城镇职工基本医疗保险统筹基金收支预测

毛宗福 侯宜坦

DOI：10.16366j.cnki.10002359.2024.02.07

摘要：

基本医疗保险是检视城镇职工福利政策执行的重要民生福祉，统筹基本医疗保险基金稳健发展是制度可持续运行的保证。本文以结余较高的基金统筹区E市为例，基于现行筹资、待遇政策，构建职工医保统筹基金收支预测模型，结合职工门诊共济保障改革方向设置无政策干预、实施门诊共济保障改革、2035年取消个人账户并提高待遇水平三种模拟情形，分别预测其2022年至2050年统筹基金收支情况。结果显示，无政策干预下E市职工医保统筹基金将于2022年、2034年分别出现当期、累计结余赤字；门诊共济保障改革实施后当期、累计结余赤字发生时间分别延后20年、8年；若2035年取消个人账户则于2049年出现基金缺口，同步提高普通门诊、门诊慢特病及住院保障水平在2050年以前不会导致累计结余归零。据此，应通过渐进式取消个人账户，实现医保战略性购买，强化多层次医疗保障的效能，增强医保统筹基金可持续性。

关键词：职工医保；统筹基金；收支预测；门诊共济保障改革

作者简介：毛宗福（1964-），男，湖北武汉人，武汉大学公共卫生学院教授、博士生导师，主要从事医药、医保、医疗政策等相关研究；侯宜坦（1996-），女，河南郑州人，武汉大学公共卫生学院博士生，主要从事医疗保障政策等相关研究。

基金项目：比尔及梅琳达·盖茨基金会项目（1199760）

中图分类号：R197.1文献标识码：A文章编号：10002359（2024）02004606收稿日期：20230909

一、问题的提出及文献回顾

以国发〔1998〕44号文为标志，我国正式开展了城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度建设。20余年来，职工医保在参保扩面、待遇提升等方面取得了长足进步，是当前全民医保体系中参保人员相对固定、筹资结构较为稳定且保障水平最高的险种。但近年来，职工医保统筹基金收支风险逐步显露，支出增速高于收入，局部地区出现赤字、穿底，部分省市存在结余过多现象。究其原因，可从收支两方面进行探讨。就收入而言，职工医保长期存在退休人员不缴费、个人账户无共济作用等制度设计上的固有问题，统筹基金收入有限。虽然医保基金费率处于合理区间，但是受经济下行压力影响，基金收入的政策增长空间与经济增长空间不足。从支出来看，参保群众医疗服务需求不断提升，分级诊疗难以下沉、异地就医比例居高不下，医疗费用屡攀新高。医保待遇具有易升难降的福利刚性特征，统筹基金支出压力持续增加。2021年，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发）〔2021〕14号（以下简称“14号文”），在调整个人账户划拨比例的基础上全面实施职工普通门诊统筹。因此，要充分关注职工医保统筹基金运行中可能存在的风险，建构完善的门诊共济保障制度。

目前，已有研究主要基于宏观数据，结合人口结构和数量变化、经济社会发展因素，从国家、省级层面进行预测，认为职工医保统筹基金存在中长期不可持续的风险。部分学者进一步分析抵御基金风险的措施，可归纳为以下三点：第一，优化统賬结构和筹资政策以强化共济功能。逐步降低个人账户计入比例，有效应对统账结构失衡问题，实施职工医保终生缴费政策有利于根本性改善基金结余赤字状况。第二，调整生育和退休政策以扩充缴费人群。“全面二孩”政策对基金缺口影响较小，中长期而言延迟退休政策对缓解基金运行风险的作用效果更强。第三，推进省级统筹以分散安全风险。研究结果表明，省级统筹对延缓职工医保统筹基金财务赤字的作用十分有限，未来基金依然面临不可持续的挑战。“14号文”发布前后，有学者模拟门诊共济改革后职工医保统筹基金收支情况，但仅预测了住院支出，粗略设定了门诊实际报销比例。综上所述，现有研究多从缴费人口增长、个人账户调整和统筹层次等层面提高收入增量，对医疗费用支出预测较粗略；二是以住院统筹基金支出为主，对门诊慢特病、普通门诊的探讨较少，且多采用全国统计数据中的人均统筹基金支出、人均住院费用进行测算，对各地补偿政策差异、医疗服务需求结合不足。

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，稳健发展是医疗保障制度可持续运行的基本保证，要切实加强基金运行管理，加强基金中长期精算。因此，本文以基金统筹区E市为例，基于职工医保参保、就医的实证数据，结合当地医保政策实际，预测城镇职工基本医疗保险统筹基金收入、支出和结余情况，为职工医保政策调整提供参考。

二、研究对象与模型设定

（一）研究对象

本文以E市为研究对象，原因如下：（1）E市于2009年全面实施市级统筹，处于政策统一、资金集中的基金统筹区，充分结合基金统筹区的政策方案设计进行较准确的预测，在当前“全面做实基本医疗保险市级统筹”的政策要求下具有一定代表性；（2）E市于2012年自行探索实施职工门诊统筹政策，政策范围内报销比例为60%，高于“14号文”规定的50%起步，门诊共济改革对其住院率产生的影响较小，出现大规模“门诊置换住院”现象的概率较低，预测结果准确性较高；（3）E市职工医保缴费费率为8.5%，高于全国多数地区，多年来基金运行状况良好，职工医保统筹基金累计结余可支付月数超过20个月，能够为医保基金结余较多地区提供借鉴。

（二）模型设定

职工医保基金由统筹基金与个人账户两部分组成，个人账户无共济功能，无须考虑运行风险，本文仅对统筹基金进行预测。

1.统筹基金收入预测

It=nt×W-t×γ1t×γ2t

其中，nt为t年缴费人数，即在岗职工参保人数；W-t为缴费基数，即在岗职工平均工资；r1t为城镇职工基本医疗保险单位缴费费率，r2t为城镇职工基本医疗保险单位缴费计入统筹基金的比例。

2.统筹基金支出预测

职工医保统筹基金支出为个人账户划拨金额、普通门诊统筹基金支出、门诊慢特病支出与住院统筹基金支出之和。表达式为：

Ct=RCt+OCt+CCt+HCt

其中，RCt为个人账户划拨金额；住院统筹基金支出HCt为参保职工住院人次和次均住院医保报销费用之积，鉴于在职与退休职工、不同级别医疗机构、本地住院与异地住院的人次、次均费用、保障水平差异，本文特分别计算；E市普通门诊仅限一级及以下医疗机构就诊，门诊慢特病以定额补贴为主，故以平均增长率计算。

3.统筹基金结余预测

t年职工医保统筹基金累计结余为t年当期结余与t-1年累计结余之和，t年当期结余为同年统筹基金收入与支出之差，表达式为：

QL，t=QL，t-1+Qt

其中，QL，t为t年累计结余，Qt为t年当期结余。

三、数据来源与参数假设

（一）数据来源

测算数据中，参保人员和门诊、住院费用信息来源于E市医疗保障信息系统，数据提取周期为2015—2021年；GDP、在岗职工平均工资、基本养老金等经济数据来自历年《中国城市统计年鉴》及省、市人力资源和社会保障统计公报。基年数据采集起始日期为2015年1月1日，截止日期为2021年12月31日。

（二）参数假设

1.参保职工人数

参保职工人数运用平均增长率法计算，在岗职工与退休职工人数根据在职退休比确定。我国人口老龄化进程持续加快，本文参考相关文献对职工医保职退比的预测，结合E市职退比略高于全国水平的实情，假设其职退比到2050年线性递减为1.5。

2.缴费基数、缴费率与统筹基金计入比例

第t年的缴费基数为第t-1年的全市在岗职工平均工资，与GDP具有正相关性。本文参考、幸超等学者的研究，假定E市2022—2030年GDP年平均增速为5.5%，2031—2040年为4.3%，2041—2050年为3.5%；另根据E市GDP、在岗职工平均工资的增长率比值设定调整系数。

E市现行职工医保年缴费费率为10.5%，其中个人缴纳2%，用人单位缴纳8.5%。政策调整前，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳费用一部分计入个人账户（含退休人员个人账户），一部分划入统筹基金，不同年龄段个人账户计入比例不同。本文以2015-2021年基年数据计算E市统筹基金实际计入比例为70.8%，假定未实施门诊共济保障政策情况下该计入比例不变。

政策调整后，在职职工个人缴纳部分仍计入个人账户，单位缴纳部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按改革当年当地基本养老金平均水平的2%左右划入。本文据此将统筹基金划入退休人员个人账户部分资金设定为E市2020年平均基本养老金的2%。

3.住院人次、费用与保障待遇

住院人次受住院率影响，2015-2021年，E市在职参保职工住院率（本文所指住院率为出院人次与参保人数之比）分别为13.43%、13.23%、13.79%、13.85%、14.17%、9.41%、15.77%，退休参保职工住院率分别为56.60%、59.84%、69.56%、68.66%、72.39%、44.25%、43.20%。本文假设在职与退休参保职工住院率与近年住院率均值一致，一级及以下、二级、三级、异地住院人次占比与近年住院人次占比均值一致。

不同级别医疗机构和不同类型参保职工政策范围内住院费用根据费用增长率及占比确定。2015-2021年，E市参保职工政策范围内住院费用年平均增长率为9.79%，本文假设预测期内年增长率与其一致，并结合GDP增速设置调整系数；一级及以下、二级、三级、异地政策范围内住院费用占比分别为4.30%、20.33%、45.29%和30.08%，在职退休费用比分别为82.78%、58.52%、40.75%和72.75%，本文假设预测期内占比与其一致。

住院保障待遇基于E市现行政策确定，即参保职工于一级及以下、二级、三级医疗机构与异地住院的起付线分别为400元、500元、800元和1200元，政策范围内报销比例分别为91%、89%、87%和87%，其中退休人员政策范围内报销比例各档次均提高2%。

4.门诊费用与保障待遇

门诊费用支出包括普通门诊及门诊慢特病。与住院费用相同，本文假设门诊费用增长速率与近年增长率一致，并结合GDP增速设置调整系数。2015-2021年，E市门诊慢特病实际报销比例均值为69.65%，最大值为82.38%。基于此，本文分别假设预测期内与其均值一致及提高至85%；普通门诊统筹改革前实际报销比例均值为9.47%，结合“14号文”所要求的“政策范围内报销比例从50%起步”，本文假设改革后实际报销比例分别提高至30%和50%。

5.其他参数

预测时间设定为2022—2050年；预测期内E市职工医保统筹基金的收入主要来源于缴费收入，不考虑利息、趸交、财政和其他收入；预测期内不考虑通货膨胀、医疗行为、结算方式等因素对职工医保基金收支的影响。

四、实证结果分析

本文针对2022-2050年我国职工医保统筹基金运行状况进行中长期预测，分别设计无政策干预、实施门诊共济改革、2035年后实施进阶式改革三种模拟情形。

（一）模擬情形一：无任何政策干预

在无任何政策干预的模拟情形下，职工医保筹资及待遇保障均按照E市现行政策进行预测。结果显示，若不实施门诊共济改革，则E市职工医保统筹基金在现行政策下于2022年即出现当期结余赤字，此后赤字规模逐年扩大，持续消耗累计结余，最终于2034年首次出现累计结余赤字，至2050年累计赤字规模达176.93亿元。这说明在不实施改革的情况下，即便E市职工医保单位缴费费率位居全国前列，且统筹基金累计结余较高，也仍然存在收不抵支的风险及中长期不可持续的挑战。

（二）模拟情形二：实施门诊共济改革

假定E市于2022年实施门诊共济改革，按照“14号文”要求，收入方面，在职职工单位缴费全部计入统筹基金，退休职工个人账户计入比例按平均养老金的2%确定；支出方面，普通门诊政策范围内报销比例从50%起步，起付线、封顶线由统筹地区自行确定。E市当前普通门诊政策范围内报销比例已达60%，但由于起付线较高、封顶线较低且分别设置年度、日封顶线，2015-2021年实际报销比例均值为9.47%，最高仅达12.30%。本文假设实施门诊共济改革后普通门诊实际报销比例提高至30%。E市职工医保门诊慢特病政策实施较早，历次调整后实际报销比例已超过65%，最高超过80%，高于职工医保住院报销比例，此处不再对其进行调整，以近年均值计算。

表1反映了E市实施门诊共济改革后职工医保统筹基金收支情况。2022-2050年，收入从7.95亿元增加至53.18亿元，年均增长7.29%；支出从6.52亿元增加至71.64亿元，年均增长9.28%。职工医保统筹基金当期结余于2035年达到峰值；由于支出增速高于收入，之后当期结余资金量逐步减少，直至2042年开始出现收不抵支情况，收支差为-0.18亿元。此后当期赤字规模逐步扩大，累计结余额度逐年下降，在不采取措施的情况下于五年内消耗完毕。相较于模拟情形一，门诊共济改革制度实施促使医保统筹基金收入增长41.24%，支出平均增长8.99%，当期结余赤字发生时间延后20年，累计结余赤字时间延后8年。说明门诊共济改革能够提高统筹基金可持续性，但在医疗费用增长率高于医保基金增长率的情况下，2050年以前仍會出现统筹基金穿底问题。

（三）模拟情形三：2035年后实施进阶式改革

由于模拟情形二在预测期内已出现当期结余赤字，而医疗保障的福利刚性特征决定了难以从保障水平“节流”，则需从“开源”角度深化职工医保个人账户改革。从社会层面来看，职工医保个人账户沉淀大量资金而不具有统筹共济作用，保值增值方式单一，存在贬值风险；从个体层面来看，人均职工医保个人账户资金规模与次均住院费用相差较大，抵御个人疾病风险作用效果较弱。多年来学界已基本形成对其渐进式改革直至完全取消的基本共识，故本文假设自2035年开始，全面取消个人账户，将个人缴费计入统筹基金。

此外，门诊共济与个人账户改革属权益置换，深化个人账户改革需考虑可置换权益以确保平稳过渡。故本文进一步假设于2035年同步提升保障水平，将普通门诊实际报销比例提高至50%，门诊慢特病实际报销比例参考其历年最大值设定为85%；住院起付线参考E市同省地级市，将一级及以下、二级医疗机构住院起付线分别降低100元，三级医疗机构和异地住院起付线分别降低200元，在职、退休职工各档次报销比例均提高2%。

表2为2035年取消个人账户及同步提高保障水平后职工医保统筹基金收支情况。预测结果显示，若2035年取消个人账户，收入较模拟情形二平均增长23.53%；在待遇不变的情况下，将于2049年发生当期结余赤字，较模拟情形二推后5年，预测期内未出现累计结余赤字情况。若同步提高普通门诊、门诊慢特病和住院保障水平，支出平均增长14.92%；当期结余赤字发生时间提前1年，预测期内同样未出现累计结余赤字情况，但2050年资金规模减少63.62%。结果表明，全面取消个人账户、将个人缴费计入统筹基金能够进一步延迟赤字发生时间，但无论是否同步提高保障待遇，2050年以前均会出现收不抵支的情况，其原因为个人缴费计入统筹基金后，基金支出增速仍高于收入。

五、研究结论与政策建议

本文通过构建城镇职工基本医疗保险统筹基金预测模型，以E市为例分析门诊共济保障改革对职工医保统筹基金收支平衡的影响，得出如下结论：第一，职工医保统筹基金存在不可持续的问题，即便当前累计结余资金存量较高的基金统筹区短期内也面临安全风险。门诊共济保障改革能够推迟统筹基金当期结余赤字出现时间，但累计结余仍将于2050年以前消耗完毕。第二，全面取消个人账户、个人缴费计入统筹基金能够进一步延迟当期赤字发生时间，且2050年以前不会出现累计结余赤字问题；但支出增速高于收入，未来仍存在不可持续的风险。第三，取消个人账户同时提高普通门诊、门诊慢特病和住院报销比例对当期结余赤字发生时间影响不大，但当期、累计结余资金规模降幅明显。可见，解决统筹基金收支不平衡问题需保持基金收入增速略高于支出，而影响基金支出的最主要原因是医疗费用增长过快而非保障水平提升。

基于以上结论，本文提出以下三点建议：第一，渐进式取消个人账户，持续寻求收入增量。一方面，可持续调整统账结构，本文分析结果表明，当前个人账户改革措施对缓解统筹基金运行风险大有裨益，取消个人账户能够提高统筹基金可持续性，同时有利于增强职工医保筹资公平性；另一方面，由于在岗职工工资增长率、缴费费率对职工医保统筹基金收入有直接影响，可运用工资总额调控、缴费费率调整等手段加以控制。第二，实现医保战略性购买，不断扩大支出存量。如通过加快总额预付下的多元复合支付方式改革促进医疗机构主动控费、通过差异化补偿标准设置引导分级诊疗、通过医药耗材集中带量采购净化行业生态、通过健全基金监管体制机制规范医疗服务供方行为等方式提高基金使用效率，实现可持续发展。第三，适时提升医保待遇水平，强化多层次医疗保障的效能。医保统筹基金安全运行的判断标准多以“累计结余可静态支撑月数在6-9个月范围内”为准，对于E市此类保障水平较低而累计结余较高的统筹地区而言，提高保障待遇既是中长期深化个人账户改革可置换权益，也是短期内提高统筹层次、强化民生保障的必然要求。本文实证结果显示适度提高保障水平具有可行性，但同步提高普通门诊、门诊慢特病与住院支出可能使统筹基金支出增速过快。从基金平衡的角度出发，一则可结合参保人需求按医疗服务项目进行单项小幅调整，相对平稳后再行调整其他项目；二则应着力完善多层次医疗保障制度体系，瞄准不同人群需求推动长期护理保险、商业健康保险等制度良性发展，减轻基本医保统筹基金支付压力。同时，政策调整前应着力加强基金预测，根据外部经济、社会环境变化及政策目的设置多种方案，科学研判、精准掌控。

［责任编校陈浩天］