肝衰竭内科治疗护理质量敏感指标的构建

张思思 江淑贤 范晨萌 陈妙霞 李莉莉中山大学附属第三医院感染科，广州 5060；中山大学附属第三医院护理部，广州 5060；中山大学附属第三医院护理教研室，广州 5060

肝衰竭是由病毒、乙醇、药物等因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿［1］。肝衰竭患者主要表现为凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等严重肝病症候群［1-3］，病情危重、进展迅速、并发症多且凶险，疾病预后差，病死率高达50%～60%［2-3］。临床目前治疗肝衰竭主要采用病因治疗和综合治疗，防治并发症，尚缺特效治疗肝衰竭的药物和手段［1］。严重且复杂的症状导致对肝衰竭的护理要求更高，而护理质量直接影响患者结局，通过对护理过程中的敏感护理质量指标加以管理，可更高效地提高护理质量［4-6］。护理质量评价指标是护理质量的测量工具，通过量化后能客观科学地评价、监测影响患者结局的临床护理实践［5-8］。目前，肝衰竭相关的护理质量敏感指标研究多围绕肝移植围手术期，较少针对内科治疗［6］。因此，本研究建立肝衰竭内科治疗护理质量敏感指标，旨在为肝衰竭内科治疗护理实践的评价和监测提供专科特色的质量评价工具［9］。

资料与方法

1.成立研究小组

研究小组由2名主任护师、2名副主任护师、3名主管护师、2名护师组成，其中博士生1名，硕士生4名，本科生5名。研究小组职责包括检索文献和评价文献质量、提炼相关内容并初步建立质量指标体系、实施德尔菲专家函询、收集及分析数据等内容。

2.初步建立质量指标体系

文献检索以中文检索词：“肝衰竭/严重肝病/终末期肝病”“内科治疗/内科保守治疗”“护理质量/质量控制/质量管理/质量指标/评价指标/敏感指标/评价体系”；英文检索词：“liver failure/severe liver disease/end-stage liver disease/”“internal medicine treatment/medical therap” “quality indicator/quality index/quality control/quality assurance”。以PubMed为例，检索式：“qualitycontrol＂［MeSH］OR ＂quality assurance， health care＂［MeSH］OR ＂quality indicators ，health care＂［MeSH］ AND ＂Liver failure＂［MeSH］。于2022年3月，检索JBI、PubMed、EBSCO、中国知网和万方数据库，检索时限为建库至2020年12月30日。

根据《综合医院分级管理标准（试行草案）》［7］《临床基础护理技术操作规范》［8］《护理质量过程管控工具包》［9］等关于护理质量评价的标准、规范及工具，了解国内外近10年来敏感评价护理质量的现状和发展趋势，对文献进行循证分析，并从中提取对本课题相对重要的护理质量敏感指标，初步获得肝衰竭内科治疗的护理质量敏感指标。而后对感染科等收治肝衰竭患者相关科室的护理组长、护士长和医生进行访谈。根据专家访谈的结果初步拟定二级指标，即并发症预防及管理、体液管理、营养支持、心理管理、活动管理等。结合研究小组成员头脑风暴对指标内容进行补充，形成第一阶段的肝衰竭内科治疗的护理质量敏感指标。

3.专家函询

3.1.编制专家函询问卷 专家函询问卷包括3个部分，第1部分卷首语，介绍本指标构建的背景、目的和意义、方法及填表注意事项；第2部分为专家基本信息、专家对本次研究的判断依据及熟悉程度的调查；第3部分为肝衰竭护理质量敏感指标的一级、二级和三级指标，采用的是Likert 5级评分法［10］对各级指标的重要性进行评分，从“很不重要”到“很重要”分别赋值1～5分。并设置了“修改意见栏”和“需增加的指标栏”，以方便各专家可以对指标进行修改、补充或删减。

3.2.遴选函询专家 依据德尔菲法［11-12］，采用目的抽样法进行专家的遴选。专家纳入标准：⑴肝病相关专科的医护人员，或高等医学院校的护理教育者；⑵具有10年以上的工作经验；⑶副高级及以上的专业职称；⑷本科及以上学历；⑸自愿参加本次函询。

3.3.发放函询问卷 采用邮件方式给专家发放函询问卷，专家以邮件方式反馈意见，当专家建议趋于一致时即可停止专家函询。指标的筛选标准：⑴重要性赋值均数＞3.5；⑵变异系数＜0.25［12］。根据统计结果，结合专家修改意见和建议，研究小组成员反复讨论并对指标进行修改与删除。分别于2021年3月和9月进行了两轮专家函询问卷的发放和回收。第2轮专家函询后专家意见基本一致，结束函询。

4.统计学方法

问卷采用双人录入，通过SPSS 26.0软件进行统计分析。采用频数和构成比对专家的年龄等计量资料进行统计描述，重要性的评分符合正态分布，以（±s）表示。专家的积极系数主要通过函询问卷的回收率来表示，专家权威系数和权威程度由专家咨询的权威系数表示，通过重要性赋分来衡量各指标的重要程度（重要性的评分越高，该指标就越重要）。

结果

1.专家一般资料

两轮函询共纳入21名咨询专家，分别来自广州、珠海、东莞、成都、郑州等5个地区10所医院或高校，见表1。

表1 21名咨询专家的一般情况

2.专家的积极性

本研究共进行了两轮专家咨询，其中第1轮发放了11份问卷，回收率为100%，有5名（55.56%）专家提出修改意见；第2轮发放了10份问卷，回收率为100%，有4名（33.33%）专家提出修改意见。

3.专家的权威系数

第1轮专家判断依据为0.995，熟悉程度为0.920，专家权威系数为0.958；第2轮专家判断依据为0.975，熟悉程度为0.910，专家权威系数为0.943。两轮咨询专家权威系数均大于0.700。

4.专家意见协调程度

两轮专家函询的专家意见的肯德尔协调系数为0.089～0.237（P＜0.05），表明函询专家的协调程度较好。

5.两轮专家咨询的具体指标修改情况

5.1.第1轮咨询 第1轮咨询提出意见的5名专家共给出了21条修改意见：二级指标的“腹水管理”“营养管理”及“运动管理”指标名称分别建议修改为“体液管理”“营养支持”及“活动管理”；三级指标的“护理人员手卫生合格率”不够全面，建议扩展为“医护人员手卫生合格率”。有专家提出：“肝性脑病分级评估正确率”所评价的是分级评估工具的灵敏度，而非描述中希望得到护士评估的正确率，不适宜作为护理质量敏感指标，结合研究小组内部讨论将该条目更改为“肝性脑病分级正确评估率”。

根据临床实际情况和专家意见，在本轮咨询中共实际修改了9个条目，包括在过程指标中增加二级指标“血糖管理”，删除原二级指标“管道管理”，其对应的三级指标“管道管理措施落实率”并入“感染预防”；将“患者转归情况”及“医院获得性感染”合并为“并发症发生率”等。

5.2.第2轮函询 第2轮函询有4名专家提出了13条修改意见，根据本轮专家咨询的结果，将二级指标中的“肝性脑病的预防”修改为“肝性脑病的预防及早期识别”，将三级指标中“皮肤瘀斑预防措施落实率”修改为“皮肤/黏膜出血预防措施落实率”，最终形成的肝衰竭护理质量敏感指标包含3个一级指标、13个二级指标、29个三级指标，详见表2和表3。

表2 肝衰竭内科治疗护理质量敏感指标的一、二级指标重要性评分与变异系数

表3 肝衰竭内科治疗护理质量敏感指标的三级指标标重要性评分与变异系数

讨论

1.肝衰竭内科治疗护理质量敏感指标的构建过程体现了良好的科学性

德尔菲法是国内外使用最为广泛和最具权威性的指标评价方法［12-14］。本研究中两轮专家函询问卷的回收率均为100%，共有9名专家针对研究内容提出了指导性建议，表明了参与函询的专家对构建肝衰竭内科治疗护理质量敏感指标具有较高的积极性。

本研究遴选的21名专家包含了高等医学院校的护理教育者、肝衰竭专科医生、肝病的护理管理者以及从事肝衰竭疾病的临床护理资深护士，表明本指标构建在护理教育、理论基础、护理管理及临床实践等多个方面的进行了综合权衡。21名专家中包含了15名硕士及以上学历且全员均拥有副高及以上专业职称，两轮专家咨询权威系数均大于0.700，进一步表明了本项目选取的专家权威程度较高，结果可靠［10-14］。以此为基础构建的专科护理质量敏感指标体现了良好的科学性。

2.肝衰竭内科治疗护理质量敏感指标的内容具备较高的专科灵敏度

2.1.环境卫生是结构指标的核心 结构指标是指在护理过程中能影响护理效果的结构因素，包括物力、人力和环境。在构建初期的专家访谈中，有多数专家建议保留人力、环境及相关指标，经过两轮咨询，本研究最终构建了2个二级指标（人力资源配置和环境卫生检测），3个三级指标（床护比、空气培养合格率及医护人员手卫生合格率）。肝衰竭患者肝功能损伤严重，免疫防御功能低下，并发感染后会进一步加重肝功能衰竭，使病情持续恶化，形成恶性循环。在《医务人员手卫生规范》中明确要求医务人员应严格落实手卫生［16］。手卫生被广泛认定为是切断传播途径的重要措施，应当作为预防感染的工作重点。本指标中，“医护人员手卫生合格率”作为重要性得分最高的三级指标直接反映了医护人员手卫生在肝衰竭护理中的重要性。而“人力资源配置”则是护理工作得以顺利开展的前提，合理的人力资源配置及良好的环境卫生是保证肝衰竭护理过程顺利进行的首要条件。

2.2.预防并发症及营养支持是过程指标的重点 本研究中最终构建的过程指标共囊括8个二级指标和16个三级指标，其中“肝性脑病分级正确评估率”“实验室检查结果知晓率”“电解质紊乱预防措施落实率”“营养支持措施落实率”“管道管理措施落实率”是重要性评分最高的三级指标。上述指标分别对应着肝衰竭较为严重的几大并发症的管理措施，对预防并发症的发生及改善患者预后具有重要意义，能反映出肝衰竭患者内科治疗的护理重点。本研究所构建的指标具有较强的专科特色，对肝衰竭患者内科治疗的护理和并发症的预防更为明确。

“肝性脑病分级正确评估率”指标要求护理人员正确掌握肝性脑病的分级评估方法及评估时机。“实验室检查结果知晓率”及“电解质紊乱预防措施落实率”指标要求护理人员一定程度上掌握患者实验室检查结果，便于及时对患者进行针对性的体液管理，此三项指标均有助于预防和及时发现隐匿性肝性脑病，改善患者预后。由于肝功能严重异常、营养素利用和吸收障碍、疾病导致的静息能量消耗增加和腹水等原因，以及日常饮食营养的摄入达不到目标量，使得肝衰竭患者普遍存在不同程度的营养不良［15，25-26］，发生率高达50%～90%，这种情况既增加了肝衰竭的病死率及相关并发症的发生风险，又延长了患者的住院时间［17-19，25］。有指南和研究提出肝衰竭患者应给予营养支持［1，25-27］。有学者建议吸纳护士、营养师、医生等多学科人员共同进行肝衰竭患者的营养管理，有助于提高营养管理质量，降低患者相关并发症的发生风险及病死率［25-27］。护理人员作为营养管理方案的直接执行者，在护理过程中营养支持措施的落实与否直接影响营养管理方案的有效实施。

肝衰竭患者一旦发生并发症将会严重影响治疗和恢复，并加速其疾病的进展，常见并发症的预防应当作为监测肝衰竭护理质量的重点。这个指标既可以提示管理者质量监管的重点，又可以在一定程度上指导护士更好地护理肝衰竭患者。

2.3.常见并发症和不良事件的发生率是以结果指标为主体 护理流程的结构、过程和结果三者密不可分，结果在护理工作中具体表现为患者的临床结局以及护理行为对患者和护士所产生的影响。结构和过程导致了结果，结果也对结构和过程进行质量的反馈控制［28-30］。本研究构建的结果指标共包含了3个二级指标和10个三级指标，重要性得分最高的三级指标是“肝性脑病发生率”“上消化道出血发生率”及“导管相关性血流感染发生率”（重要性得分均为5分，即所有专家一致认为非常重要）分别对应了对肝衰竭患者预后影响较大的三大并发症，说明肝衰竭护理质量提升的重点是患者常见并发症的预防及控制。进一步证实了本指标对于肝衰竭内科治疗专科护理质量评价的灵敏度。

3.肝衰竭内科治疗护理质量敏感指标对临床的指导意义

目前，临床上对于肝衰竭内科治疗的护理质量敏感指标研究相对较少，这可能是因为肝移植在肝衰竭治疗中扮演着非常重要的角色，所以更多的关注点集中在肝移植的护理质量上。然而，肝衰竭患者病情严重，需要接受复杂的内科治疗和护理，对于该人群的护理质量敏感指标的研究同样具有重要意义［28-30］。本研究以“结构-过程-结果”质量理论模型构建的肝衰竭内科治疗护理质量敏感指标，紧紧围绕肝衰竭内科治疗的护理要点，具有很强的专科性。有助于准确评估和监测肝衰竭患者的护理质量，及时发现护理工作中的不足，形成正性反馈，从而稳步提升护理质量，提高患者安全水平，并有助于指导临床决策［28-30］。

小结

为了保证所选取的专家都能具有丰富的经验，在构建肝衰竭内科治疗护理质量敏感指标体系的过程中，本研究对专家的临床工作年限和专家的专业职称都进行了限制，由于所纳入的专家大部分从事管理工作，从事临床护理工作的专家占比较低（6名，占比28.57%），或致使该指标构建在临床视角上有一定程度的缺如。除此之外，本研究目前为止对该指标的临床验证有所欠缺，后续需进行临床验证，对指标进一步改进，以期促进护理质量的持续提升。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明张思思：研究设计，采集数据，论文撰写；江淑贤：研究设计，技术或资料支持；范晨萌：采集数据，分析/解释数据；陈妙霞：研究设计，技术或资料支持；李莉莉：研究设计，对论文的知识性内容作责备性批阅