急性心肌梗死病人复苏工作延迟风险及救治效果

徐东升 林文风 李惠萍 高萍 张小红 张国文 李嘉欣 聂欢欢

Risk analysis and treatment effect of delay in resuscitation effort in patients with acute myocardial infarction

XU Dongsheng， LIN Wenfeng， LI Huiping， GAO Ping， ZHANG Xiaohong， ZHANG Guowen， LI Jiaxin， NIE Huanhuan

The First Affiliated Hospital of the University of Science and Technology of China（Anhui Provincial Hospital）， Anhui 230000 China

Corresponding Author  LIN Wenfeng， E?mail： 21507686@qq.com

Keywords  acute myocardial infarction， AMI； delay in resuscitation； risk factors； emergency treatment；nursing

摘要  目的：探讨影响急性心肌梗死（AMI）病人复苏工作延迟的影响因素，并确定其对急诊科救治效率及治疗时机的影响。方法：回顾性调查2020年1月1日—2022年1月1日在安徽省合肥市某三级甲等医院急诊科就诊的急性心肌梗死病人，调查病人的一般资料、急诊拥挤指标、急诊生命体征、急诊救治相关指标等，分析急性心肌梗死病人复苏工作延迟的影响因素。结果：共纳入753例急性心肌梗死病人，其中复苏工作延迟组228例，占30.3%。年龄、急诊主诉、入院方式、就诊时间、经皮血氧饱和度、改良早期预警评分是心肌梗死病人复苏工作延迟的影响因素。复苏工作延迟组急诊滞留时间长于非复苏工作延迟组，经皮冠状动脉介入治疗、门球时间达标比例低于非复苏工作延迟组（P<0.05）。结论：年龄<45岁、主诉胸闷及其他症状群、自行入院、夜间就诊为急性心肌梗死病人发生复苏工作延迟独立危险因素，复苏工作延迟可能会导致急性心肌梗死病人错过最佳治疗时机而影响急诊救治效果。

关键词  急性心肌梗死；复苏延迟；风险因素；急诊救治；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.023

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病人复苏工作通常包括血流动力学监测、高级气道管理、机械通气、除颤、心肺复苏等治疗方式，是急诊关键且对时间敏感的医疗行为^[1]。当危重病人到达急诊室被分配为低敏度分诊评分，没有及时进入复苏区，即会造成复苏工作延迟（delay in resuscitation effort，DRE）。《中国心血管健康与疾病报告2019概要》指出，急性心肌梗死是主要心血管的死亡原因，且绝大多数首诊于急诊科。根据《急诊预检分诊专家共识》及《急诊预检分诊标准》，急性心肌梗死病人需立即进入复苏区，接受急诊最大优势资源支持。在急诊科入路期间，DRE可能会影响急性心肌梗死病人急诊救治效果和临床结局。研究报道，约有一半急性心肌梗死病人因绕行进入复苏区而引起DRE^[2]。Chen等^[3]研究表明，急诊拥挤可影响分诊时效和急诊处置结果。Aydogdu等^[4]研究表明，性别、主诉可能导致诊断延迟。Weber等^[5]研究表明，高峰期潜在的分诊耗时可能是导致高危病人DRE的原因。目前尚未检索到国内研究对急性心肌梗死病人发生DRE的调查。故本研究旨在探讨急性心肌梗死病人发生DRE的独立影响因素及其对急诊救治效果的影响，以求在发生不可逆的心肌损伤之前发现处于缺血早期阶段的病人，为优化胸痛救治路径提供思路。

1  对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月1日—2022年1月1日在安徽省合肥市某三级甲等医院急诊科收治的所有急性心肌梗死病人为研究对象，急性心肌梗死诊断标准参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》^[6]。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）配合预检分诊护士完成相关检查或询问病史者。排除标准：1）患有严重活动性感染、肝、肾、脑疾病的病人，如重症肺炎、脓毒血症或恶性肿瘤；2）急诊救治记录/指标不完整的病人。样本量计算：N=U_α²p（1-p）/d²。其中U_α为U临界值表中双侧概率栏对应α的临界值，p表示目标总体率的假定估计值（50%），d为允许误差（3%～4%），计算结果为601～1 068例^[7]。本研究经医院伦理委员会审核批准，批号：2022?ky020。

1.2 研究方法

1.2.1 调查指标

从急诊预检分诊记录单、急诊电子病历、急诊电子护理记录单等登记数据库中获取病人资料，具体如下。

1.2.1.1 一般资料

包括病人年龄、性别、入院方式、就诊时间、急诊主诉（典型心源性胸痛、胸闷、其他症状群）。

1.2.1.2 急诊拥挤指标

汇总病人入急诊当日（08：01至次日08：00）急诊就诊总例次、急诊内科就诊例次、急诊抢救例次（进入抢救室救治的例次）、急诊“120”例次（由“120”护送至急诊就诊的例次）、急诊住院例次（就诊急诊科最终收治入院的例次）。

1.2.1.3 急诊生命体征

包括体温、心率、呼吸、收缩压、舒张压、血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO₂）、及改良早期预警评分（Modified Early Warning Score，MEWS）。MEWS根据体温、心率、呼吸、收缩压和意识5个指标的不同数值及水平计算得分，其中体温计0～2分，其余计0～3分，总分0～14分，得分越高，表示病情越重。由经统一培训且具有预检分诊资质的护士，在急诊预检分诊时由统一的检测设备进行采集、登记和评分。

1.2.1.4 急诊救治相关指标

1）抢救室滞留时间：为进入抢救室至离开抢救室的电子记录时间之间的间隔；2）急诊滞留时间（emergency department length of stay，EDLOS）：为急诊科入院时间与临床医生在急诊室对病人关于目标处置做出决定的电子记录时间之间的间隔，≤4 h为“未超时”，>4 h为“超时”^[8]；3）门球时间（door to balloon time，D?to?B）：进入医院大门至球囊扩张时间，<90 min为达标，≥90 min为未达标^[9]。

1.2.1.5 DRE

为病人在到达急诊经急诊预检分诊后没有直接进入复苏区，而是在最初停留的其他地方后进入复苏区为DRE，反之则为非DRE。DRE时间为急诊预检分诊开始至复苏工作开始的电子记录时间之间的间隔^[1]。

1.2.2 统计学方法

采用EpiData 3.1软件由双人进行独立录入，逻辑纠错后，采用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的采用中位数、四分位数[M（P₂₅，P₇₅）]表示，行t检验或秩和检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ²检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，是否发生DRE作为因变量，使用逐步向前法构建Logistic回归方程。以P<0.05為差异有统计学意义。

2  结果

2.1 急性心肌梗死病人一般资料及影响发生DRE的单因素分析

共纳入753例急性心肌梗死病人，其中男527例，女226例；年龄（64.55±14.61）岁。根据是否存在DRE分为DRE组及非DRE组，DRE组228例（30.3%），非DRE组525例（69.7%）。两组间年龄、入院方式、就诊时间、急诊主诉、急诊抢救例次、急诊“120”例次、急诊住院例次、体温、收缩压、SpO₂、MEWS得分差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 急性心肌梗死病人发生DRE的多因素分析

以DRE作为结局指标，将年龄、急诊主诉、入院方式、就诊时间、急诊抢救例次、急诊“120”例次、急诊住院例次、SpO₂、MEWS得分纳入Logistic回归分析，采用逐步向前法进行分析。结果显示，年龄、急诊主诉、入院方式、就诊时间、SpO₂、MEWS得分是心肌梗死病人DRE的影响因素，详见表2、表3。

2.3 急性心肌梗死病人DRE情况与急诊救治指标比较

753例急性心肌梗死病人中，50例（21.9%）DRE时间≤30 min；33例（14.5%）>30～<60 min；145例（63.6%）病人≥60 min。急性心肌梗死病人DRE情况与急诊救治指标比较，结果显示，DRE组急诊滞留时间及超时滞留比例高于非DRE组，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronaryintervention，PCI）、D?to?B达标比例低于非DRE组，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表4。

3  讨论

3.1 急性心肌梗死病人发生DRE情况

本研究结果显示，急性心肌梗死老年病人是DRE高发群体。Atzema等^[10]研究表明，低敏度分诊与年龄呈正相关。Thylén等^[11]调查研究显示，不同年龄病人医疗接触延迟时间差异无统计学意义。与本研究部分结论存在分歧，可能由于结局指标不一致。研究表明，DRE主要集中在典型心源性胸痛群体^[12]。本研究结果显示：急性心肌梗死病人中自行入院356例（47.3%），DRE组151例（66.2%）急性心肌梗死病人选择自行入院。《中国胸痛中心质控报告（2021）》^[13]显示，全部ST段抬高性心肌梗死病人中自行来院病人占比55%，与研究结果基本一致。表明大部分急性心肌梗死病人缺乏疾病风险预警意识，普及急性心肌梗死急救安全教育知识、提高高危群体“120”呼叫率势在必行。本研究结果显示，DRE组与非DRE组当日的急诊抢救例次、“120”例次、住院例次不同（P<0.05），当抢救室滞留过多、住院床位稀缺时，分诊护士更倾向于缓解抢救室压力而导致分诊不足^[14]。

3.2 急性心肌梗死病人发生DRE的影响因素

本研究结果显示，年龄、急诊主诉、入院方式、就诊时间、SpO₂、MEWS评分是心肌梗死病人发生DRE独立危险因素。

3.2.1 年龄

本研究结果显示，相比于老年人，青年急性心肌梗死病人发生DRE风险更高，这可能是由于：1）青年病人情绪易激动，易对分诊护士的问诊产生抵抗情绪，只希望尽早得到医生的治疗^[15]，增加了分诊护士信息采集的难度，易致分诊不足；2）急诊胸痛就诊率较高，研究显示，胸痛病人占内科急诊的30%左右^[16]，且心源性疾病多发于老年病人，故护士容易“选择性忽略”青年病人。年龄指标对预检分诊不够敏感，随着青年急性心肌梗死发病率的提高，分诊护士需提高对青年病人的保护意识，尽量进行分流。

3.2.2 急诊主诉

本研究结果显示，相比于典型心源性胸痛，胸闷和其他症状群的急性心肌梗死病人发生DRE的风险更高，分别为2.953倍和3.105倍。可能由于症状高度起源于心脏的人更有可能接受心电图筛查，医疗接触更早。研究显示，约1/4的ST段抬高性心肌梗死病人就诊无典型胸痛症状，且无典型胸痛病人就诊时间晚，接受PCI的比例低，院内死亡率高^[17]。随着调查深入，不典型胸痛^[18]、无痛性体征^[19]、心外症状^[20]、创伤合并疼痛^[21]等多元化症状体征增加了分诊难度，但是传统分诊思维的禁锢仍让护士分诊重心更加倾向典型心源性胸痛病人^[22]，经验分诊是当前胸痛预检分诊迫切需要解决的顽疾。建议通过病史和体格检查分诊胸痛病人，以助于提高分诊准确性。

3.2.3 入院方式

本研究结果显示，相比于自行入院的病人，由“120”护送和外院转入的急性心肌梗死病人救治相对及时，发生DRE风险较低。崔彩艳等^[23]对不同入院方式急性心肌梗死病人的救治时效率比较结果显示，外院转入救治最为及时，自行入院院内延误最为严重，病人预后也较差，与本研究结果一致。这可能是由于转院组在到达急诊科前部分已具备心电图或相关检查资料，拥有更为明确的分诊证据，分诊护士具有更为充足的分诊信心，故可减少DRE发生。

3.2.4 就诊时间

本研究结果显示，夜间就诊DRE发生率（35.79%）高于白天（26.65%），白天就诊病人DRE发生风险更低。与Shahin等^[24]研究结果一致，其表明相较于白天或工作时间就诊的病人，夜间就诊表现出更多的时间延迟和更长的总缺血时间。夜間医务人员相对不足，可能面临更高的错误分诊风险，应适当增加人力资源；此外，推荐将就诊时间纳入诊断方案算法，优化分诊模型。

3.2.5 SpO₂及MEWS评分

本研究结果显示，SpO₂≥95%、MEWS得分低是DRE危险因素，原因可能为：SpO₂≥95%仅提示该病人可能生命体征参数平稳，但不能全面反映其真实生理状态，以单一指标评估病情会增加DRE发生风险；其次，MEWS得分对评估高危胸痛存在局限性，医务人员过度依赖MEWS得分会导致部分高风险病人不正确分流，进而引发DRE，与本研究前期调查结果^[25]一致。因此，生命体征平稳需结合心电图或肌钙蛋白水平等高敏感指标综合评估心血管疾病风险，才能安全地作为高危病人的排除依据。

3.2.6 急诊拥挤指标

本研究结果显示，急诊拥挤指标是DRE的独立影响因子，这与Weber等^[5，10]的观点存在争议，可能是由于后者结论仅基于分析其组间差异性和相关性，而本研究基于差异性的基础上进一步采用回归方程，更具说服力；其次，研究间对急诊拥挤的定义标准也存在偏差。

3.3 DRE对急性心肌梗死病人急诊救治的影响

本研究结果显示，DRE组急诊滞留时间长于DRE组，PCI治疗、D?to?B达标比例低于非复苏工作延迟组（P<0.05）。表明非DRE组病人由于能够更早抢救，及时接受更全面的急诊资源，从而缩短了急诊滞留时间和心肌缺血总时间，为行急诊PCI争取了机会。与之相反，DRE导致了急诊滞留时间超时，致使部分急性心肌梗死病人错过心肌缺血再灌注时间窗口，限制了PCI治疗的可用性和潜在益处；并且，也严重制约了PCI病人的D?to?B达标率。Koul等^[26]研究表明，心肌缺血时间每延迟30 min，病死率增加7.5%，心力衰竭发生率增加10%左右，院内延误可增加急性心肌梗死院内主要不良心血管事件（MACE）发生率。Zhou等^[27]调查研究显示，许多病人由于院内识别和评估的延误，未接受急诊干预，与插管密切相关。因此，本研究认为DRE可能会对急性心肌梗死病人造成不可逆损害，部分治疗失败很可能源于DRE，进而严重影响其预后。制定特异性分诊策略及资源调动方案对改善急性心肌梗死的结局意义重大。

3.4 本研究局限性

1）本研究为回顾性分析，无法对不完整、不准确或丢失的数据进行调整，可能会产生偏倚；2）时间跨度、人员调整可能会造成分诊培训未标准化；3）在多元文化城市环境中，复杂的病史和语言障碍可能会额外延长DRE时间，需进一步开展多中心前瞻性研究。

4  小结

综上所述，主诉非典型心源性胸痛、夜间自行入院的青年病人是发生DRE的独立影响因素，建议在SpO₂、MEWS得分的基础上结合其他高特异性指标综合评估心血管疾病风险；同时，DRE会影响急性心肌梗死病人急诊救治效率和临床结局，推荐临床根据特点制定特异性分诊策略及资源调动方案。

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（收稿日期：2023-05-13；修回日期：2024-05-20）

（本文編辑 曹妍）