经股神经长轴髂筋膜阻滞在老年髋部骨折患者镇痛中的应用

徐佳 周红梅 胡立

[摘要] 目的 探討超声平面内经股神经长轴髂筋膜阻滞在老年髋部骨折患者疼痛管理中的应用效果。方法 选取2023年3月至6月嘉兴学院附属第二医院收治的老年髋部骨折患者60例，根据随机数字表法将其分为S组和L组，每组各30例。S组患者行经股神经短轴髂筋膜阻滞，L组患者行经股神经长轴髂筋膜阻滞，比较神经阻滞前（T0）、神经阻滞后10min（T1）、2h（T2）、6h（T3）和12h（T4）两组患者的静态数字评分量表（numerical rating scale，NRS）评分、动态NRS评分，各神经分支阻滞有效例数和神经阻滞相关不良事件发生情况。结果 两组患者的静态和动态NRS评分随着时间的延长，先降低后略有升高。L组患者T2、T3时点的静态和动态NRS评分均显著低于S组（P<0.05）；L组患者的股外侧皮神经阻滞和闭孔神经阻滞有效例数均显著多于S组（P<0.05）；两组患者均无局部麻醉药中毒、外周神经损伤、镇痛掩盖病情等不良事件发生。结论 超声引导下经股神经长轴髂筋膜阻滞可有效减轻老年髋部骨折患者的早期疼痛，且安全性较高。

[关键词] 髋部骨折；老年；髂筋膜阻滞；股外侧皮神经；闭孔神经

[中图分类号] R614.4      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.001

Application of long axis iliac fascia block through femoral nerve for analgesia in elderly patients with hip fractures

XU Jia， ZHOU Hongmei， HU Li

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University， Jiaxing 314000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of ultrasound-guided long axis iliac fascia block through femoral nerve for pain management in elderly patients with hip fractures. Methods A total of 60 elderly patients with hip fractures admitted to the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University from March to June 2023 were selected， and they were divided into S group and L group according to random number table method， with 30 cases in each group. Patients in S group underwent short axis iliac fascia block through femoral nerve by ultrasound， while patients in L group underwent long axis iliac fascia block through femoral nerve by ultrasound. The static numerical rating scale （NRS） scores， dynamic NRS scores of two groups were compared before nerve block （T0）， and 10min （T1）， 2h （T2）， 6h （T3） and 12h （T4） after nerve block， effective cases of nerve branch block， and occurrence of adverse events related to nerve block were compared between two groups. Results The static and dynamic NRS scores of two groups decreased first and then increased slightly with the extension of time. At time points T2 and T3， the static and dynamic NRS scores of patients in L group were significantly lower than those in S group （P<0.05）. The effective cases of lateral femoral cutaneous nerve block and obturator nerve block in L group were significantly higher than those in S group （P<0.05）. No adverse events such as local anesthetic poisoning， peripheral nerve injury， and analgesia covering up the disease occurred in both groups. Conclusion Ultrasound-guided long axis iliac fascia block through femoral nerve can effectively reduce early pain in elderly patients with hip fracture， and it is safe.

[Key words] Hip fracture; Elderly; Iliac fascia block; Lateral femoral cutaneous nerve; Obturator nerve

髋部骨折是老年群体重要且常见的健康问题[1]。髋部骨折通常由跌倒所致，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[2]。处理此类骨折的主要策略包括手术治疗和有效的疼痛管理。早期镇痛不仅可减轻疼痛，也有助于改善患者的整体状况和提高生活质量[3]。经典的髂筋膜阻滞注射部位较低且靠近髂筋膜外下侧，局部麻醉药只能沿髂肌或腰大肌表面扩散，因此阻滞的髋部区域支配神经有限，镇痛效果不确切[4]。近年来，有研究者开始探索使用经股神经长轴髂筋膜阻滞，该方法沿股神经长轴方向注射麻醉药，可更精确地定位到股神经，提高阻滞的效果和安全性[5]。然而，关于经股神经长轴髂筋膜阻滞在老年髋部骨折患者中的应用效果尚需进一步的临床研究证实。因此，本研究通过前瞻性研究比较两种入路神经阻滞在早期控制老年髋部骨折患者疼痛中的效果，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2023年3月至6月嘉兴学院附属第二医院创伤中心接诊的老年髋部骨折患者64例，根据随机数字表法将患者分为超声平面内经股神经短轴髂筋膜阻滞组（S组，32例）和超声平面内经股神经长轴髂筋膜阻滞组（L组，32例）。纳入标准：①单侧髋部骨折拟行髋部手术；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级≤Ⅲ级；③年龄≥65岁；④体质量指数（body mass index，BMI）18～30kg/m2。排除标准：①合并重要脏器功能不全；②对所用非甾体镇痛药物有禁忌者；   ③有神经系统疾病、精神疾病及不能合作者；④凝血功能障碍患者；⑤酒精或药物成瘾者；⑥存在区域阻滞麻醉的禁忌证。本研究经嘉兴学院附属第二医院伦理委员会审核通过（伦理审批号：JXEY-2022SW003），患者或监护人签署知情同意书。

1.2  方法

1.2.1  超声引导神经阻滞镇痛方案  S组：将无菌保护套覆盖的超声高频探头（美国索诺声公司）置于腹股沟韧带以上处，平行腹股沟韧带依次识别股动脉、股静脉、股神经、阔筋膜、髂筋膜、髂腰肌和缝匠肌，采用平面内技术用22G穿刺针与皮肤成45°由尾端向头端进针，直视针尖至髂腰肌表面髂筋膜之间，注射器回抽无血，注入2ml生理盐水，确认针尖位于髂筋膜下方，固定穿刺针，在髂筋膜与股神经之间注入0.375%罗哌卡因（注册证号：H20140764，生产单位：AstraZeneca AB，规格：10ml∶75mg）40ml。L组：同S组方法识别股神经，旋转超声探头与股神经平行，识别阔筋膜、髂筋膜、髂腰肌及股神经等结构。采用股神经长轴超声平面内技术用22G穿刺针与皮肤成45°由尾端向头端进针，直视针尖至髂腰肌表面，注射器回抽无血，注入2ml生理盐水，确认针尖位于髂筋膜下方，固定穿刺针，注入0.375%罗哌卡因40ml。

1.2.2  观察指标  记录两组患者神经阻滞前（T0）、神经阻滞后10min（T1）、2h（T2）、6h（T3）和12h（T4）的静态数字评分量表（numerical rating scale，NRS）评分、动态NRS评分（受影响的肢体外旋15°）。记录两组患者的一般情况；神经阻滞30min后，使用酒精棉签测定股神经、股外侧皮神经、闭孔神经支配区域温度觉，以判断阻滞是否有效；记录神经阻滞相关不良事件，包括局部麻醉药中毒、神经损伤、镇痛掩盖病情等。

1.3  统计学方法

采用PASS 15.0软件计算样本量，采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的基线资料比较

本研究初始纳入患者64例，S组中1例患者数据丢失，1例患者并发颅内出血，L组中2例患者要求退出研究，最终60例患者进行后续统计分析。两组患者的性别、年龄、体质量、ASA分级比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组患者各时点的NRS评分比较

两组患者的静态和动态NRS评分随着时间的延长，先降低后略有升高。L组患者T2、T3时点的静态和动态NRS评分均显著低于S组（P<0.05），见图1、图2。

2.3  两组患者的神经阻滯效果比较

两组患者的股神经阻滞有效例数比较差异无统计学意义（P>0.05）；L组患者的股外侧皮神经阻滞和闭孔神经阻滞有效例数均显著多于S组（P<0.05），见表2。

2.4  两组患者的不良事件比较

两组患者均无局部麻醉药中毒、外周神经损伤、镇痛掩盖病情等不良事件发生。

3  讨论

髋部骨折是老年群体最常见的创伤，常发生在髋关节周围，包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折等，对老年患者的生活质量和预期寿命产生重大影响。髋部骨折疼痛剧烈，疼痛感可引发剧烈应激反应，释放大量炎症介质，导致患者不适，甚至产生严重并发症，因此完善的镇痛对老年髋部骨折患者的预后至关重要[6-7]。如何对老年髋部骨折患者进行早期有效镇痛对麻醉医生来说是一项重要挑战。

超声引导区域神经阻滞作为一种常用的髋部镇痛方法备受关注，研究表明神经阻滞有助于减少术后镇痛药物的使用，减轻药物不良反应并提高患者的康复效果[8-9]。超声引导髂筋膜阻滞是一种利用超声技术进行定位和引导的神经阻滞技术，可准确地阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，从而提供有效的镇痛效果[10]。但传统髂筋膜阻滞中阻滞点在股神经周围，而股外侧皮神经、闭孔神经与股神经之间的距离较大，局部麻醉药扩散范围较小，常导致股外侧皮神经、闭孔神经阻滞不全，镇痛效果欠佳[11]。近年来，临床上出现经股神经长轴髂筋膜阻滞，经髂筋膜下间隙给药可使药液沿股神经分布的间隙扩散直接阻滞股神经、股外侧皮神经，向上扩散至腰大肌后缘产生类似3型腰方肌阻滞效果；向前内腹横筋膜间隙扩散阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经；沿髂肌与腰大肌间隙向内侧骶旁扩散类似于腰丛阻滞，从而阻滞闭孔神经和部分骶丛分支；向下沿髂肌边缘扩散至髋关节附近[12]。

本研究发现在T2、T3时，L组患者的静态和动态NRS评分均明显低于S组，超声平面内经股神经长轴髂筋膜阻滞镇痛效果明显优于经股神经短轴髂筋膜阻滞。进一步评估两种阻滞方式具体阻滞的神经分支，发现超声平面内经股神经长轴髂筋膜阻滞能更好地阻滞股外侧皮神经和闭孔神经。一项尸体解剖研究使用染色剂经股神经长轴髂筋膜注射，结果显示染色劑可很好地扩散至股外侧皮神经和闭孔神经。股外侧皮神经主要负责大腿前外侧的皮肤感觉，闭孔神经是股神经的主要分支之一，负责大腿内侧和部分外侧皮肤感觉[13-15]。分析原因：经短轴髂筋膜阻滞常存在股外侧皮神经和闭孔神经阻滞不全，局部麻醉药注入阔筋膜与髂筋膜之间后，药液仅在髂肌或腰大肌表面扩散，而经股神经长轴髂筋膜阻滞可使局部麻醉药更好地向股外侧皮神经和闭孔神经方向扩散，可阻滞“更远处”的股外侧皮神经和闭孔神经，从而提供更有效的镇痛效果[16-17]。

本研究中两种阻滞方法均无麻醉药中毒、神经损伤等不良事件发生，与于建等[18]研究结果一致，说明髂筋膜阻滞是一种较安全的区域阻滞方案，两种阻滞方法均可保证患者安全。研究表明进行神经阻滞作为疼痛管理并不会掩盖患者的病情，因此，麻醉医生在创伤中心早期介入疼痛管理，可及时减轻患者疼痛，减少其他镇痛药物的不良反应，提高患者的舒适度[19-20]。

综上所述，超声引导平面内经股神经长轴髂筋膜阻滞在老年髋部骨折患者镇痛中显示出明显的优势，是一种可靠且有效的神经阻滞镇痛方式，可为老年髋部骨折患者提供更好、更及时的镇痛。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] SMITH T O， COLLIER T， SHEEHAN K J， et al. The uptake of the hip fracture core outcome set： Analysis of 20 years of hip fracture trials[J]. Age Ageing， 2019， 48（4）： 595–598.

[2] KUNUTSOR S K， HAMAL P B， TOMASSINI S， et al. Clinical effectiveness and safety of spinal anaesthesia compared with general anaesthesia in patients undergoing hip fracture surgery using a consensus-based core outcome set and patient-and public-informed outcomes： A systematic review and Meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Br J Anaesth， 2022， 129（5）： 788–800.

[3] GUAY J， PARKER M J， GRIFFITHS R， et al. Peripheral nerve blocks for hip fractures： A cochrane review[J]. Anesth Analg， 2018， 126（5）： 1695–1704.

[4] MARHOFER P， NASEL C， SITZWOHL C， et al. Magnetic resonance imaging of the distribution of local anesthetic during the three-in-one block[J]. Anesth Analg， 2000， 90（1）： 119–124.

[5] SONDEKOPPAM R V， IP V， JOHNSTON D F， et al. Ultrasound-guided lateral-medial transmuscular quadratus lumborum block for analgesia following anterior iliac crest bone graft harvesting： A clinical and anatomical study[J]. Can J Anaesth， 2018， 65（2）： 178–187.

[6] COSTA V， RAMIREZ O， PEREA L， et al. Development and clinical validation of a rehabilitation platform for hip fracture in elderly population[J]. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng， 2022， 30： 1340–1349.

[7] GRIFFITHS R， BABU S， DIXON P， et al. Guideline for the management of hip fractures 2020 guideline by the Association of Anaesthetists[J]. Anaesthesia， 2021， 76（2）： 225–237.

[8] HAWLEY S， INMAN D， GREGSON C L， et al. Risk factors and 120-day functional outcomes of delirium after hip fracture surgery： A prospective cohort study using the UK National Hip Fracture Database （NHFD）[J]. J Am Med Dir Assoc， 2023， 24（5）： 694–701.

[9] 中華医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组， 中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心， 国家老年麻醉联盟. 老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）[J]. 中华医学杂志， 2021， 101（3）： 170–184.

[10] MORRISON C， BROWN B， LIN D Y， et al. Analgesia and anesthesia using the pericapsular nerve group block in hip surgery and hip fracture： A scoping review[J]. Reg Anesth Pain Med， 2021， 46（2）： 169–175.

[11] LIANG C， YANG S， SHUANGMEI L， et al. Correction to： Ultrasound-guided supra-inguinal fascia Iliaca compartment block for older adults admitted to the emergency department with hip fracture： A randomized controlled， double-blind clinical trial[J]. BMC Geriatrics， 2021， 21： 1–8

[12] EASTBURN E， HERNANDEZ M A， BORETSKY K. Technical success of the ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca compartment block in older children and adolescents for hip arthroscopy[J]. Paediatr Anaesth， 2017， 27（11）： 1120–1124.

[13] VERMEYLEN K， SOETENS F， LEUNEN I， et al. The effect of the volume of supra-inguinal injected solution on the spread of the injectate under the fascia iliaca： A preliminary study[J]. J Anesth， 2018， 32（6）： 908–913.

[14] BAILEY T L， STEPHENS A R， ADEYEMI T F， et al. Traction time， force and postoperative nerve block significantly influence the development and duration of neuropathy following hip arthroscopy[J]. Arthroscopy， 2019， 35（10）： 2825–2831.

[15] 蘇靖心， 庞志路， 崔明珠， 等. 超声引导下髋关节囊周围神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞对行髋关节置换术患者术后早期康复的影响[J]. 中华实用诊断与治疗杂志， 2022， 36（6）： 638–641.

[16] 胡立， 吴城， 闫巍巍， 等. 超声引导下ONB复合喉罩全身麻醉在老年患者TURBt中的应用[J]. 重庆医学， 2021， 50（23）： 4071–4075.

[17] BULLOCK W M， YALAMURI S M， GREGORY S H， et al. Ultrasound-guided suprainguinal fascia iliaca technique provides benefit as an analgesic adjunct for patients undergoing total hip arthroplasty[J]. J Ultrasound Med， 2017， 36（2）： 433–438.

[18] 于健， 朱春華， 季雅君， 等. 不同入路髂筋膜间隙阻滞用于全髋关节置换术老年患者术后镇痛效果的比较[J]. 中华麻醉学杂志， 2019， 39（10）： 1224–1227.

[19] GARIP L， BALOCCO A L， VAN BOXSTAEL S. From emergency department to operating room： Interventional analgesia techniques for hip fractures[J]. Curr Opin Anaesthesiol， 2021， 34（5）： 641–647.

[20]  BAREKA M， HANTES M， ARNAOUTOGLOU E， et al. Superior perioperative analgesia with combined femoral- obturator-sciatic nerve block in comparison with posterior lumbar plexus and sciatic nerve block for ACL reconstructive surgery[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2018， 26（2）： 478–484.

（收稿日期：2023–07–18）

（修回日期：2024–04–05）