青年女性肾动脉狭窄1例并文献复习

文特 杨永欣 李文景 周飞

[摘要] 肾动脉狭窄是指肾动脉主干和（或）分支直径减少≥50%且狭窄两端收缩压差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均压差≥10mmHg。肾动脉狭窄可降低肾小球灌注压，通过影响肾素–血管紧张素–醛固酮系统等导致继发性高血压、缺血性肾病等疾病。中国肾动脉狭窄的病因构成以动脉粥样硬化最为常见，其他依次为多发性大动脉炎、纤维肌发育不良等。本文报道1例以高血压就诊的肾动脉狭窄女性患者并进行文献复习，对肾动脉狭窄的临床特点、诊断及治疗进行讨论。

[关键词] 肾动脉狭窄；纤维肌发育不良；继发性高血压

[中图分类号] R543.5      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.032

1  病例资料

患者，女，21岁，2021年6月接种疫苗时发现血压升高，达174/116mmHg（1mmHg=0.133kPa），未给予特殊诊治及药物治疗。2021年7月就诊于宜昌市中心人民医院门诊，心肺听诊未见明显异常，腹部未闻及血管杂音。24h动态血压监测提示24h、白昼、夜间血压均值升高。患者为青年女性，病程短，无危险因素，考虑继发性高血压可能性大，继续完善辅助检查。双侧肾动脉彩超示：左肾动脉主干呈花色血流，频谱杂乱；右肾动脉血流充盈良好，频谱形态正常，血流速度在正常范围内。考虑左侧肾动脉狭窄可能，行双侧肾动脉计算机体层血管成像（computed tomograph angiography，CTA）示：左肾动脉近端管腔重度狭窄，右肾动脉近端轻度狭窄，见图1。门诊给予酒石酸美托洛尔片、非洛地平缓释片降压治疗，血压控制在145/90mmHg左右。为进一步治疗，患者于2021年9月以“肾动脉狭窄继发性高血压”收入院。查体：体温36.4℃，脉搏77次/min，呼吸19次/min，血压152/94mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心浊音界正常，心率77次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动存在，神经系统体征阴性。既往状况良好，否认心脏病、糖尿病等病史。

入院后完善相关检查：血尿常规、肝肾功能、大便及潜血、凝血功能、生化、可提取核抗原、心电图等检查均未见明显异常。心脏彩超：静息状态下心内结构及血流未见明显异常，左心功能正常。胸部CT：双肺未见明显活动性病变。考虑由左肾动脉狭窄引起的继发性高血压。于2021年9月28日行肾动脉造影+球囊扩张+支架植入术。双侧肾动脉

造影显示左肾动脉近段可见90%狭窄，右肾动脉近段见粥样硬化斑块。经鞘送导引管丝至左肾动脉远端，于左肾动脉近段狭窄处经球囊预扩张后植入EVSD 6.0mm×18.0mm支架，造影无残余狭窄，心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3级，见图2。术后血压立即降至130/75 mmHg，术后第2天未给予降压药物，血压仍可维持在正常水平。术后肾静态发射计算机断层显像：双肾显影较清晰，形态正常，显影剂分布基本均匀，未见局限性异常浓聚或稀疏缺损区。术后加用拜阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集，停用降压药物，监测血压波动于115～135mmHg/ 70～85mmHg，术后3d出院。居家检测血压在正常范围内，于术后1个月、6个月分别复查肾动脉彩超示双肾血流正常，随访6个月内血压正常。

2  讨论

2.1  临床特点

据统计，肾动脉狭窄的患病率在高血压人群占1%～3%，而在继发性高血压人群可达20%[1]。肾动脉狭窄主要表现为高血压，部分患者可合并肾损害和高血压急症，其临床表现缺乏特异性，因此常造成漏诊及误诊[2]。

肾动脉狭窄可大致分为两类：动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性，其中动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄常见于有冠状动脉粥样硬化危险因素（如吸烟、肥胖、糖尿病、高脂血症等）的老年人，男性更多见。非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄包括大动脉炎、纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）、栓塞等多种类型[3]。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）的诊断需包含1个或以上动脉粥样硬化危险因素及2个或以上的典型影像学特征[4]。大动脉炎是一种以主动脉及其主要分支动脉为主的慢性进展性非特异性血管炎，主要以血管中膜损害为主，导致血管壁的弥漫性增厚及纤维化。临床症状及严重程度取决于血管狭窄位置及程度，其病因暂未完全明确，大动脉炎常累及多个大血管且急性期有全身症状[5]。FMD是一种特发性、节段性的血管壁肌纤维病变，可导致小中动脉的狭窄，与炎症、粥样硬化无关[6]。FMD在中国40岁以下肾动脉狭窄患者中约占33%，主要发生于肾动脉，少数累及颈内动脉、椎动脉、肠系膜动脉等，根据影像学特点，可将FMD分为多灶型（串珠样）、单灶型和管型，其中多灶型占80%～90%，也是肾动脉FMD的典型改变。单灶型FMD主要累及肾动脉开口、主干及分支，而多灶型FMD主要累及肾动脉主干的中远段[7]。在西方国家，FMD多见于育龄女性，而中国的FMD患者男女差异不大[8]。FMD患者通常无心脏瓣膜活动异常、冠状动脉受累和肺动脉狭窄，而动脉粥样硬化和大动脉炎导致的肾动脉狭窄患者常伴有心脏瓣膜活动异常、冠状动脉受累和肺动脉狭窄[9]。本例患者为青年女性，以高血压起病，既往无吸烟、肥胖、糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化相关危险因素，尽管肾动脉造影提示有斑块形成，但并非狭窄血管的粥样硬化，且未发现其他大血管有粥样硬化病变，不支持动脉粥样硬化诊断。患者仅表现为高血压，无其他血管炎的临床症状及体征，可提取核抗原及抗中性粒细胞胞质抗体等免疫学指标及炎症指标均正常，且大动脉炎常累及多部位血管病变，单纯累及肾动脉的大动脉炎较少见，因此可基本排除大动脉炎的诊断。术后随访6个月，患者血压正常，规律复查肾动脉彩超未见肾动脉再狭窄或新发血管病变，预后良好，最后考慮诊断为FMD。

2.2  诊断方法

中重度肾动脉狭窄常表现为高血压、缺血性肾病的症状，部分患者可闻及腹部血管杂音。当怀疑肾动脉狭窄时，影像学检查应为首选。血管超声有助于评估肾脏大小、皮质厚度、对发现肾血管起始段及主干狭窄有较高的价值，但对肾动脉分支的诊断价值有限[10]。有研究发现超声可准确判断肾动脉FMD的血管狭窄部位[11]。CTA可较准确判断动脉管壁的狭窄程度、有无粥样斑块和钙化，也能根据肾实质显影时间间接反映肾功能，但造影剂对已有肾功能损害者存在风险。磁共振血管成像亦是检测肾动脉狭窄的较好办法[12-13]。研究发现，血氧水平依赖磁共振成像可显示血管闭塞性疾病对肾组织氧合的影响，是一种无创、无需造影剂的兼顾评估肾功能的诊断方法[14]。目前数字减影血管造影仍是诊断肾动脉狭窄的金标准，其可直观观察血管内情况，一般用于需要治疗的患者[1]。早期诊断和治疗可改善肾动脉狭窄患者的预后，临床可根据患者实际情况选择适宜的检查方式。

2.3  治疗方法

2.3.1  药物治疗  肾动脉狭窄可致继发性高血压、顽固性高血压、缺血性肾病等。原发性高血压、高脂血症和糖尿病等合并症可促进肾动脉狭窄患者肾功能恶化并加速疾病进展，因此肾动脉狭窄的治疗目的是控制血压，延缓肾脏损害，预防肺水肿、慢性心力衰竭等心血管疾病的发生[15]。肾动脉狭窄以药物治疗为基础，辅以调整生活方式，包括饮食、运动和戒烟，约90%的肾动脉狭窄所致高血压可通过单纯药物治疗得到控制[16]。肾动脉狭窄使肾脏血流受损，肾素–血管紧张素–醛固酮系统被动激活，进而导致继发性高血压[17]。血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡ receptor blocker，ARB）是治疗肾动脉狭窄所致高血压的基石，推荐大部分患者使用[2]。ACEI/ARB擴张出球小动脉作用更强，可导致肾小球毛细血管静水压降低引发急性肾损伤，因此，在孤立肾、双侧重度肾动脉狭窄及终末期肾病患者使用ACEI/ARB时要严密监测肾功能，若出现肾功能恶化，应及时减量或停药[18]。在使用ACEI/ARB治疗受到限制时，可联合使用钙通道阻滞剂、噻嗪类或β受体阻滞剂，均可有效控制血压[19-20]，但单独使用利尿剂可增加肾素释放并加重肾动脉狭窄引起的高血压[21]。对ARAS患者而言，抗血小板聚集药物、降血脂药物的使用不可或缺[22]。接受肾动脉血运重建的患者，一般需在术前及术后接受抗血小板治疗[23]。

2.3.2  血运重建  肾动脉狭窄的根治方法是血运重建，传统的外科开放手术现已很少使用，目前首选的血运重建方法是血管腔内介入治疗[24]。对血运重建的指征尚无明确定论，一般血管管径狭窄>50%可考虑血运重建，血运重建的解剖学指征为血管重度狭窄（管径狭窄＞70%）[25]。但患者是否接受血运重建治疗取决于多种因素，要合理评估患者的血压控制水平、有无合并症、肾功能、预期寿命等，综合获益与风险后做出决定[26]。血管腔内血运重建主要包括经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入术。研究证实在ARAS患者中使用支架植入术的效果优于PTA[27]。但对轻中度ARAS患者而言，支架植入术与单用药物治疗的疗效并无差异[28]。ARAS患者血管狭窄50%～70%时需谨慎评估是否行血运重建，欧美指南一般建议有以下血流动力学障碍的患者行血运重建治疗：   ①反复发作心力衰竭或一过性肺水肿或发生难治性急性冠脉综合征的ARAS患者；②肾动脉狭窄所致的进行性慢性肾脏病患者；③规范药物治疗无效或无法耐受药物治疗的高血压患者[29]。对纤维肌发育不良性肾动脉狭窄（fibromuscular dysplasia- renal artery stenosis，FMD-RAS）患者，若合并2级或以上高血压且肾动脉狭窄≥50%，需行血运重建治疗，PTA为首选，PTA治疗FMD-RAS合并高血压患者的成功率达90%以上，且较少发生相关并发症及管腔再狭窄[30-32]。PTA术后再狭窄是影响转归的关键因素，据报道，FMD-RAS患者PTA术后再狭窄的发生率为15%～35%，大多数患者可从二次PTA治疗中获益[33]。有研究表明FMD-RAS患者PTA术后若发生再狭窄，支架植入术并不能降低再狭窄复发风险，可能还会发生支架扭曲或断裂，应考虑外科开放手术治疗[34]。大动脉炎所致的肾动脉狭窄在急性炎症期不易手术治疗，在炎症指标得到控制后2个月可行PTA治疗，成功率高[35]。但术后再狭窄发生率仍较高，长期随访显得尤为重要。研究证明药物涂层球囊及药物涂层支架可降低再狭窄率，其原理是将抗内皮细胞增殖药物涂覆在球囊或支架上，缓慢释放到血管壁，抑制内皮细胞的增殖及炎症反应，从而抑制血栓形成，减少再狭窄的发生[36-37]。尽管目前较少使用开放手术治疗肾动脉狭窄，但并不否认开放手术带给患者益处，其仍是复杂肾动脉疾病的一种治疗选择[38]。对中主动脉综合征所致肾动脉狭窄的患者，确诊后应尽早手术治疗[39]。组织扩张器刺激的动脉延长术是一种新型手术方式，其通过放置主动脉后组织扩张器，诱导远端正常主动脉纵向生长，之后移除主动脉后组织扩张器并将狭窄部位的主动脉切除，最后吻合近端与远端正常主动脉并进行内脏动脉血运重建，其与传统人工血管植入相比，可避免潜在长期并发症的发生。另外肠系膜动脉生长改善循环术等亦可用于中主动脉综合征所致肾动脉狭窄的治疗[40]。

综上所述，本例患者为FMD所致肾动脉狭窄，目前数字减影血管造影仍是诊断肾动脉狭窄的金标准，FMD-RAS首选治疗手段是PTA，但当下针对FMD-RAS的机制研究尚不明确，通过进一步探索相关机制并实践于临床有助于FMD-RAS得到更好的诊断及治疗，且能帮助改善患者预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组. 肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识[J]. 中国循环杂志， 2017， 32（9）： 835–844.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会， 高血压联盟（中国）， 中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会， 等. 中国高血压防治指南（2018年修订版）[J]. 中国心血管杂志， 2019， 24（1）： 24–56.

[3] SAFIAN R D. Renal artery stenosis[J]. Prog Cardiovasc Dis， 2021， 65： 60–70.

[4] CHUNG A A， MILLNER P R. Accessory renal artery stenosis and secondary hypertension[J]. Case Rep Nephrol， 2020， 2020： 8879165.

[5] KIM E S H， BECKMAN J. Takayasu arteritis： Challenges in diagnosis and management[J]. Heart， 2018， 104（7）： 558–565.

[6] NARULA N， KADIAN-DODOV D， OLIN J W. Fibromuscular dysplasia： Contemporary concepts and future directions[J]. Prog Cardiovasc Dis， 2018， 60（6）： 580–585.

[7] 董徽， 李弘武， 蔣雄京. 《肾动脉纤维肌性发育不良诊断和处理中国专家共识》解读[J]. 中华高血压杂志， 2023， 31（9）： 801–804.

[8] 陈阳， 董徽， 华倚虹， 等. 肾动脉纤维肌性发育不良患者临床与血管造影特征的18年单中心病例总结[J]. 中国循环杂志， 2021， 36（5）： 451–457.

[9] MENG X， ZHOU Y， JIANG X J， et al. Etiology spectrum and clinical characteristics of renal artery stenosis in a Chinese cohort[J]. J Geriatr Cardiol， 2021， 18（2）： 104–113.

[10] WU D， NIE J， LIN H， et al. Characteristics and predictors of low-grade renal artery stenosis in female patients with CKD[J]. Clin Exp Hypertens， 2023， 45（1）： 2175849.

[11] 杨志芳， 张哲， 吉日， 等. 超声评估纤维肌性发育不良致肾动脉狭窄[J]. 中国医学影像技术， 2022， 38（5）： 730–733.

[12] RAZA S A， CHUGHTAI A R， WAHBA M， et al. Multislice CT angiography in renal artery stent evaluation： Prospective comparison with intraarterial digital subtraction angiography[J]. Cardiovasc Intervent Radiol， 2004， 27（1）： 9–15.

[13] STAFFORD R B， SABATI M， MAHLLATI H， et al. 3D non-contrast enhanced MR angiography with balanced steady-state free precession dixon method[J]. Magn Reson Med， 2008， 59（2）： 430–433.

[14] HALL M E， JORDAN J H， JUNCOS L A， et al. BOLD magnetic resonance imaging in nephrology[J]. Int J Nephrol Renovasc Dis， 2018， 11： 103–112.

[15] MANAKTALA R， TAFUR-SOTO J D， WHITE C J. Renal artery stenosis in the patient with hypertension： Prevalence， impact and management[J]. Integr Blood Press Control， 2020， 13： 71–82.

[16] ARAB S F， ALHUMAID A A， ABU ALNASR M T， et al. Review of renal artery stenosis and hypertension： Diagnosis， management， and recent randomized control trials[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl， 2022， 33（1）： 147–159.

[17] DALMAN J， COLEMAN D M. Nonatherosclerotic renovascular hypertension[J]. Surg Clin North Am， 2023， 103（4）： 733–743.

[18] LENZ T. Treatment of renal artery stenosis in the year 2021[J]. Internist （Berl）， 2021， 62（3）： 252–262.

[19] GREEN D， VASSALLO D， HANDLEY K， et al. Cardiac structure and function after revascularization versus medical therapy for renal artery stenosis： The ASTRAL heart echocardiographic sub-study[J]. Bmc Nephrol， 2019， 20（1）： 220.

[20] BOUTARI C， GEORGIANOU E， SACHINIDIS A， et al. Renovascular hypertension： Novel insights[J]. Curr Hypertens Rev， 2020， 16（1）： 24–29.

[21] DE OLIVEIRA CAMPOS J L， BITENCOURT L， PEDROSA A L， et al. Renovascular hypertension in pediatric patients： Update on diagnosis and management[J]. Pediatr Nephrol， 2021， 36（12）： 3853–3868.

[22] COLBERT G B， ABRA G， LERMA E V. Update and review of renal artery stenosis[J]. Dis Mon， 2021， 67（6）： 101118.

[23] ABOYANS V， BAUERSACHS R， MAZZOLAI L， et al. Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021： A consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases， the ESC working group on thrombosis， and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy[J]. Eur Heart J， 2021， 42（39）： 4013–4024.

[24] IWASHIMA Y， ISHIMITSU T. How should we define appropriate patients for percutaneous transluminal renal angioplasty treatment？[J]. Hypertens Res， 2020， 43（10）： 1015–1027.

[25] 董永明， 任補元. 肾动脉狭窄治疗的研究进展[J]. 内蒙古医学杂志， 2023， 55（1）： 73–75.

[26] VAN DER NIEPEN P， ROBBERECHTS T， DEVOS H， et al. Fibromuscular dysplasia： Its various phenotypes in everyday practice in 2021[J]. Kardiol Pol， 2021， 79（7-8）： 733–744.

[27] HU Y， ZHANG Y， WANG H， et al. Percutaneous renal artery stent implantation in the treatment of atherosclerotic renal artery stenosis[J]. Exp Ther Med， 2018， 16（3）： 2331–2336.

[28] ASTRAL Investigators， WHEATLEY K， IVES N， et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis[J]. N Engl J Med， 2009， 361（20）： 1953–1962.

[29] SUN Y， DAI X， LV P， et al. Characteristics and medium-term outcomes of takayasu arteritis-related renal artery stenosis： Analysis of a large Chinese cohort[J]. J Rheumatol， 2021， 48（1）： 87–93.

[30] DI MONACO S， LENGEL? J P， HEENAYE S， et al. Prevalence and characteristics of renal artery fibromuscular dysplasia in hypertensive women below 50 years old[J]. Eur J Clin Invest， 2019， 49（10）： e13166.

[31] SKR?DDERGAARD A， NYVAD J， CHRISTENSEN K L， et al. Difficulty and importance of diagnosing stenosis of renal branch artery in fibromuscular dysplasia： A case report[J]. Blood Press， 2021， 30（6）： 416–420.

[32] LI K， CUI M， ZHANG K， et al. Clinical characteristics and long-term outcomes of endovascular treatment of renal artery fibromuscular dysplasia with branch lesions[J]. Pediatr Nephrol， 2021， 36（10）： 3169–3180.

[33] CHEN Y， DONG H， JIANG X， et al. Percutaneous transluminal angioplasty with selective stenting for the treatment of renal artery stenosis caused by fibromuscular dysplasia： 18 years experience from the China center for cardiovascular disease[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2020， 95 Suppl 1： 641–647.

[34] K?DZIELA J， J??WIK-PLEBANEK K， PAPPACCOGLI M， et al. Risks and benefits of renal artery stenting in fibromuscular dysplasia： Lessons from the ARCADIA- POL study[J]. Vasc Med， 2024， 29（1）： 50–57.

[35] BEN HAMMAMIA M， BRAHEM MYRIAM T， MRAD MALEK B， et al. Percutaneous angioplasty of renal artery stenosis： Short-and long-term results[J]. J Med Vasc， 2019， 44（6）： 374–379.

[36] 《藥物涂层球囊临床应用中国专家共识》专家组. 药物涂层球囊临床应用中国专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志， 2016， 24（2）： 61–67.

[37] Z?HRINGER M， SAPOVAL M， PATTYNAMA P M T， et al. Sirolimus-eluting versus bare-metal low-profile stent for renal artery treatment （great trial）： Angiographic follow-up after 6 months and clinical outcome up to 2 years[J]. J Endovasc Ther， 2007， 14： 460–468.

[38] STEUER J， BERGQVIST D， BJ?RCK M. Surgical renovascular reconstruction for renal artery stenosis and aneurysm： Long-term durability and survival[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2019， 57（4）： 562–568.

[39] SEN P K， KINARE S G， ENGINEER S D， et al. The middle aortic syndrome[J]. Br Heart J， 1963， 25（5）： 610–618.

[40] KIM S S， STEIN D R， FERGUSON M A， et al. Surgical management of pediatric renovascular hypertension and midaortic syndrome at a single-center multidisciplinary program[J]. J Vasc Surg， 2021， 74（1）： 79–89.

（收稿日期：2023–11–29）

（修回日期：2024–03–19）