食管癌患者围手术期规范化营养治疗现状

余思燕 高玲 许鹏 黄瑜芳

1广州医科大学附属肿瘤医院临床营养科，广州 510095；2广州医科大学附属肿瘤医院干部保健病区，广州 510095

我国是食管癌发病率、病死率较高的国家之一，据2020年国家癌症中心数据统计显示，食管癌在中国恶性肿瘤发病和死亡中分别排名第6位和第4位［1］。以进行性吞咽困难为典型症状的食管癌患者常伴有营养不良，且手术治疗引起的术后消化道模式重建、机体应激反应等因素将进一步加重患者原有的营养不良。因此，如何有效改善食管癌手术患者的营养状况，减少不良临床结局的发生是临床关注的重点。

食管癌患者围手术期的营养状况

在现有抗肿瘤治疗中，手术是大多数食管癌患者首选治疗方式。食管癌患者围手术期包括术前、术中、术后3个阶段，有学者曾以食管癌患者术前5日至术后14日作为围手术期的时间界定［2］。但考虑不同术式、不同疾病状态等个体差异，以治疗结果来判定治疗期限较之固定期限更符合患者治疗、护理的需要。故食管癌围手术期的时间界定以确定手术治疗时为起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止［3-4］。

食管癌患者营养不良发生率位居恶性肿瘤之首［5］。研究表明，食管癌患者术前营养不良发生率为65%～80%，57%～85%的食管癌患者在术前会出现体质量丢失，而术前体质量丢失与食管癌患者总生存率密切相关［8］。此外，手术应激反应、术后消化道模式重建、术后禁食等因素进一步加重肿瘤患者的体质量丢失［9］。因此，经过住院治疗后再次评估，肿瘤患者的营养风险与营养不良发生率均上升［10］。据报道，食管癌术后患者第1周营养不良状况最为严重，营养不良发生率可高达84.88%［11］。因此，应高度关注和重视围手术期食管癌患者的营养状况及营养治疗。

食管癌患者围手术期营养治疗的重要性及现状

食管癌围手术期营养不良是患者术后并发症和术后康复不佳的高危因素，规范营养治疗可有效改善围手术期食管癌患者的营养状况，提高其手术耐受性以及减少住院时长和住院费用［12-14］。然而，尽管广大医务人员逐渐认识到营养治疗在食管癌患者围手术期中扮演重要角色，但对于营养不良患者的整体营养治疗率尚不足50%［15］。我国肿瘤患者的营养治疗率普遍偏低，重度营养不良肿瘤患者的无营养治疗比例高达55.03%［16］。

食管癌患者因肿瘤位置特殊、肿瘤自身对机体的消耗等因素，术前往往可能已存有营养风险，尤其是严重营养风险的患者术前应先给予7～14 d的营养治疗［17］。患者术前进行营养治疗不仅是安全的，而且对减少术后感染并发症的发生和住院时长有重要意义［18］。据报道，需营养治疗的食管癌患者给予合理的7 d术前肠内营养治疗，可缩短术后胃肠功能恢复时间和住院时间，降低胃肠道并发症的发生率［19］。有术前营养治疗的营养不良食管癌患者肺部并发症及切口感染发生率低于无营养治疗者［20］，术后的营养状况和免疫功能也优于术前无营养治疗者，并且平均住院时长和费用更低［21-22］。此外，术前纠正营养不良的效果优于术后［23］。有研究表明，在术前存有营养风险的食管癌患者中，仅有34.5%的患者在术前接受了营养治疗［24］。值得注意的是，营养干预途径的选择也存有不规范现象。一般来说，只要胃肠道条件允许，应首选肠内营养干预方式，肠内营养途径不可行或供给不足时方考虑肠外营养。但临床上把肠外营养治疗作为患者补充营养的常规化选择。有研究显示，术前存有营养不良的食管癌患者，肠内营养治疗比例为35.0%，肠外营养应用比例高达65.0%［25］。以上这些情况可能是导致营养干预未能达到预期效果的重要原因。

食管癌术后应早期行肠内营养（管饲或口服）［17-26］，这是食管癌患者术后规范化营养治疗的重要内容，也是促进其术后快速康复的重要方法［27］。早期肠内营养对食管癌患者的术后营养状况［27］、临床结局［28］、住院时长及费用［29］等多个维度的影响均优于早期全肠外营养［30］。究其原因，可能与早期肠内营养维护胃肠道功能，促进肠动力的恢复有关［31］。早期肠内营养使营养物质在小肠消化吸收，刺激小肠黏膜细胞生长，维持其结构和功能的完整性以及维护肠黏膜屏障，防止细菌移位，从而降低感染风险并且有助于保持肠道菌群平衡［32］。但由于术后初期肠内营养供给量较少，临床常见采用肠内联合肠外营养，以满足患者营养需求［33］。目前，临床广泛应用的早期肠内营养时间一般为术后24 h内［34］，无需等到肛门排气才启动胃肠道喂养。然而，食管癌术后早期肠内营养尚未被广泛应用，患者术后启动肠内营养的平均时间可达56 h，远长于EARS推荐的24 h内［24］。当食管癌术后48 h后（尤其大于术后72 h）给予肠内营养，将显著延长首次粪便时间，增加患者胸腔引流液、住院费用以及肺炎发生率［35］。

食管癌患者围手术期不规范营养治疗现象的原因及对策

食管癌患者围手术期多种不规范营养治疗现象，究其原因，可能有以下4点。

第一，临床营养科在院内被重视程度不高，处于边缘化的位置，并且营养专业队伍配备不足，这可能是营养治疗规范化现状不理想的主要原因。据齐玉梅等［36］对我国6 985家医疗机构调查显示，大部分医院临床营养科定位为医技科室，起辅助支持治疗作用，少数医院则定位为临床科室，甚至后勤科室。实际上，随着医疗健康的发展与认识，营养治疗是患者临床诊疗的重要组成部分。最近，国家卫健委出台的《临床营养科的建设和管理指南》及《医疗质量控制中心管理规定》均提出临床营养科的定位应为临床科室［37-38］。相信若医疗机构把临床营养科以临床科室对待，对推动肿瘤患者临床营养治疗发展，促进营养治疗规范化具有重大的意义。食管癌患者围手术期的营养治疗不受重视的另一个重要原因可能与营养专业队伍配备不足，且专业化程度尚不够有关，导致临床医生和患者对营养治疗的认可度尚不高。鉴于以上因素，建议医疗机构及临床医生要把营养治疗作为围手术期食管癌患者的一线治疗对待，完善营养专业人才培养和培训机制。同时，营养（医）师要积极通过进修、临床营养规范化培训与考核、院内外培训等方式提高自身专业水平能力，以达到自身先规范化，带动全院规范化，加强营养治疗在临床的获益知晓率和接受度，提高临床医护及患者对营养治疗的信任和满意度。

第二，临床医护人员的食管癌围手术期营养治疗知信行现状不理想。虽然绝大部分医护人员能认识到营养不良对肿瘤患者的危害以及营养治疗的重要性［39］，但是临床医生对营养不良诊断以及肿瘤围手术期营养治疗的规范路径认知有限，以至于无法落实规范化营养治疗。因此，应积极开展医务人员规范营养治疗的培训教育。如，可以把规范化营养治疗纳入医师岗前培训内容，或者将中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会举办的全国规范化肿瘤营养培训项目纳入肿瘤医师的继续教育课程。此外，营养专业科室或医护人员可定期在院内开展营养学术讲座或者培训会，把营养专业知识教育纳入常态化工作之一。

第三，大部分肿瘤患者及其亲属对营养治疗抱有积极态度但存有不少营养误区［40］。如，部分食管癌手术患者及其家属认为吃天然的饭菜才是补充营养，而肠内营养或肠外营养补液无法提供正常营养，以至于未能积极配合营养治疗。据调查，家属或照顾者营养认知水平直接影响食管癌患者术后的营养状况［41］。大部分陪护者往往认为汤水营养价值高，而忽略平衡膳食、营养均衡。针对常见的营养知识误区，营养专科护士或营养（医）师定期在住院病房以营养课堂、微视频播放等方式对食管癌患者及家属进行围手术期营养饮食宣教与指导，并尽可能提供具体化、专业化、个体化的营养治疗建议，或许是改善患者及其家属对营养认知不足的良好举措。

第四，医院缺乏食管癌患者围手术期规范营养治疗的相关制度和质量控制标准。目前，全国正积极推进“规范化肿瘤营养治疗示范病房”的建设，其对于推动营养治疗的合理应用、提升肿瘤治疗水平等具有重要意义［42］。因此，在胸外科建立“规范化外科营养示范病房”，是推动食管癌患者围手术期规范化治疗实施的一项有效措施。在示范病房中，建立由营养（医）师、营养护士、临床药师和临床医师组成的营养支持小组（Nutritional Support Team，NST），统一食管癌患者围手术期营养筛查与评估工具并建立营养治疗规范化制度和临床路径。此外，营养科、医务科、质控科等多部门合作，对相关医护人员进行培训，建立肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准等也是非常有必要的举措。

食管癌患者围手术期规范化营养治疗的内容

肿瘤营养疗法是指计划、实施并评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症，从而改善肿瘤患者的身体状况及预后的过程，主要包括营养筛查和评估、营养干预、疗效评价3个阶段［43］。因此，规范化的营养治疗应以肿瘤营养疗法三阶段的内容形成规范的营养诊疗路径。一项发表于Lancet的研究表明，存在营养风险的患者中，有接受规范营养干预的患者出现治疗不良反应、死亡等不良临床结局低于没有营养干预的患者［44］。可见，形成以“营养筛查-评估-诊断-治疗-监测”的规范化临床营养诊疗，不仅是食管癌围手术期患者精准营养治疗的关键措施，也是改善食管癌患者术后临床结局的重要保障［45］。

1.食管癌患者围手术期营养风险筛查与评估

营养风险筛查是规范营养治疗的第一步。推荐食管癌患者术前和术后都进行营养风险筛查和营养评估［17］。NRS-2002量表是食管癌患者进行营养风险筛查的首选工具，并且首次筛查应在入院24 h内完成［26］。

营养评估是营养诊断和治疗的基础，是保障营养治疗规范应用的重要一步［46］。因此，存在营养风险的食管癌患者，营养护士、营养（医）师应在其入院48 h内利用患者主观整体评估量表（Patient-Generated Subjective Nutrition Assessment，PG-SGA）进行营养评估［47］。食管癌患者在治疗期每隔2周评估1次，治疗结束时1个月评估1次。当PG-SGA评估为重度营养不良时应延期抗肿瘤治疗，先人工营养1～2周，对于食管癌患者术后康复具有重要意义［48］。

2.食管癌患者围手术期营养干预的主要内容

2.1.营养干预的适应证与时机 营养治疗在食管癌患者手术治疗过程中无需常规应用，当患者存在营养不良或营养风险时才进行营养治疗。⑴术前。食管癌患者术前营养治疗适应证［46］：①6个月内体质量减轻≥10%；②体质量指数＜18.5 kg/m2；③主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）C级；④无肝肾功能障碍情况下血清白蛋白含量＜30 g/L；⑤营养风险筛查为高营养风险（即NRS2002评分≥5分）［49］。符合以上任何一项的食管癌患者，在手术前应进行7～14 d的营养治疗。⑵术后。符合以下任何一项条件的食管癌患者术后均可给予相应的营养治疗［46］：①所有受益于术前营养治疗的患者；②所有营养不良的患者；③术后无法经口摄食的患者；④术后1周经口摄食＜60%能量需求的患者。并且推荐术后早期口服或管饲营养［50］。

2.2.营养素供给 肿瘤患者营养供给的基本要求为四达标，即满足肿瘤患者90%液体目标需求、大于70%能量目标需求、100%蛋白质及微量营养素目标需求［23］。

食管癌患者能量推荐量一般为25～30 kcal/（kg·d）。但术后初期采用允许性低热卡摄入，可能更有利于降低代谢性并发症的发生［51］。三大营养素供能比例在非荷瘤状态和荷瘤状态下有所区别，建议围手术期食管癌患者每日蛋白质摄入不少于1.0 g/（kg·d），达到1.5～2.0 g/（kg·d）［26］。近年来，n-3多不饱和脂肪酸、精氨酸等免疫营养治疗，被证实对食管癌患者保持体质量、提高免疫力、减少围手术期并发症的发生等方面均有帮助［52］。因此，建议优先选用富含免疫营养素的营养产品。

2.3.营养干预的途径 术前：食管癌患者应按照营养治疗的五阶梯原则［50］（图1）进行营养干预，强调营养教育优先、膳食优先、口服优先、肠内营养优先，肠外营养是肠内营养供给不足或不可行时的最后选择［53］。其中，若食管癌患者应用口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS），ONS推荐剂量应为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量，或除日常饮食外，ONS至少达到400～600 kcal/d［54］。若应用肠外营养，推荐予以全合一营养液或工业化多腔袋制剂，并且按照肠外营养规范选择合理的肠外营养制剂、热氮比、糖脂比等［55］。术后：食管癌患者术后通常为禁食状态，术后的肠内营养方式以鼻十二指肠管或空肠造口管两种管饲方式在临床应用最广泛。两种管饲方式各有利弊，哪种管饲方式是食管癌术后患者的最佳选择，目前尚无定论［56］。因此，临床医生应根据手术技术、患者实际情况等方面综合考虑。

图1 营养干预五阶梯模式[50]

近年来，随着加速康复外科的发展，早期口服也作为食管癌患者术后早期肠内营养的推荐方式之一。尽管国内外均有研究表明食管癌患者术后早期经口进食是安全、可行的，不会增加吻合口瘘风险，并且能缩短住院时间，但是尚缺乏足够的证据与高质量的研究［34，57-58］。

3.食管癌患者围手术期营养治疗疗效评价

营养疗效评价也是营养治疗规范化的重要内容。通过定期对食管癌患者围手术期快速变化指标等结果进行监测，可及时发现患者的病情变化，调整营养治疗方案。由于营养干预的临床效果出现一般较慢，建议以4周为1个疗程［59］。由此可见，需营养治疗的围手术期食管癌患者，尤其是重度营养不良者，建议予以足够时长的营养干预，才能保证良好的营养治疗疗效，取得最大的临床获益。

综上所述，食管癌围手术期患者营养不良发生率高，但患者的营养治疗现状不理想，尤其是术前营养治疗普遍被忽视，且存在肠外营养治疗泛滥应用、营养素供给不合理等多种不规范的营养治疗现象。这不仅与临床营养科被视为边缘科室以及营养专业人员配备不足有关，也与临床医护人员及患者对营养治疗的认知不到位以及医疗机构中食管癌围手术期营养治疗相关制度不完善等有关。规范的围手术期营养治疗是促进食管癌患者术后康复的关键。要落实好围手术期食管癌患者规范化临床营养诊疗，仍需要医院、医患双方及营养专业人员从营养知识、营养诊疗及制度等多方面的改进，使规范化营养治疗真正融合到食管癌围手术期患者的综合治疗中，最终提高患者的生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明余思燕：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章；高玲：分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献；许鹏：采集数据，指导，支持性贡献；黄瑜芳：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献