精神病床日付费标准与成本相关性研究

蒲瑞球

【摘 要】 文章研究了精神病床日付费标准与成本相关性，旨在为制定合理的付费标准提供参考。通过对某地区精神病医院的实证研究，探讨了精神病床日付费标准与成本的相关性。研究发现，精神病床日付费标准应该根据不同的医疗服务内容进行分类制定，考虑到不同地区的医疗资源、人工成本等方面的差异，同时需要综合考虑成本和效益，确保标准的合理性和可行性。文章建议继续深入研究精神病床日付费标准与成本相关性，探索更加科学、合理的制定方法和标准，同时加强医疗服务质量管理和监管，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗服务。此外，文章还研究了重性精神病患者的住院成本负担及医疗保险补偿机制的关系，并提出了相应的解决对策和优化建议，为提升医院主动控费、降低医疗成本、保障医院可持续发展、实现精神卫生公益性目标提供参考。

【关键词】 精神病； 床日付费； 医疗成本； 医院财务

【中图分类号】 R197.1  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2024）12-0146-07

一、引言

精神疾病作为一种较为特殊的疾病，具有住院时间长、易复发、住院一定天数后费用趋于稳定等特点，各国经验表明，按住院床日付费是比较适用于精神疾病患者的住院支付方式[1]。按床日付费是指医疗保险机构根据患者住院的床位数目和住院天数来支付医疗费用。然而，按床日付费标准的制定和医疗成本的匹配一直是医疗保险机构和医院管理者关注的问题。

近年来，针对精神疾病床日付费标准和成本的相关研究逐渐增多。国内已有多项研究对此进行了深入探讨。从制定角度来看，一些研究指出，制定精神病床日付费标准应充分考虑床位利用率、医疗服务质量和医疗资源利用效率等因素。例如，黄邕生等[2]研究比较了我国按床日付费制度改革的主要做法；牛巍[3]的研究探讨了基于床日成本的病种成本核算方法；郎婧婧等[4]针对精神疾病住院按床日付费方法进行了探讨。此外，李谦等[5]探讨了按床日付费对某精神专科医院住院服务的影响；钟正东[6]以精神分裂症为例，研究精神疾病医疗保险按床日付费方式及标准；陈山泉等[7]分析了精神分裂症按床日付费的负面效应及对策；章奋强[8]探讨了实行按床日付费，解决重度失能人员医疗保障问题；马桃梅[9]对新农合按床日付费制度进行了实践与思考。这些研究为深入了解问题提供了参考和借鉴，同时也为进一步探索提供了思路和方法。可以预见，在我国精神卫生事业持续发展和改革的背景下，该领域内研究将不断深入和扩大。

综上所述，精神病床日付费标准和成本的相关性是一个值得深入研究的问题。本文旨在通过对精神病床日付费标准和成本的相关性进行研究，探讨如何制定合理的床日付费标准，为医疗保险机构和医院管理者提供参考。

二、资料来源与分析方法

（一）资料来源

根据研究目标，设计的调查问卷包括调研单位及对象基本信息、精神疾病付费标准、精神病床日付费标准与成本相关性3大类34个调查问题。调查对象涉及广西区直属及14个区市的二级以上精神病专科医院、民营精神病医院。样本量根据调查问题条目的5倍进行计算（34×5），共发放问卷170份，回收有效问卷148份，有效回收率为87.1%。

根据调查反馈数据，参与调查的148个被调查对象中，三级公立医院和二级公立医院占比较高，分别占25%和66.22%。民营医疗机构占比8.11%。医疗保险管理中心有效填写1人次。

在典型案例分析部分，选取A、B两家三级公立医院的精神科床日成本、医护人员日均负担床日和患者日均费用数据进行深入分析。这两家公立医院均设有总会计师负责经济运营管理，设有独立的财务科，配备了必要的岗位人員，信息化水平也相对比较完善，能够提供客观的数据支撑。

（二）分析方法

一般统计学描述采用构成比和率、均数等方法。采用Pearson相关性分析对床日付费标准与床日费用的相关性进行分析。检验显著性水平α取0.05。

（三）主要指标的界定

1.精神病床日付费标准：指医院或医疗机构为精神病患者提供住院治疗服务时，机构按照每个床位每日定额费用标准与医院或医疗机构实行计费包干支付的方式。

2.床日成本：是指医院或医疗机构为患者提供一张床位服务所需的成本，包括人员工资、物资采购、设备维护、房租等各项费用。床日成本通常是通过对医院或医疗机构的日常运营成本进行计算得出的，是医院或医疗机构管理和经营的重要指标之一。床日成本的计算方法可以根据不同的医疗机构和服务类型而有所不同，但通常包括以下五个方面：（1）人员成本：包括医生、护士、行政人员等的工资、福利、培训等费用。（2）物资采购成本：包括药品、医疗器械、耗材等物资的采购成本。（3）设备维护成本：包括医疗设备的维护、保养、更新等费用。（4）房租和设施维护成本：包括医院或医疗机构的房租、水电费、清洁卫生等。（5）管理和行政费用：包括医院或医疗机构的管理和行政费用，如人力资源、财务、信息技术等。床日成本的计算可以帮助医院或医疗机构了解提供服务的实际成本，从而进行合理的收费和资源配置，提高医疗服务的效率和质量。同时，床日成本也可以作为医院或医疗机构的管理和经营指标，帮助管理者制定更加科学合理的管理和经营策略。

三、结果

（一）问卷调查总体情况

1.调查人员基本情况

通过数据分析发现，在148名参与调查的人员中，临床科室人数最多，所占比例为68.24%；工作性质方面，参与人数最多的是临床医师，占总人数的46.62%；而在人员职称方面，初级、中级和高级职称人员占比分别为31.08%、36.49%和28.38%。具体数据如表1所示。

2.受访者对床日付费的认识

对于精神病床日付费标准的理解程度，了解一些的人数最多，占比为52.7%。其次是了解较多的人数，占比为25.68%。完全了解的人数最少，占比为14.86%。完全不了解的人数占比为6.76%。总体而言，大部分人对精神病床日付费标准有一定的了解。

在付费标准对临床治疗的影响方面，调查数据显示，超过三分之一的人认为精神病床日付费标准不太合理，另外三分之一的人认为比较合理或合理，只有不到10%的人认为完全不合理或非常合理。由此可见，目前医务人员对精神病床日付费标准的制定抱有更高的期待。同时认为付费标准的合理性对精神疾病患者的治疗效果产生影响，调查结果显示61.49%的人认为会产生影响，16.22%的人认为不会产生影响，22.3%的人不确定。超过四分之三的受访者认为精神病床日付费标准与医疗服务质量存在关联，仅有不到四分之一的受访者认为两者之间不存在关联。

3.精神病床日付费的执行现状

（1）不同保障类别患者付费标准统一性方面。目前各地普遍实行差异化的医疗保险床日付费标准，对于职工医疗保险和城乡居民医疗保险的精神病床日付费定额是否应该一致的问题，超过一半的人（50.68%）认为应该一致，而只有不到20%的人（19.59%）认为不应该一致。另外，29.73%的人表示不确定。因此，需要进一步研究和讨论这个问题，以便做出更加明智的决策。

针对区域经济发展差异，参加调查人员认为精神病床日付费标准应该随本地区经济发展水平进行调整的人数占比最高，为82.43%。仅有6.08%的人认为不应该进行调整，而11.49%的人则表示不确定。因此，大多数人认为精神病床日付费标准应该随本地区经济发展水平进行调整。

政府在制定精神病床日付费标准时，有87.16%受访者认为应该考虑医疗机构级别；87.16%的人认为应该考虑治疗时间长短；88.51%的人认为要考虑康复治疗技术应用；78.38%的人认为应该考虑医院床位设置与医务人员配比标准。

（2）精神病床日付费定价标准执行情况。通过调查发现，目前各医疗机构收治精神疾病患者的医保付费方式存在多样性：有45.27%（67人）的受访者收治的患者全部按床日付费；有29.05%（43人）的受访者选择了按项目付费；有54.05%（80人）的受访者既有按项目付费也有按床日付费。

目前广西的医保付费政策执行市级统筹，在不同市辖区内对重性精神病住院的医保付费政策均有不同。如：柳州市实行DRG疾病组付费与床日基准点数付费相结合，根据各定点医疗机构开展的治疗项目不同，对各类精神疾病（住院第一诊断的ICD-10编码三位数类目在F00-F99范围内）每床日定额标准进行调整，并根据2019年度DRG分组方案，将调整后的床日定额折算成相应床日基准点数。定点医疗机构只开展常规治疗的，三级医院每床日基准点数标准2.82686021；定点医疗机构除开展常规治疗外，同时具备精神病康复治疗条件并开展康复治疗的，三级医院每床日基準点数标准3.94047181；定点医疗机构只开展多参数无抽搐电休克治疗（以下简称MECT），但不能开展精神病康复治疗的，三级医院第一个月每床日基准点数标准4.71143369，第二个月起每床日基准点数标准2.82686021；定点医疗机构同时开展MECT和精神病康复治疗的，三级医院第一个月每床日基准点数标准5.13974584，第二个月起每床日基准点数标准3.94047181；对于连续住院时间6个月（含）以上的患者（连续住院中途结账或出院后十四天内因同一疾病再次住院的，均视为连续时间住院），无论定点医疗机构是否提供无抽搐电休克治疗（MECT）和精神病康复治疗，三级医院每床日基准点数标准2.82686021。并对不同医院等级调整系数：三级为1.0，二级为0.9，一级为0.8。

在北海市、梧州市实行按项目付费；钦州市则采用DRG病组点数付费（60天以内）与床日点数法付费（60天以上）；防城港市、来宾市则按床日付费（按30天以内及30天以上设不同标准）；贺州市执行DRG床日点数付费；南宁市执行床日付费；桂林市采用项目付费与床日点数付费相结合。在各种床日付费标准中，二级医院最低每床日105元，最高210元；三级医院每床日最低180元，最高280元；职工医疗保险的付费标准高于居民医疗保险的付费标准。

从以上政策来看，精神病住院标准各有不同，患者负担也有较大区别。从医保管理机构的角度来看，侧重于保障医保基金的安全；从医疗机构的角度来看，同一医院存在同病不同价的问题，医疗成本难以获得合理补偿，个别医院出现收治居民医疗保险患者越多亏损越大的现象；从患者的角度来看，床日付费低，将会影响获取优质治疗方案和医疗服务质量，从而延长治疗期，增加个人医疗费用负担。

（3）精神病床日成本核算。调查医院成本核算的执行情况发现，只有6家医疗机构反馈其所在单位成本核算的情况，83.33%的人回答其所在单位开展了科室全成本核算，16.67%的人不确定是否开展了科室全成本核算。其中，有2家医疗机构明确表示开展了精神病住院治疗床日全成本核算，占比33.33%；有4家单位没有开展床日成本核算，占比66.67%。根据数据分析结果，可以得出以下结论：

在参与调查的单位中，绝大部分医疗机构未能有效开展全成本核算，因此，对于落实国家卫生健康委等三部门《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号），做好科室成本核算诊次成本核算、床日成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算等基本要求差距很大，也很难提供有说服力的数据为制定床日付费标准做参考。

（4）精神病床日付费定价标准对医务人员的影响。根据调查统计数据，此次参加调查的精神病封闭病区医务人员共83人，统计分析中对疑似极端数据进行清洗，采用了73位人员的调查结果。从数据分析看，医师每人负担床位数的平均值为21.83，标准差为8.74；护士每人负担床位数的平均值为6.87，标准差为2.26。说明不同医院及不同病区间医师和护士的工作负担存在一定的差异。对比某三级甲等医院近4年医师、护士日均管理患者负担分别为14.9床日、4.78床日，而根据国家三级公立医院绩效考核结果反映2020年、2021年全区每名执业医师日均住院工作负担，精神科医师的工作压力显著偏高。

在现行精神病床日付费定价标准下，医院基本能保障医务人员的薪酬水平，大部分人（64.27%）认为他们的收入与付出的工作强度有一定的相关性。其中，27.7%的人认为他们的劳动付出基本得到回报；35.81%的人认为劳动付出部分得到回报；29.73%的人认为他们的劳动付出回报很低，即他们觉得自己的收入与付出的工作强度不成比例；只有6.76%的人认为他们的劳动付出完全得到回报，即他们认为自己的收入与付出的工作强度完全成正比。

综上所述，大部分人认为他们的收入与付出的工作强度有一定的相关性，但并不完全成正比，反映出合理制定精神病床日付费定价标准还存在可优化的空间。

（二）典型案例分析结果

1.对比两家三级公立精神病专科医院近4年的精神科床日成本数据

从图1中两家三级医院的床日成本数据来看，除2021年B医院的床日成本偏离值较大外，二者的床日成本水平接近，对反映当前精神病床日成本水平有参考价值。

2.对比两家三级公立精神病专科医院近4年的精神科床日医护人员工作负担数据

从图2、图3数据看，A、B两家医院的医师负担床日工作量均比较重，B医院医生承担压力更大；而在护理人员床日工作量负担方面，A医院的护士承担的压力更大。

3.A、B两家医院患者日均费用情况分析

从表2、表3统计数据看，A、B两家医院的床日费用呈逐步上升的趋势，A医院与B医院住院时间超过180天的患者床日费用相近（A医院比B医院高约5%）；从住院时间少于180天的患者床日费用，A医院则明显高于B医院，其中的影响因素主要是A医院提供了更多的有效治疗手段，如MECT治疗、经颅磁刺激治疗、心理治疗、精神康复作业疗法，同时还有部分患者因患重性精神疾病合并身体疾病的综合治疗。A医院的患者结构对床日费用也产生较大的影响，从患者来源结构来看，A医院实行床日付费的主要是本地医疗保险患者，异地患者主要以项目付费为主（患者结算后回本地报销或通过结算系统直接报销）。统计分析发现，异地患者的床日费用高于本地医疗保险付费患者的费用，从而导致该医院平均床日费用也相对较高（见表4）。

4.A医院重性精神病医疗保险患者床日付费标准、床日费用、床日成本相关性分析

从表5数据分析看，床日付费标准与床日费用的相关系数为：2019年：0.996（P＜0.001），2020年：0.996（P＜0.001），2021年：0.992（P＜0.001），2022年：0.991（P＜0.001），床日付费标准与床日费用呈现出显著正相关性。

5.當前床日付费标准对医疗成本的弥补预测（以A医院为例）

（1）根据重性精神病患者治疗临床路径标准，一个周期42天，综合性医院的平均住院天数8—12天（取平均值10天），可以按4倍的周转率换算精神科医师的日床位负担约为10床日（2.4×4=9.6），每科室配置6名医师，则每科室开放床位为60张。

（2）精神科病区全年开放床日为：60×365=21 900床日。

（3）按医疗保险给予的床日付费标准最高301元/床日计算，全年的业务收入为6 591 900元（301元/床日×21 900）。

（4）2022年A医院精神科病区平均成本11 060 055.13元。

（5）精神病床日付费补偿率：6 591 900/11 060 055.13×100%=59.60%。

通过以上数据分析发现，在医疗保险付费标准偏离的情况下，医院将难以通过标准化的服务来为患者提供高质量的诊疗服务。为了缓解医疗成本压力，大多数精神病医院不得不通过增加床位数提高业务收入，同时想方设法减少医务人员或控制人员成本以化解成本压力。精神病诊疗质量质控发现，绝大部分的精神病专科病区病床使用率远远超出标准床位配置，床位使用率达到甚至超150%。医务人员劳动强度大、患者就医环境差的问题尤其突出，需要在制定床日费用支付标准时重点关注。

四、优化路径

（一）精神病床日付费定价标准制定的总体思路

1.收集成本数据：收集和整理精神病床的运营成本数据，包括人员工资、设备维护、医疗用品、房租等方面的支出，以确保定价策略的经济可行性和合理性。

2.分析成本结构：对收集到的成本数据进行分析，了解不同成本项对总成本的影响程度，确定成本的主要构成部分，为制定定价策略提供依据。

3.考虑政策因素：制定精神病床日付费定价标准时，需要考虑国家和地方政策的影响，例如政府补贴、医疗保险支付标准等，以确保定价策略的合法性和可行性。

4.考虑市场竞争：精神病床市场竞争激烈，需要了解竞争对手的定价策略和服务质量，制定相应的竞争策略，以确保医院的市场竞争力。

5.考虑病人需求：精神病床的日付费定价标准应该根据病人的不同需求进行差异化定价，例如不同病情、不同治疗方案等，以满足病人的个性化需求，提高病人满意度。

6.考虑医院规模：不同规模的医院精神病床的日付费定价标准也有所不同，需要根据医院的规模和经济实力进行差异化定价，以确保定价策略的适应性和可持续性。

7.制定定价策略：根据成本分析结果、市场需求情况、政策、竞争对手、病人需求和医院规模等因素，制定精神病床日付费的定价策略，包括定价标准、优惠政策等，以确保定价策略的有效性和合理性。

8.考虑风险因素：考虑精神病床运营中可能面临的风险因素，如病人突然恶化、医疗事故等，制定相应的风险管理措施，以确保医院的风险控制能力。

9.考虑医疗质量：精神病床的日付费定价标准应该与医疗质量挂钩，例如医疗服务满意度、治疗效果等，以确保病人得到高质量的医疗服务，提高医院的声誉和品牌价值。

10.定期评估：定期评估精神病床日付费的定价标准，根据实际运营情况进行调整和优化，确保定价策略的有效性和合理性，以适应市场变化和医疗需求的变化。总的来说，制定精神病床日付费定价标准需要综合考虑成本、市场需求、政策因素、竞争对手、病人需求、医院规模、风险因素和医疗质量等，既要保证医院的经济效益，又要保证病人的权益和医疗质量，以实现医院的可持续发展。

（二）精神病床日付费定价标准制定的重点与难点

1.成本数据的收集和分析：精神病床的运营成本涉及多个方面，如人员工资、设备维护、医疗用品、房租等，需要对这些成本项进行详细的收集和分析，以确定成本的主要构成部分。

2.定价策略的制定：制定精神病床日付费的定价策略需要考虑多个因素，如市场需求、医院经济效益、病人权益、医疗质量等，需要综合考虑这些因素，制定合理的定价策略。同时，政策限制也需要被考虑，例如政府定价政策、医疗保险政策等，这些限制可能会对定价策略产生影响。

3.风险因素的考虑：精神病床运营中可能面临的风险因素很多，如病人突然恶化、医疗事故等，需要对这些风险因素进行充分的考虑，制定相应的风险管理措施。

4.定价标准的评估和调整：制定的精神病床日付费定价标准需要定期进行评估和调整，以适应市场需求和医院经济效益的变化。同时，也需要考虑医疗质量、竞争对手等因素，以确保定价策略的有效性和合理性。

5.病人需求的考虑：精神病床的日付费定价标准应该根据病人的不同需求进行差异化定价，例如不同病情、不同治疗方案等，以满足病人的个性化需求。同时，也需要考虑病人的财务状况，制定相应的优惠政策。

五、结语

1.精神病床日付费定价标准应该根据不同的医疗服务内容进行分类制定，例如，对于需要进行药物治疗的患者和需要进行心理治疗的患者应该有不同的标准。同时，需要考虑到患者的病情严重程度、治疗方案、医疗服务的质量等因素，制定更加细致和科学的标准。

2.精神病床日付费定价标准应该考虑到不同地区的医疗资源、人工成本等方面存在差异，需要根据实际情况制定不同的标准。同时，需要考虑到医院规模、设备、人员等方面的差异，制定更加合理和公平的标准。

3.精神病床日付费定价标准的制定需要综合考虑成本和效益，确保标准的合理性和可行性。在制定标准时，需要考虑到医院的运营成本、医疗服务的质量和效果等因素，确保标准的合理性和可持续性。

4.精神病床日付费定价标准的制定需要解决数据不足、标准的合理性、利益分配问题和标准的执行问题等难点。在制定标准时，需要考虑到数据的真实性和可靠性，同时需要解决医患利益分配问题，确保标准的公正性和可执行性。

5.精神病床日付费定价标准的制定需要参考其他国家或地区的标准，了解其制定思路和依据，作为制定本地标准的参考。同时，需要根据本地实际情况进行调整和优化，确保标准的科学性和实用性。

综上所述，制定精神病床日付费定价标准是一个比较复杂的过程，需要专业的人员进行综合分析和决策。在制定定价策略时，需要综合考虑市场需求、医院经济效益、病人权益、医疗质量等因素，同时也需要考虑风险因素和政策限制等。在定价标准的评估和调整方面，需要及时根据市场需求和医院经济效益的变化进行调整。同时，也需要考虑病人需求，制定相应的差异化定价和优惠政策，以确保病人得到高质量的医疗服务。

【参考文献】

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