基于离散选择实验的北京市失能老年人居家医疗护理服务偏好研究

刘兴振 郑慧娴 张京 景丽伟

Study on home?based care service preferences of disabled elderly people in Beijing based on discrete choice experiments

LIU Xingzhen， ZHENG Huixian， ZHANG Jing， JING Liwei

Capital Medical University， Beijing 100069 China

Corresponding Author  JING Liwei， E?mail： lwjing2004@ccmu.edu.cn

Abstract  Objective：The aim of this study is to explore the preferences of disabled elderly people for home-based medical care services in Beijing，with a view to enhancing the utilization rate of said services.Methods：Utilizing a discrete choice experimental design and aided by a self?designed questionnaire，convenient sampling was conducted for face?to?face surveys among 253 elderly individuals and their caregivers in two Beijing communities.Preferences for home?based medical care services among the disabled elderly were determined using a mixed logit model.Results：Significant influences（P<0.05） were found on preferences for home?based care among the disabled elderly?aspects like payment costs，institutional nature，appointment method，and service content all playing a part.The order of attributes based on willingness to pay are：institutional nature，appointment method，service content and service decisions.Factors including gender，education level，disability degree，income，number of children，and marital status all affect the home care service preferences of disabled elderly individuals.Conclusion：Home?based disabled elderly individuals prefer lower-cost services from public institutions that can be scheduled online or offline.They prefer not to receive in-home health management services and show no preference towards service decisions or caregiver experience.These findings can be used to cater services better to the preferences and specific characteristics of home-based disabled elderly individuals.

Keywords  discrete choice experiment； disability； home?based care； the elderly； service preferences； nursing

摘要  目的：通过探究北京市失能老年人居家医疗护理服务的偏好情况，为提高居家医疗护理服务利用率提供依据。方法：应用离散选择实验、便利抽样法及自制的调研问卷，对北京市2个社区253名老年人及其照护者进行面对面的调研，通过混合Logit模型探究失能老年人居家医疗护理服务偏好。结果：居家医疗护理服务的支付费用、机构性质、预约方式、服务内容等属性均对居家失能老年人护理服务偏好有影响（P<0.05）。基于支付意愿的属性排序为机构性质、预约方式、服务内容和服务决策。性别、文化程度、失能程度、收入、子女数量、婚姻状况因素均影响失能老年人的居家护理服务偏好。结论：居家失能老年人偏好费用更低、服务机构为公立机构、采用线上线下都可以预约的医疗护理服务，偏好不接受居家的健康管理服务，对服务决策和护理人员经验没有偏好。可参考居家失能老年人的偏好和具体特征为其提供符合偏好的服务。

关键词  离散选择实验；失能；居家护理；老年人；服务偏好；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.002

失能老年人是指年龄在60岁及以上，由于慢性病、躯体损伤、心理功能障碍等造成功能缺失的老年人^[1]。第七次人口普查数据显示，我国16.6%的60岁及以上老年人存在不同程度的失能。失能老年人行动不便影响及时就医^[2]，其对居家的医疗护理存在更高的需求^[3?4]。居家护理（home?based care）是指护理人员对有护理需求的个体及家庭提供个性化的专业的上门护理干预服务，以达到预防疾病、健康促进及健康维护的目标^[5]。2020年，国家卫生健康委办公厅出台《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》^[6]，规定了居家医疗护理服务的基本要素。失能老年人对居家护理服务有较强的需求，但北京市对居家失能老年人护理服务需求把握不够精准，服务供给针对性不强，失能老年人居家护理服务的利用率不高^[7?10]。为提高失能老年人居家护理服务满意度，促进居家医疗护理事业的开展，有必要明确失能老年人居家护理服务偏好、支付意愿及影响因素。一方面，将居家护理政策与老年人偏好相结合，可以精准对接失能老年人居家护理服务需求，提高服务满意度和使用率^[11?12]；另一方面，以人为本的护理理念要求护理围绕人们的需求进行协调，尊重病人的偏好^[13]。但是目前对失能老年人居家护理服务偏好的证据有限。离散选择实验（discrete choice experiment，DCE）是目前常用的测量陈述性偏好的定量研究方法^[14]。离散选择实验基于随机效用理论，相比Likert量表，减轻了受试者认知负担，减少了测量偏差^[15?17]。本研究采用离散选择实验的方法，分析失能老年人居家医疗护理服务偏好、影响因素及支付意愿，以期为提高服务利用率、促进供需平衡提供参考。

1  资料和方法

1.1 一般资料

于2023年4月—12月在北京市某社区卫生中心及社区养老驿站，采取便利抽样的方式对老年人进行面对面调研。调研内容为自行设计的离散选择实验问卷。考虑到失能老年人常被限制民事能力^[18]，且该研究领域常不将失能老年人及照护者偏好进行区分^[19]。失能老年人纳入标准：1）年龄≥60岁；2）失能老年人和（或）照护者能正常沟通，并配合本研究者；3）对本研究知情同意。排除标准：1）存在认知问题；2）存在其他主观问题无法完成问卷者，如无法理解问卷等。

1.2 研究方法

基于离散选择实验对居家失能老年人医疗护理服务偏好进行研究，具体步骤如下。

1.2.1 制定假设情境

对于轻度失能情景，为保持受试者对假设的居家护理需求的水平不变^[20?21]，受試者在研究者制定的轻度失能情景下进行选择。对于中重度失能情景，受试者选择中重度失能老年人本人和/或照护者进行研究。

1.2.2 确定属性及水平

通过以下步骤确定属性及水平：1）通过文献综述及相关政策文件获得居家医疗护理属性池；2）经2轮专家咨询，对属性进行筛选、细化；3）通过预调研，对属性及水平的细节进行优化。最终确定的属性包括预约方式、支付费用、机构性质、护理人员经验、服务决策及服务内容，详见表1。

1.2.3 确定样本量

根据Orme提出的“拇指法则”^[22]：N>500c/（t×a），其中N为最小样本量，t是离散选择实验问题的数量，a是每个选择集中的选项个数，c是属性的最大水平数，计算得出最小可接受样本量N>189。

1.2.4 离散选择实验设计

采用SAS 9.4软件进行D?optimal设计构建选择集，共生成36个选择集，每个选择集有2个备选方案。考虑到受试者的认知负担，将选择集平均分配到3个版本的问卷中。

1.2.5 质量控制

为了保证数据的质量，设置了一个显性选择集帮助受试者理解离散选择实验选择。对于每个版本，重复纳入某个选择集用于一致性检验，确保受试者认真对待该调查。考虑到受试者可能会为了避免做出决策而选择opt?out选项，因此本研究采取了强制选择的方式以提高数据质量^[23]。

1.3 统计学方法

采用Stata 17.0软件对数据进行统计分析。统计学差异设定为α<0.05。构建混合Logit模型计算属性系数（）及标准差，估计失能老年人居家护理服务偏好的大小。根据受试者不同特征进行亚组分析，计算各属性及水平与受试者特征的交互效应。通过各属性（或）水平的系数值与支付属性系数的负数之比计算每个属性的支付意愿。计算公式为：支付意愿。

2  结果

2.1 受试者基本情况

共收集问卷338份，排除不完整问卷及无效问卷后共获得有效问卷253份，有效应答率为74.85%。根据Zhang等^[24]通过Charls数据对全国失能人口的预测，根据功能状态匹配及先后原则共纳入195份问卷。其中轻度失能（假设情景）、中度失能、重度失能问卷分别为129、36、30份。受试者年龄（75.17±10.00）岁，主要为女性（57.44%）、已婚（64.62%）、初中以上学历（52.82%）；多数受试者只有1位子女（56.92%），与配偶一起居住（60.00%）；多数受试者家庭月收入少于10 000元（47.69%）；49.74%的受试者对居家医疗护理不了解，70.26%的受试者对居家医疗护理呈积极态度，详见表2。

2.2 居家失能老年人护理服务偏好及WTP分析

混合Logit模型结果显示，失能老年人偏好更低价格的服务，偏好线上线下均可的预约方式，偏好不接受居家场景下的健康管理服务，偏好由公立机构提供的居家护理服务。参数估计的标准差表示个体对于特定属性及水平偏好的差异。预约方式、服务内容、服务决策、机构性质属性的标准差有统计学意义，表明失能老年人对其选择存在异质性，详见表3。

各属性的支付意愿结果显示，服务机构从非公立机构到公立机构相关转变的支付意愿变化最大，失能老年人愿意支付约173元人民币从非公立机构转变为公立机构；失能老年人愿意从只能线上预约转变为线上线下均可预约支付40元人民币；相对于提供健康管理服务，失能老年人愿意为居家提供基础护理服务支付30元人民币，详见表4。

2.3 不同亚组居家医疗护理偏好

2.3.1 不同功能状况失能老年人居家医疗护理偏好

轻度失能老年人在各属性及水平上的期望要高于中重度失能老年人。相对于非公立机构提供服务，轻度失能老年人愿意为公立机构提供的服务支付215.43元，而中重度失能老年人愿意为此付出98.62元。此外，相对于轻度失能老年人，中重度失能老年人更偏好接受居家专科专项服务（P<0.05），更不偏好接受健康管理服务（P<0.05），更不偏好接受非公立机构的服务（P<0.05），详见表5。

2.3.2 不同文化程度失能老年人居家医疗护理偏好

初中以上学历失能老年人各属性的支付意愿均高于初中及以下学历失能老年人。相对于非公立机构提供服务，初中以上学历失能老年人愿意为公立机构提供的服务支付326.43元，而初中及以下学历失能老年人愿意为此付出87.78元。此外，更高学历的失能老年人愿意为居家医疗护理服务支付更高的费用（P<0.05），更不偏好服务提供者决策（P<0.05），更偏好公立机构提供的服务（P<0.05），详见表6。

2.3.3 不同收入失能老年人居家医疗护理偏好

较高收入（家庭月收入≥10 000元）失能老年人各属性的支付意愿均高于较低收入（家庭月收入<10 000元）的失能老年人。相对于非公立机构提供服务，较高收入失能老年人愿意为公立机构提供的服务支付327.53元，而较低收入失能老年人愿意为此付出平均84.57元；相较于线下预约的方式，较高收入失能老年人愿意为线上线下均可的预约方式支付103.81元。此外，相对于较低收入的失能老年人，较高收入水平的失能老年人更偏好接受上线下均可的预约方式（P<0.05），更不偏好由家属进行决策（P<0.05），更不偏好接受非公立机构提供的服务（P<0.01），详见表7。

2.3.4 不同性别失能老年人居家醫疗护理偏好

结果显示，相对于男性，女性失能老年人更不愿意由服务提供者进行决策（P<0.01），更不偏好支付更高的费用（P<0.01）。详见表8。

2.3.5 不同婚姻状况失能老年人居家医疗护理偏好

相对于未婚、丧偶或离异，已婚或再婚失能老年人更不偏好支付更高的费用（P<0.01）。详见表9。

2.3.6 不同子女数量失能老年人居家医疗护理偏好

子女数量更多的老年人更不偏好线上线下均可的预约方式（P<0.01），更不愿意支付更多的费用（P<0.01），详见表10。

3  讨论

3.1 失能老年人偏好价格更低的居家医疗护理服务

失能老年人偏好价格更低的居家医疗护理服务。女性、已婚或再婚、子女数量>1个的失能老年人更加偏好较低的价格，初中以上文化程度的失能老年人愿意支付更高的价格。我国居家医疗服务行业标准欠缺，在价格等方面缺乏监管和标准^[25?26]。而对护理人员的研究结果显示，护理人员偏好每单150元的收入^[27]。因此，一方面，应该对定价进行公开与监督，防止出现市场混乱的情况；另一方面，建立合理的价格机制，在充分考虑人力成本、风险成本等基础上，兼顾失能老年人的支付能力，制定科学、合理的收费标准。

3.2 失能老年人偏好公立机构提供的服务

与非公立机构相比，失能老年人偏好由公立机构提供的服务，失能程度更重、更高收入、更高文化水平的失能老年人更加偏好公立机构。失能老年人偏好公立机构的原因可能与服务质量的差距有关。大部分提供居家医疗护理服务的非公立机构规模较小、服务项目局限，较公立机构可能存在差距^[28?29]。一方面，公立机构面临人才缺乏等问题，能提供的服务有限，需要非公立机构作为补充^[26]；另一方面，政府可刺激非公立机构提高服务，使其在未来的老年护理系统中发挥主要作用^[30]。因此，需要制订非公立机构准入标准，严格控制服务质量，同时发挥非公立机构特色，满足失能老年人不同需求。

3.3 失能老年人偏好线上线下均可的预约方式

失能老年人偏好线上线下均可的预约方式，高收入的失能老年人更加偏好线上线下均可的预约方式；相对于子女数量≤1个的失能老年人，子女数量>1个的老年人不偏好线上线下均可的预约方式。老年人在服务信息获得、预约服务、身体机能等方面存在问题，失能老年人问题尤为明显^[31]。调查显示，近50%老年人从未使用过智能化终端，老年人群“互联网+”医疗服务使用比例较低^[32]。失能老年人存在线上预约的意愿，但是对仅能线上预约没有偏好，提示失能老年人可能对线上预约的方式没有信心。因此，在保证安全的基础上，有必要为失能老年人提供更广泛的服务预约方式，以适应不同老年人的需求。

3.4 失能老年人偏好服务内容存在差异

失能老年人对服务内容的偏好存在异质性。虽然失能老年人对专科专项护理及健康管理等服务均存在需求^[33]，但相对于基础护理，失能老年人偏好不接受居家的健康管理服务。这提示，一方面可能是由于经济情况导致非治疗内容的服务很难成为必需品^[8]；另一方面，线上服务可能是健康管理等服务的最佳方式。失能老年人的服务内容偏好受其功能状态影响。相对于轻度失能老年人，中重度失能老年人更愿意接受居家专科专项服务，更不愿意接受健康管理服务。此外，刘文燕等^[34]研究认为，某些专科服务，如留置针输液等可能由于存在风险不适宜居家进行，而失能老年人对居家专科专项服务内容的抗拒可能源于安全的考虑，提示相关机构在面对居家服务提供内容项目时应更加审慎。

3.5 失能老年人对决策者的偏好存在争议

总体而言，失能老年人对服务决策者没有偏好。但相较于男性失能老年人，女性失能老年人更不偏好服务提供者进行决策。相较于低收入失能老年人，高收入失能老年人更不偏好由家属进行决策。与本研究结果不同，Wang等^[35]研究表明失能老年人偏好灵活的服务提供人员，Kaambwa等^[19]研究结果显示，老年人偏好拥有能够灵活改变护理计划内活动的支持人员。但需要说明的是，以往研究中的服务人员指社会工作者或个案管理人员，其了解被照顾者的基本情况，能够协调服务供给。国内对居家护理多学科团队的建设仍处于起步阶段，居家护理团队建设不足，相关人员缺失^[36]。因此，仍需要加大居家医疗服务团队的建设，通过改善待遇、完善保障等方式促进人才团队的发展^[37]。本研究结果表明，失能老年人对护理人员的经验没有偏好。该结果提示，在保证服务质量的基础上，可以对服务人员的资质适當放宽，增加服务供给。

4  小结

本研究采用离散选择实验的方法探究了居家失能老年人医疗护理服务偏好、支付意愿及影响因素。本研究分析了失能老年人的居家医疗护理服务偏好，样本量偏小。未来的研究可以考虑采用大样本的显性偏好研究方法，探究不同程度居家失能老年人的医疗护理服务偏好。

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（收稿日期：2024-01-24；修回日期：2024-04-30）

（本文编辑 曹妍）