医院产科分娩量“腰斩”后的生存困局

林志吟 邹臻杰

根据国家统计局今年2月份公布的数据，2023年全年出生人口902万人，不及2016年全年出生人口的一半。出生人口的快速下降，产科首当其冲。自去年以来，一些医院产科关停的消息时不时触动大众神经。知名妇产科专家、上海市第一妇婴保健院教授段涛发出了“救救产科”的声音，引起了不少产科医生同行的共鸣。

产科收缩

2023年下半年以来，关于一些医院关停产科的消息时不时会在社交媒体中刷屏。根据中国卫生健康统计年鉴，全国妇产（科）医院数量从2019年的809家下降至2021年的793家，减少了16家。与此同时，妇产（科）医院病床使用率从2019年的52.24%下降至2021年的44.08%。

产科分娩量下降，科室运营压力日益凸显。其他科室，通常是患者在等医生，但在产科，多数时候是医生等待孕妇分娩。

“你不知道她什么时候会分娩，不管你一天接生多少个孩子，你都得有24小时开放的产房和手术室候着，你需要365天24小时随时在现场的产科医生、新生儿科医生、麻醉科医生、助产士，产房实行一天三班制，这意味着每一班至少要有10个人在岗。这样下来，长期以来，产科的运行成本、人力成本居高不下。”段涛说。

长期以来，产科收费水平并不高。从分娩手术的收费看，一些地区规定顺产价格千元以内，剖宫产两千元以内。以浙江省医疗保障局公布的《浙江省基本医疗医疗服务项目目录（2023年）》为例，单胎顺产接生省级价格是900元，剖宫产术则是1488元。

段濤说，在产科收费受限的条件下，分娩量要足够大，才能覆盖成本。原来分娩量大时，是以牺牲医务人员的休息代价和身体健康为前提，才能够让这个科室不亏钱;现在分娩量减少了，科室则面临亏本挑战。

产科的收费会面临来自生育保险或者DRG（一种医保支付方式，按疾病严重程度相似的原则，将病例分到同一组，制订相应的支付标准）分值付费控费。曾任中华围产医学会常委、广东省医学会围产医学会主任委员，现任中山大学附属第三医院妇产科/妇科带头人、教授李小毛对记者说，综合性医院设有孕产妇救治中心，严重高危的孕产妇比较多，这类孕产妇合并症多，病情复杂，即便按严重高危结算方式结算，住院诊疗检查费用容易超出生育保险报销费用限制。

李小毛说，产科月分娩量超过100个的话，整个科室的运作处于良好状态。一般来说，如果产科月分娩量无法达到50个的话，就难以覆盖整个科室正常的运营成本。

不可能赢的考核竞争

分娩量大幅下滑，各级产科都感受到了压力。张茵（化名）所在的医院，是一家二级妇幼保健专科医院。“我所在的医院要同时面临二级综合性或者大型三甲医院的竞争。为了能够留住更多的孕产妇，近年来，医院推出了更多人性化措施，比如，我们以前只注重生产，现在更重视产前预防到产后护理，这些都投入了不少医疗资源。”

在与大医院争夺孕产妇中，小医院处于弱势地位，但是大医院也有自己的烦恼，即要面对“国考”带来的压力。“国考”是国家卫健委五年前启动的针对三级公立医院的绩效考核，意在引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者。

在反映医疗服务技术难度上，有两个关键指标，即CMI（病例组合指数）和出院患者四级手术占比。CMI值越高，代表病例难度系数越大，即收治的患者难度系数高。

然而，在产科中，CMI值以及四级手术占比并不高。北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞对记者说，产科领域四级手术非常少见，比如，抢救一个凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇出血，如果抢救成功且子宫保住了，不能归为四级手术，而把子宫切了就属于四级手术，但产科医生不能这么做，一是医生职业道德不允许，二是也不符合鼓励生育理念。

“‘国考的初衷是好的，目的是想引导三甲公立医院高质量发展，让三甲医院多看疑难危重病人、多作大手术。问题是，产科面向的大多数孕产妇不是患者，产科学科发展的理念是要求产科医生在孕期保健过程中，通过筛查评估，采取系列预防措施，让并发症尽量不发生，直至安全分娩，但是CMI值指标是抢救越复杂的病例，分值才越高，比如，抢救一例重度子痫前期产妇，分值就比较高，这与产科发展的理念背道而驰。”杨慧霞说。

2019年12月，《华西医学》发表了一篇题为《基于综合评价模型的某医院临床科室运营状况评价》研究，该研究涉及的医院是集医教研三位一体的大型三级甲等综合医院，研究结果显示，从外科评价结果看，技术难度 CMI 值心脏外科得分最高，妇产科、眼科、儿童医学中心得分最低;三四级手术占比整形科得分最高，妇产科得分最低。李小毛说，产科CMI值低，四级手术的设定没有充分考虑到产科的特殊性，对产科而言似乎不尽合理。

重庆市妇幼保健院院长、教授漆洪波对记者表示，如果一家医院的产科，每天都在抢救病人，这家医院的产科水平不一定就很高。产科是一门要高度关注预防和保健的学科，跟其他学科还不一样，产科应该提前作好预防，减少妊娠并发症，让产妇和新生儿平安。

“站在综合医院管理者的角度看，产科对医院的排名不仅没有贡献，反而做得越大越好还会拖累‘国考排名。这样一来，医院可能不太支持产科的发展。”在漆洪波看来，不仅仅是综合性公立医院产科面临这样的发展压力，产科专科医院亦如此。

李小毛说，目前产科医生的待遇整体水平在降低，因为分娩量下降，科室收入下降，一名年轻医生一个月到手的奖金可能只有几千元。长期这样下去，人才队伍就会不稳定，也不利于学科的长期发展。

给产科保驾护航

虽然全球医学水平正在快速发展，但如何继续降低孕产妇死亡率以及婴儿死亡率，目前还有挑战。

“产后出血问题，目前依旧不好预测，产后严重出血的可能需要切掉子宫，甚至会导致死亡发生。又如羊水栓塞，一旦发生，死亡率也很高。另外，一些胎死宫内，至今还很难找出原因等。”杨慧霞说。

杨慧霞表示，要给孕产妇保驾护航，不能单单提升一家医疗机构的技术水平，而是要提高整个产科学科的水平。“中国幅员辽阔，有时产妇面临的情况很危急，无法像肿瘤患者那样，可以转到大城市、大医院治疗。目前应该要做的是，培训好各地的产科队伍，提高他们的技术水平。”

“产科有它自身的学科特点，属于高风险行业，稍微有一点事情就容易被投诉，产科医生工作很累，从来没有节假日，工作经常不分昼夜。国家在制订产科收费项目时，考虑到这涉及每一个家庭，制订的收费标准都比较低，十几年都没有进行过上调。产妇在分娩前，可能需要十几个小时的产前医生助产士的看护，但这块的收费很低。整个分娩费用也就几千元，再加上还有生育保险，DRG付费等限制，产科科室收入整体有限，产科医生整体待遇不高。这种局面下，如何才能吸引到年轻人进入这个行业？如果说我们这一代选择这个行业是因为有情怀，当初想着总需要有人去做，但一个行业的发展，不能仅仅靠情怀在支撑。”杨慧霞说。

目前一些产科专家在呼吁政策能给予学科发展一些倾斜。中山大学附属第三医院主任医师许成芳说：“目前DRG改革、‘国考等对于产科的考虑不够。产科CMI普遍偏低，手术定级1-2级为主，3-4级的手术极少，而且产科追求的目标是保障母婴安全，尽量自然分娩，减少剖宫产率，尽量避免出现腹式子宫切除等3-4级手术。我们希望政策不要一刀切，多考虑产科学科特点，如在‘国考一些指标上，给予松绑。我们也希望可以尽量提高产科收费，提高医护人员的待遇，留住优秀的产科人才。”

（摘自《第一财经日报》林志吟、邹臻杰）□