1 362 ng/mL；尿素8.63 mmo1/L，肌酐116 μmo1/L，血清碳酸氢盐18.9 mmo1/L。病人腹腔感染严重，经多学科会诊建议给予亚胺培南西司他汀抗感染治疗，监测体温，痰液引流及腹盆腔引流，动态复查血常规，降钙素原等感染指标。评估病人容量情况，及时纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱，给予解痉，抑酸，抑制消化腺分泌等对症支持治疗。病人入院后第16天病情稳定，顺利转回结直肠外科病房继续康复治疗，病人病情好转，于入院后第26天出院。

2  护理

2.1 建立多学科团队，制订诊疗和护理方案

病人历经2次手术，术中可见肠系膜血栓导致的肠坏死并予以切除，手术创伤大，术后炎症指标高，考虑腹腔重症感染。针对该例病人，由重症监护室实施多学科团队诊疗模式，组建了由重症医学科、肛肠外科、麻醉科、介入科，药学部等组成的多学科团队，遵照医院静脉血栓防控体系标准，共同讨论疾病的诊治和血栓防治，结合病人动态的生命体征及指标变化，制订最佳的治疗和护理方案。在静脉血栓防治小组的指导下，重症医学科医生和护士共同参与方案的实施，提出已存在或潜在的护理问题，制定个体化的护理方案，及时沟通达到合作的最优化。

2.2 重症管理策略的实施

重症治疗是针对重症的发生发展机制，根据重症的临床特点和规律，以恢复机体功能为目的的临床行为，核心原则为“连续与动态、目标导向、定量治疗”^[10]。重症医学科医护人员应当充分评估利用临床信息，通过指标反馈性指导治疗，根据病人的临床特点，准确地应用针对性个体化临床干预，并有序地将不同的干预方法联合，不断优化治疗效果。

2.2.1 脏器功能的监测和保护

入住重症监护室后，动态心电监护，监测病人生命体征和氧和状态。建立锁骨下静脉置管，通过实时测量中心静脉压等指标评估病人循环功能，经快速容量反应性评估后，考虑容量不足给予晶体液扩容，护士应严格进行液体管理，使用输液泵控制液体速度，避免负荷过重，动态监测心电导联的变化，结合每日2次的心电图检查，评估病人心脏和循环功能的状态，给予精细化的容量管理，并每日严格记录病人出入量的变化。术后当日，病人出现尿素，肌酐增高的问题，使用精密集尿器每小时精准记录尿量，并监测肾功能1～2 d，3月28日病人出现尿量减少（20～30 mL/h），循环功能稳定，给予呋塞米10 mg处理后尿量改善，未出现电解质紊乱，4 d后尿素，肌酐水平恢复正常。术后第1天病人意识清楚，自主呼吸尚可，有自主咳嗽能力，吸入空气中氧浓度（FiO₂）≤40%，动脉血氧饱和度（SaO₂）>90%，呼吸功能改善，床旁胸片结果回报，肺通气良好，经过自主呼吸试验（SBT）后，护士辅助医生拔除气管插管，鼻导管吸氧5 L/min，根据目标性氧指标优化氧流量为2 L/min，拔管后病人略有气紧，生命体征平稳，指导病人有效咳嗽并进行呼吸功能锻炼，监测病人氧和状态及血气生化指标，2 h后复查血气，氧分压89 mmHg，撤机成功。

2.2.2 应激性高血糖的控制

应激性高血糖是指由于急性创伤、手术等引起血糖的短暂性升高，先前没有糖尿病的住院病人空腹血糖浓度高于7.8 mmol/L，严重的应激性高血糖会影响病人术后康复^[11]。该病人无糖尿病病史，由于急腹症，出现应激性高血糖反应，血糖15.31 mmol/L，遵医嘱给予每4 h监测血糖1次并记录，控制目标血糖<10.00 mmol/L，血糖为6.40～12.00 mmol/L，超过11.00 mmol/L时及时联系医师，根据动态血糖计算速效胰岛素用量进行皮下注射，5 d后病人血糖趋于稳定，停止监测。

2.2.3 纠正水电解质酸碱失衡

该病人转入重症监护室后，血气分析显示代谢性酸中毒，乳酸2.11 ng/mL，血清碳酸氢盐18.9 mmol/L，予以晶体液补液治疗，葡萄碳酸钙静脉推注拮抗高钾心脏毒性作用。该病人12 h行1次血气分析，严密监测血乳酸、电解质等酸碱平衡指标。血钾浓度维持在4.0 mmol/L以上。电解质结果显示，血钠129 mmol/L，由于长期禁食，钠离子、钾离子摄入不足，给予全胃肠外营养液（TPN）加入氯化钾3 g、10%氯化钠6 g，以150 mL/h的速度静脉泵入。4月7日改为口服枸橼酸钾颗粒1.46 g，每日4次；4月9日病人主诉口服鉀后出现胃部不适，遂指导病人摄入含钾食物进行补充，定期监测。3月29日，血红蛋白为72 g/L，鉴别血型，给予输注成分血纠正，整个输血过程中，护士应做好核对审查，使用输血核查表，严格监测病人输血相关不良反应，做好宣教，于次日复查血常规。

2.2.4 镇痛等舒适化管理

该病人为腹部切口，主诉腹部切口疼痛明显，不能耐受，采用数字评分法评估疼痛严重程度，评分为4～6分，咳嗽时疼痛加剧，出现病人拒绝咳嗽的现象。为减轻疼痛，遵医嘱予以帕瑞昔布钠20 mg，每8 h静脉推注1次，镇痛泵维持。镇痛期间，关注病人精神状态、疼痛情况，警惕镇痛过度出现抑制，术后2周内病人疼痛管理满意，经过疼痛评估和预防性镇痛用药，病人术后疼痛得到有效控制，疼痛数字评分从最高7分下降并稳定在0～2分。在监护室人文关怀理念的驱动下，护理人员应关注病人躯体、心理和社会支持的需求，及时改善病人重症监护室不适感。每日行Richmond躁动?镇静评分（RASS）和谵妄评估量表（CAM?ICU）评分判定病人的意识情况，改善重症监护室环境，如光照、温湿度、隐私保护等，提升病人的舒适感。护士与病人多沟通，建立良好的人际氛围，提高病人的社会支持（家庭探视），加强安全教育，降低重症监护室不良事件的发生。

2.3 积极控制腹腔感染

该病人术前因肠坏死致腹腔感染，腹痛持续加重，腹膜刺激征阳性，肠鸣音弱，体温最高为38 ℃，心率145/min，白细胞计数为29.21×10⁹/L，中性粒细胞比率89.4%，中性粒细胞绝对值26.6×10⁹/L。术后腹部症状改善，血象感染指标仍属高水平，降钙素原测定为1.83 ng/mL，经多学科会诊建议给予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，并遵医嘱予胃肠减压，奥美拉唑抑制胃酸，生长抑素抑制胰液分泌，留置腹腔和盆腔引流管。在此期间，护士配合落实以下措施：1）目前病人属于低热状态，监测体温每日4次，若出现高体温，应及时通知医师，给予相应的处理，每隔1～2 d监测超敏C反应蛋白、血常规、降钙素原等炎症指标。2）密切观察腹腔和盆腔引流液的色、量、性质，术后初期病人腹腔引流量为400 mL左右，逐渐减少，且颜色、性质无异常，但盆腔引流量仍较多，继续观察并详细记录。期间定时挤压引流管，妥善固定，确保腹部各引流管引流通畅，并做好病人宣教，降低非计划拔管风险。3）做好用药管理，抗生素每8 h定点静脉输注，4月2日病人抗生素由亚胺培南西司他丁钠降阶梯后改用头孢他啶，需密切观察药物的不良反应，由于生长抑素用药时间长、计量低、价格贵，护士应严格记录用药量确保药物顺利输入；4）病人因腹腔感染消耗量增加，血清总蛋白39.8 g/L，白蛋白21.7 g/L，予以人血白蛋白纠正促进吻合口愈合，并根据肠功能的恢复情况，做好营养支持。4月6日病人腹部伤口辅料完好，无渗液，炎症指标恢复正常，无感染症状，遂拔除腹腔引流管，停用抗生素。

2.4 促进肠道功能恢复，早期营养支持。

消化道肿瘤病人术后禁饮食时间长，胃肠功能缺失且合并功能障碍，根据营养风险筛查（NRS 2002）营养评估表结果为5分，具有营养风险，经多学科团队评估后制订营养处方。3月30日待病人循环稳定后，给予静脉高营养治疗补充每日所需能量，又由于病人置有造口，术后3 d均无排气、排便，无法启动肠内营养，遂给予咯酸梭菌活菌胶囊调节肠道菌群，莫沙必利、乳果糖和香油鼻饲改善肠道功能，造口使用开塞露40 mL通便。待病人造口排气后启动胃肠道，从少量饮水过渡到米汤，再到肠内营养液的摄入，期间护士应每日观察病人胃肠道的反应（腹胀、腹痛、肠鸣音等）及造口的排气排便情况（造口袋内是否有气体和排泄物），根据肠鸣音情况，与医生沟通病人肠道功能改善情况，若病人主诉不适，例如恶心、腹胀以及出现呕吐等现象，应及时调整方案。首次进食前应使用洼田饮水试验评估病人吞咽功能，指导病人由少及多循序增量，预防微误吸的发生。此病人在治疗期间，未出现营养不良、误吸等问题。

2.5 血栓再发的监测和防治

术中发现病人肠系膜血栓形成且是肿瘤病人，手术时间长于45 min，术后卧床时间长，该病人静脉血栓栓塞症风险评估：Caprini血栓风险评估量表得分5分，属于高度风险，化验结果回报，血小板计数为368×10⁹/L，凝血酶原时间23.5 s，凝血酶时间18.6 s，D?二聚体6 127 ng/mL。欧洲指南建议，病人的系统性抗凝治疗应该尽早开始^[12]，经多学科小组充分沟通后考虑病人目前无出血风险，予以药物联合非药物预防措施。在治疗期间，护理措施如下。

2.5.1 药物预防

药物治疗选择依诺肝素钠注射液6 000 IU每12 h皮下注射1次，待血栓相关指标改善，改为口服利伐沙班15 mg，每日2次，由于消化道肿瘤病人的静脉血栓栓塞症发生率高于其他类型的恶性肿瘤，且出血风险较高，护士应重点观察出血等不良的药物反应。依诺肝素钠属于普通低分子肝素的一种，用法为皮下注射，首选脐周腹壁皮肤，护理人员应根据病人情况，规划注射部位，每次更换，预灌式针剂注射前无需排气，推注前无需回抽，药物缓慢推注完毕应停留10 s，迅速拔针后无需棉棒按压，用药过程中动态观察用药效果和实验室指标^[13]。利伐沙班通过直接抑制游离和结合的Ⅹa因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓形成，口服吸收迅速，2～4 h达血浆峰浓度^[14]；血浆浓度?时间曲线呈剂量依赖性，护士应指导病人每日上早晚15 mg利伐沙班，与餐同服，延缓药物在胃内排空的时间，利于达到高效的生物利用率，由于需经肾脏和肠道清除，用药过程中需定期监测病人肾功能和凝血功能（部分活化凝血酶原時间、凝血酶原、纤维蛋白原、国际标准化比值、血小板计数等凝血指标）。依诺肝素和利伐沙班2种药物的主要不良反应均为出血，因此，应每日使用HAS?BLED出血评分评估病人出血风险，≥3分提示出血风险增加，护理人员应密切关注伤口、穿刺点、全身皮肤及黏膜有无出血、皮下瘀斑及颜色改变、大便及尿液颜色变化。一旦发现，及时通知医师，予以处理。本例病人在用药期间未出现出血等并发症。

2.5.2 非药物预防

在科内静脉血栓防治小组成员的指导下，制定病人个体化的非药物防治措施，选择使用抗血栓袜^[13]和间歇性空气加压装置预防深静脉血栓。指导家属购买合适的弹力袜（大腿型），持续每日穿戴，4 h观察1次受压部位皮肤情况，避免袜身下卷，及时松解降低压力性损伤的风险，每日08：30、19：30脱下，双人评估病人下肢皮温、颜色和足背动脉的搏动情况，空气加压治疗阶段脱去抗血栓袜。间歇性空气加压装置（IPCD）选用膝下型加压套，双腿实施，间歇性空气加压装置加压模式为分级加压，在脚踝、小腿和大腿处施加逐渐递减的压力（脚踝45 mmHg，小腿40 mmHg，大腿30 mmHg），由下向上均匀序贯加压于下肢的各位部位，腿套内充气大约每次10 s，然后放松1 min，再重复该循环^[15]，使用时间为术后7 d，每日上下午各1次，每次2 h，由于治疗时间较长，治疗前给予病人充分的沟通宣教，获得病人的理解和配合，治疗过程中密切观察病人下肢的情况以及足背动脉搏动是否正常，主动关注病人的舒适感以及皮肤相关并发症。由静脉血栓小组成员每日评估静脉血栓的风险，监督责任护士观察双下肢有无水肿等情况，并测量双下肢腿围。经过个体化的干预措施，病人未出现下肢深静脉血栓，且相应的血栓临床试验指标均回到正常范围。

2.5.3 健康指导

对于初次发生血栓的易栓症病人，抗凝治疗需3～6个月^[4]，同时积极祛除诱发因素和出血的不良反应，消化道肿瘤病人直接口服抗凝药物并发消化道大出血的风险高于胃肠外抗凝药物，应充分评估病人血栓复发风险和出血可能性，权衡风险和获益；如需要延长、长期/终身抗凝，用药期间应告知病人及家属静脉血栓复发的风险和后果，指导正确的服药方式，与家属共同合作提高病人的服药依从性，并且应定期、规律进行监测，评估预防效果和出血风险，建立医护患微信联络群，及时解答病人疑问，叮嘱病人出院后1周、1个月、3个月、6个月、1年到门诊复查，保持电话畅通，接受医护人员电话随访。

2.6 早期个体化康复训练

结合该病人中青年、既往体健、沟通良好等特点，采用遵循渐进性原则，制订早期个体化康复训练方案，由床上的主动活动、呼吸功能锻炼，过渡到床旁早期活动。早期活动实施“四阶梯”进阶法，从床上活动，坐于床边，到床边站立，逐渐过渡至独立行走，早期阶段以床上活动和呼吸功能训练为主，根据病人需求进行体位改变，延长半坐卧位的时长；指导病人每日主动进行踝泵运动4次，每次5个循环，每个循环间隔8 min左右，指导病人踝关节循环动作（中立位→背屈20°→内翻30°→足底屈40°→外翻30°），每个动作保持3 s，每个循环间隔8 min；指导病人四肢主动和被动功能锻炼等。责任护士记录重症监护室病人活动记录表，包括每日的病人活动方式和活动量，每日2次使用肌力评分表动态评估病人肌力，观察病人活动后反应及主诉，评价耐受性，根据耐受程度调整病人运动量。拔除气管插管后给予病人肺功能锻炼，包括呼吸肌肉和咳嗽训练，达到有效咳嗽、主动排痰的目的。呼吸肌肉训练主要是腹式呼吸运动、辅助器辅助训练（可以采用气球或者三球式训练器），根据病人情况设置每日的训练量和维持时间，训练过程中病人能够直观地看到自身肺功能的变化，有利于增强战胜疾病的信心。训练过程由医护人员指导完成，若病人出现胸闷、血氧下降，应及时停止。咳嗽训练时应注意固定病人伤口以减轻腹部切口疼痛。直至4月11日未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%以上。期间未发生跌倒、意外拔管等不良事件，肺功能、肠功能恢复良好。

2.7 给予积极心理支持，加速病人康复

该病人较为年轻，患癌经历易引发焦虑、恐惧、抑郁等心理问题，3月初直肠癌术后恢复良好出院后，再次因为肠系膜血栓导致急腹症入院行二次手术，重症监护室住院时长16 d，进一步加重了其社会心理困扰，引发担忧、不确定感、悲伤和绝望等负性心理，对支持性护理的需求也相对较多。在重症监护室人文护理关怀下，除了临床给予相应的舒适护理和心理指导方法外，医护人员借鉴积极心理学的方法，指导病人探索积极主观体验，提升对负性事件的积极认知，从而产生积极的情绪，形成积极的人格等，从身边的事例和病人康复进程积极鼓励病人突破自我，从疾病体验中获得创伤后成长、压力相关性成长、逆境型成长、对抗性增长等获益感，帮助病人逐渐树立信心，促进其快速康复。

3  小结

易栓症是一种常见的恶性肿瘤并发症，根据栓塞部位不同，临床表现存在明显差异，但导致的血栓事件反复发作提高了病人的致残率和致死率，严重危害生命健康^[3]。结直肠癌合并肠系膜血栓形成是罕见的，而且对其形成特点和预后知之甚少。本案例通过组建多学科团队，制订术后重症化的诊疗和护理方案，及时纠正病人急发的应激性高血糖、酸碱失衡和电解质紊乱；利用重症医学科的治疗资源做好重要脏器的监测和保护，做好镇痛管理，提升病人舒适感；针对病人目前现存的重症腹腔感染和血栓再发等高危问题，积极采取措施控制感染，监测和评估肠道功能，促进其恢复以便于给予早期营养支持；医护人员每日评估静脉血栓的风险和监测相应指标，给予抗凝管理和非药物预防措施，并与病人共同制定早期个性化康复训练，提升病人主动参与意识，提升干预方案实施的可行性，针对病人心理需求提供积极心理干预。多学科相互配合，根据疾病特点，为病人术后的治疗和护理提供了保障，历经26 d，该病人顺利康复出院。

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（收稿日期：2023-08-15；修回日期：2024-05-20）

（本文编辑 曹妍）