发热待查183例病因分析

辛宁波 赵清霞 侯明杰 罗霞 韩一凡 徐小元

1河南省传染病医院 郑州市第六人民医院感染一科，郑州 450015；2北京大学第一医院感染疾病科，北京 100034

发热待查（fever of unknown origin，FUO）是感染科疑难疾病诊治的难点。经过经验丰富的临床医师诊断、应用现代先进医疗设备，仍有约15% FUO患者不能明确诊断。引起发热的病因有超过200种，分为感染性疾病、非感染性炎症性疾病（non-infectious inflammatory diseases，NIID）、肿瘤性疾病、其他疾病［1］，不同医院、不同年龄、不同性别、不同热程的疾病构成比可能有所差异。本研究回顾性分析2022年8月至2023年10月FUO住院患者的临床资料，多层次探讨FUO患者的病因分布情况。

对象与方法

1.研究对象

回顾性收集郑州市第六人民医院及北京大学第一医院感染疾病科2022年8月至2023年10月收治的FUO住院患者的临床资料。诊断符合经典FUO标准：发热时间≥3周，体温多次≥38.3 ℃，经≥1周完整的病史询问、体格检查和实验室检查后仍不能确诊。排除临床资料不全者。

本研究通过郑州市第六人民医院医学伦理委员会审批（IEC-KY-2022-001），且基本信息的采集获得患者或其家属知情同意。

2.研究方法

收集纳入患者临床资料信息，以出院归档病历首页诊断为出院诊断，收集包括性别、年龄、热程等资料信息，根据《2017版发热待查诊治专家共识》按病因分类为感染性疾病、NIID、肿瘤性疾病、其他疾病、诊断不明。比较在不同医院、不同年龄段、不同性别、不同热程方面的病因分布差异。

3.统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件分析数据，基线资料的计量资料（年龄）符合正态分布，用均数±标准差（±s）表示；计数资料用率（%）描述，采用χ2检验进行比较；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.患者一般资料

共纳入患者183例，男112例，占61.20%；年龄15～81（49.70±19.09）岁；按病因分为感染性疾病93例（50.82%），NIID 42例（22.95%），肿瘤性疾病14例（7.65%），其他疾病21例（11.48%），诊断不明13例（7.10%）；按患者来源分为郑州市第六人民医院42例，北京大学第一医院141例。

2.病因分布

183例FUO患者中共确诊170例（92.90%），病因有40余种，具体见表1。

表1 183例发热待查患者病因分布情况[例（%）]

3.不同医院患者的病因构成

郑州市第六人民医院感染性疾病患者占比高于北京大学第一医院（P＜0.05）；不同医院来源患者的NIID、肿瘤性疾病、其他疾病、诊断不明占比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 不同医院发热待查患者的病因构成[例（%）]

4.不同年龄段患者的病因构成

31～45岁患者感染性疾病病例占比高于15～30岁患者（χ2=6.79，P＜0.05）；15～30岁患者其他疾病占比（29.27%）均高于其他各年龄组（χ2=4.10、6.35、9.51，均P＜0.05）；各年龄段NIID、肿瘤性疾病、诊断不明病例占比差异均无统计学意义（χ2=1.06、2.22、3.04，均P＞0.05）。见表3。

表3 不同年龄段发热待查患者的病因构成[例（%）]

5.不同性别患者的病因构成

女性NIID病例占比高于男性（P＜0.05）；男性其他疾病病例占比高于女性（P＜0.05）；男、女性其他各病因占比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 不同性别发热待查患者的病因构成[例（%）]

6.不同热程患者病因构成

热程＞3个月的患者感染性疾病病例占比低于热程＜1个月与热程1～3个月的患者（χ2=15.45、10.51，均P＜0.05）；热程＞3个月的患者NIID病例占比高于热程＜1个月与热程1～3个月的患者（χ2=5.24、3.98，均P＜0.05）；热程＞3个月的患者肿瘤性疾病病例数占比高于热程＜1个月的患者（χ2=4.86，P＜0.05）；热程＞3个月的患者诊断不明病例数占比高于热程＜1个月的患者（χ2=4.04，P＜0.05）；不同热程的患者其他疾病病例占比差异无统计学意义（χ2=0.55，P＞0.05）。见表5。

表5 不同热程发热待查患者的病因构成[例（%）]

讨论

FUO的诊断仍是感染性疾病科面临的难题，病因分析显得尤为重要。本研究纳入病例中确诊率为92.90%（170/183），病因40余种，仍以感染性疾病为FUO的首要病因，其中细菌感染（占35.52%）最为常见，这与国内研究较为一致［2-4］。宏基因组检测方法已逐步应用于临床，有助于感染性疾病的诊治［5-7］。特殊病原体感染中有4例Q热、1例黑热病，对于有野外居住史的患者应重点关注。有研究建立了区分感染性与非感染性因素的诊断公式，发热伴寒战作为纳入公式的参数之一［8］。NIID中以成人Still病最为常见（13例，占7.10%）。因无特异性手段来确诊成人Still病，故诊断较为困难，尤其应注意临床上较为少见的血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病。肿瘤性疾病中以淋巴瘤、骨髓增生异常综合征较为常见，需淋巴结活检、骨髓活检等活组织检查以明确诊断［9-10］，同时正电子发射计算机断层显像（PET）-CT检查对于明确FUO的病因也有重要意义［11-13］。其他疾病中以坏死性淋巴结炎、药物热较为常见。本研究诊断不明的患者占7.10%（13/183）。北京协和医院一项随访研究指出，63.89%（23/36）诊断不明的患者出院后可获得自然缓解［14］。因此，对于不能明确诊断的患者适时出院并保持密切随访是值得推荐的。此外，中医药对于发热的诊治也有一定的经验［15］。

本研究结果显示，郑州市第六人民医院患者中感染性疾病数占比明显高于北京大学第一医院，11例诊断不明的患者来自北京大学第一医院，说明以收治传染病患者为主的郑州市第六人民医院收治的FUO患者中感染性疾病较多，北京大学第一医院收治的FUO患者中有较多的非感染性及疑难病症。

本研究所纳入患者年龄分布为15～81岁；＞30～45岁患者感染性疾病数占比明显高于15～30岁患者，这可能与＞30～45岁患者面临的就业、工作、家庭等多方面压力大和免疫力下降有关。本研究还提示，15～30岁患者其他疾病占比高于其他各年龄组患者，这可能与坏死性淋巴炎多发生于青春期有关［16］。

不同性别对于FUO患者病因构成也有影响。本研究提示，女性NIID占比明显高于男性，与国内相关研究较为一致［17-18］。这可能与系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎等自身免疫相关疾病多发生于女性有关。因此，免疫学相关检查对于女性FUO患者显得尤为重要。

对不同热程的FUO患者病因构成进行分析发现，热程＜1个月、热程1～3个月患者均以感染性疾病最为多见，热程＞3个月的患者病因占比最高的是NIID，另外热程＞3个月的患者感染性疾病病例占比均明显低于热程＜1个月与热程1～3个月的患者，热程＞3个月的患者肿瘤性疾病、诊断不明病例数占比均高于热程＜1个月的患者。国内一项对于热程＞3个月的患者的研究也有类似的结果［18］。因此，对于热程＞3个月的FUO患者应尽量避免诊断性抗感染治疗，全面病史采集、全身影像学检查、病理活检等显得尤为重要。

综上所述，对于FUO患者应反复查找病原体，排除感染性疾病，必要时进行诊断性治疗，同时应结合患者临床特点进行精确、快速的相关检验及检查，及时明确病因，降低患者病死率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明辛宁波：研究设计与实施、数据采集与分析、统计分析、撰写文章；赵清霞、徐小元：研究设计、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导；侯明杰：研究设计与指导；罗霞、韩一凡：研究实施、数据采集