基于主体?客体互倚模型分析居家失能老人及照顾者照护能力与心理弹性的关系

孟佳乐 孔韵怡 沈梦圆 王安妮

Relationship between self?care ability and mental resilience of home disabled elders and their caregivers： based on actor?partner interdependence model

MENG Jiale， KONG Yunyi， SHEN Mengyuan， WANG An'ni

School of Nursing， Fudan University， Shanghai 200032 China

Corresponding Author  WANG An'ni， E?mail： wanganni1990@163.com

Abstract  Objective：To explore the relationship between self?care ability and mental resilience of elderly people with home disability and their caregivers based on the actor?partner interdependence model.Methods：The home?disabled elders and their family caregivers were investigated by using a general demographic data questionnaire， Self?care Ability Assessment Scale （ASAS?R?C）， Family Care Ability Scale（FCTI?25）， and Mental Resilience Scale （CD?RISC?10）. Based on the actor?partner interdependence model， the relationship between the self?care ability and mental resilience of home?disabled elders and their caregivers was analyzed.Results：The total score of the self-care ability of the home?disabled elders was （51.76±7.75）， and the total score of caregivers' care ability was （39.70±7.19）.The difference was significant （t=-13.722，P<0.05）.The total score of mental resilience of the home-disabled elders was （34.59±7.19）， and that of the caregivers was （37.79±5.92），and the difference between them was significant （t=-5.036，P<0.05）.The self?care ability of the home?disabled elders and the care ability of their caregivers were positively correlated with their own and their partner's mental resilience scores （r=0.287?0.571，P<0.05）.The self?care ability of the home disabled elders and their caregivers can positively affect their mental resilience （β＝0.528，0.228，P<0.01），which suggested that the actor effect was significant. The mental resilience of disabled elderly was only affected by their self-care ability（β=0.109，P>0.05）， while the mental resilience of caregivers was affected by both their self?care ability and the self?care ability of disabled elderly（β=0.196，P<0.05），it suggested that only caregivers' partner?effect was significant.Conclusion：The self?care ability of the elderly with home disability and their caregivers' caring ability interact with their mental resilience. The mental resilience of the elderly is only affected by their caring ability， but the mental resilience of the caregivers is affected by themselves and their partners. Medical staff can regard disabled elderly people and caregivers as a common unit to develop a dual training strategy of caring ability， encourage disabled elderly people to participate more in their care work， start from practical problems in daily life，guide caregivers to better adapt to the role of caregivers， to improve their mental resilience in dealing with long?term care.

Keywords    disabled elderly； caregivers； self-care ability； care ability； mental resilience； actor-partner interdependence model

摘要  目的：基于主体?客体互倚模型探讨居家失能老人自我照护能力及其照顾者照护能力与心理弹性的关系。方法：采取一般资料问卷、自我护理能力评估量表（ASAS?R?C）、家属照护能力量表（FCTI?25）、心理弹性量表（CD?RISC?10）对214名居家失能老人及其家庭照顾者进行调查。基于主体?客体互倚模型分析居家失能老人自我护理能力及其照顾者照护能力与心理弹性的关系。结果：居家失能老人自我护理能力总分为（51.76±7.75）分，照顾者照护能力总分为（39.70±7.19）分，两者比较差异有统计学意义（t=-13.722，P<0.05）。居家失能老人心理弹性总分为（34.59±7.19）分，照顾者心理弹性总分为（37.79±5.92）分，两者比较差异有统计学意义（t=-5.036，P<0.05）。 居家失能老人自我护理能力及其照顾者照护能力与自身及对方的心理弹性得分均呈正相关（r值为0.287～0.571，P<0.05）。居家失能老人自我护理能力及其照顾者照护能力都能够正向影响自身的心理弹性（β值为0.528，0.228，P<0.05），即主体效应显著。失能老人的心理弹性不受照顾者照护能力的影响（β=0.109，P>0.05），而照顾者心理弹性还受失能老人自我护理能力影响（β=0.196，P<0.05），即只有照顾者的客体效应显著。结论：居家失能老人自我护理能力及其照顾者照护能力与心理弹性存在交互影响，居家失能老人心理弹性仅受自身照护能力的影响，但照顾者心理弹性受到自身和对方的影响。医护人员可将失能老人和照顾者视为一个共同单元，制订二元成对的照护能力培训策略，鼓励失能老人多参与到自己的照护工作中，从日常生活中的实际问题入手，指导照顾者更好地适应照顾者角色，从而提升二者应对长期照护时的心理弹性。

关键词  失能老人；照顾者；自我护理能力；照护能力；心理弹性；主体?客体互倚模型

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.007

失能老人是指 60 岁以上，因年迈、伤病等原因，在吃饭、穿衣、洗澡、如厕、控制大小便、室内活动等日常行为活动中必须有他人帮助或者完全依靠他人帮助才能进行的老人^[1]。随着我国人口老龄化的程度加重，失能老人群体数量也相应增加。目前，失能老人人数庞大，全国失能、半失能老年人约 4 063 万人，占老年人口的18.3%^[1]。而在我国，90%的失能老人采取居家照护的形式，大部分居家照护是由家庭照顾者承担，因多为其家庭成员，故称之为家庭照顾者。心理弹性是个体面对生活逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力时的一种良好适应能力^[2]，有利于个人的健康和积极适应^[3]。研究显示，失能老人及其主要照顾者心理弹性较差^[4?5]，且失能老人心理弹性与生活质量存在正相关，说明心理弹性在保持失能老人良好的生活质量中发挥重要作用^[4]。照护能力是指照顾者能够为病人提供帮助、照顾和护理，尤其是照顾者具备疾病专业知识、相关照护技能及寻求社会支持的能力，会受到自身社会、文化背景等因素影响^[6]。在失能老人和照顾者的关系中，老人自我护理能力和照顾者的照护能力的提高能减轻照顾者的照护负担，与心理弹性有正向关联^[4]。目前，大多数研究是基于个体水平的单向影响，尚未见到基于失能老人及其照顾者成对关系视角下的失能老人自我护理能力、照顾者照护能力与二者心理弹性的交互影响。Kenny等^[7]提出主体?客体互倚模型（actor?partner interdependence model，APIM），认为具有亲密关系的二元个体之间存在著较强的人际互动，个体的情感、认知或行为等可能会对对方的健康结局产生影响。因此，本研究运用主体?客体互倚模型探讨居家失能老人自我护理能力及其照顾者照护能力与对方心理弹性的交互影响，以期为临床与社区的二元赋能干预提供参考和依据。

1  对象与方法

1.1 研究对象

本研究于2021年7月—2022年2月采取便利抽样法，在上海、安徽、甘肃等地区选取城市、城镇、农村的居家失能老人和照顾者。居家失能老人纳入标准：年龄≥60岁；据《长期护理失能等级评估标准（试行）》评估为轻度及以上的失能老人；以居家照护为主；理解能力正常，无精神疾病或认知障碍；知情同意。居家失能老年人排除标准：严重躯体疾病、极度衰弱等无法参加研究者。照顾者纳入标准：年龄≥18岁；与病人为亲属关系，承担主要照护，若同时有几名照顾者，则选择照顾时间最长者；照顾时间>1个月；理解能力正常，无精神疾病或认知障碍；知情同意。排除需要付费照护者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

由调查者自行编制，主要包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度等。

1.2.2 自我护理能力评估量表（ASAS?R?C）

由Evers等^[8]研制自我护理能力评估量表（ASAS），经Sousa等^[9]修正，形成结构稳定、维度清晰的ASAS?R量表，后被郭丽娜等^[10]汉化为ASAS?R?C，包括一般性自我护理能力、发展性自理能力和健康欠佳时自我护理能力３个维度，包括15个条目，条目4、条目11、条目14和条目15为反向评分，采用 Likert5级评分法，总分15～75分，分值越高，表示自我护理能力越强^[10]。

1.2.3 家属照护能力量表（FCTI?25）

由美国学者Clark与Rakowski等于1983年编制而成，旨在帮助老年人的家庭照顾者提高其照顾技能，针对老年慢性病的家庭照顾者制定。本研究采用Lee等^[11]修订的中文版家庭照顾者照顾能力测量表，包括适应照顾角色（5个条目）、应变以提供协助（5个条目）、处理个人情绪（5个条目）、评估家人与社区资源（5个条目）、调整生活满足照顾需求（5 个条目），共25个条目。所有条目均采用Likert 3级评分， “不困难”计0分。为了方便研究，在不影响结果的前提下，本研究在数据分析时对量表条目进行反向计分，即“非常困难”计0分，“不困难”计2分，即得分越高家属照护能力越好。

1.2.4 心理弹性量表（CD?RISC?10）

由 Connor等^[12]于 2003年编制，用于评估个体适应逆境状态的积极能力，量表总 Cronbach's α 系数为 0.89。 后经Yu等^[13]汉化，量表已在我国癌症病人及其配偶的心理弹性中得到广泛使用及验证^[14?15]。量表包括坚韧（13个条目）、自强（8个条目）及乐观（4个条目），共 25 个条目。 所有条目均采用 Likert 5 级评分，“从不”计0分，“一直如此”计 4 分。 总分 0～100 分，得分越高表明心理弹性水平越高。

1.3 资料收集

调查前研究员统一接受调查相关培训。问卷收集过程中，对于阅读困难的受试者，调查员一对一转述问卷条目，并如实记录受试者答案；调查员对受试者不理解的条目进行解释，但不干预受试者的选择。问卷采用现场发放、现场回收的方式，共收回问卷220份，其中有效问卷214份，有效回收率为97.27%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0对数据进行分析，正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述；定性资料采用频数、百分比（%）描述；相关性分析采用Pearson相关分析。根据Kenny等^[7]的建议，采用AMOS 24.0进行主体?客体互倚模型分析，通过Bootstrap法检验失能老人自我护理能力和照顾者照护能力对心理弹性的影响。本研究共收集220份问卷，有效数据为214份，共建立214对（428行）数据，同时估计个体的主体效应（个体的因变量受到自身自变量的作用）、客体效应（个体的因变量受到特定客体自变量的作用）^[7]和k值^[16]（k值为客体效应与主体效应的比值）。检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 居家失能老人及其照顾者的一般资料

214名居家失能老人年龄60～102（74.17±8.55）岁，多为女性；大部分人的婚姻状况为已婚；失能老人大多与子女老伴一起居住；主要经济来源是子女和退休金/养老金；主要医疗保障类型为新型农村合作医疗；文化程度主要为文盲。具体见表1。

214名照顾者年龄19～86（55.14±15.42）岁，多为男性，多与老人一起居住，多已婚和正在工作；居住地多为农村和大型城市；照顾者与失能老人的关系多为配偶；照顾失能老人的月消费100～7 000元；每周照顾时长1～7（5.22±2.38）d。具體见表2。

2.2 居家失能老人自我护理能力及其照顾者照护能力与心理弹性的得分情况

居家失能老人自我护理能力总分为29～70（51.76±7.75）分，照顾者照护能力总分为11～50（39.70±7.19）分，处于中等水平。将二者得分标准化后，经独立样本t检验显示，二者比较差异有统计学意义（t=-13.722，P<0.05）。居家失能老人心理弹性总分为15～50（34.59±7.19）分，照顾者心理弹性总分为20～50（37.79±5.92）分，经独立样本t检验显示，二者比较差异有统计学意义（t=-5.036，P<0.05）。

2.3 居家失能老人自我护理能力与照顾者照护能力及其心理弹性的相关性

Pearson相关分析结果显示，居家失能老人的自我护理能力总分与自身及照顾者的心理弹性总分均呈正相关（P<0.01）；照顾者照护能力总分与自身及失能老人的心理弹性总分均呈正相关（P<0.01）；失能老人自我护理能力总分与照顾者照护能力总分呈正相关（P<0.01）；失能老人的心理弹性总分与照顾者的心理弹性总分呈正相关（P<0.01）。具体见表3。

2.4 居家失能老人自我护理能力与照顾者照护能力及其心理弹性的主体?客体互倚模型

参考相关文献[16]和Pearson相关分析结果，以居家失能老人的自我护理能力和照顾者的照护能力为预测变量、失能老人和照顾者的心理弹性作为结果变量构建主客体互倚模型。具体见图1。该模型为饱和模型。采用重复抽样5 000次的Bootstrap法进行客体效应与主体效应的比值（k值）计算及95%置信区间（CI）估计。经检验，居家失能老人k=0.220，95%CI[-0.003，0.565]，0在置信区间内，提示失能老人的成对模式为主体模式；照顾者k=0.794，95%CI[0.132，13.941]，1在置信区间内，提示照顾者的成对模式为对偶模式。

为验证失能老人与照顾者的成对模式，限制k等于置信区间内的特殊值（失能老人=0，照顾者=1）。模型变化不显著，χ²=3.26，P=0.35，支持失能老人是主体模式，照顾者是对偶模式。在限制失能老人的k值与照顾者的k值相等时，模型的P<0.05，不可以接受，因此最终选择限制失能老人k值为0、照顾者k值为1的模型^[17]。

结果表明，从主体效应来看，失能老人自我护理能力和照顾者的照护能力对其自身的心理弹性均具有显著的正向预测作用（β=0.528，β=0.228，均P<0.001）；从客体效应看，失能老人的自我护理能力对照顾者的心理弹性有显著的正向预测作用（β=0.196，P<0.01），而照顾者照护能力对失能老人心理弹性的预测无统计学意义（β=0.109，P>0.05）。

3  讨论

3.1 居家失能老人和照顾者的护理能力和心理弹性水平

本研究显示，居家失能老人心理弹性总分为（34.59±7.19）分，高于高琰^[18]研究报道的冠心病心绞痛病人经皮冠状动介入（PCI）术后心理弹性评分[（27.03±3.92）分]，照顾者心理弹性总分为[（37.79±5.92）]分，高于宋平等^[4]研究报道的社区失能老人心理弹性总分[（21.63±3.03分）]，高于王维杰等^[19]研究报道的癫痫患儿父母心理弹性总分[（28.42±8.83）分]，高于袁慧等^[20]研究报道的老年痴呆病人家庭照顾者心理弹性评分[（24.83±7.58分）]。失能老人由于自我护理能力低，并且难以应对疾病和家庭带来的压力，心理抗压能力低，产生心理负担、负面情绪及消极行为，从而影响失能老人的心理弹性水平。由于失能老人对照顾者的依赖程度强，而照顾者照护老人的同时需要平衡家庭和工作，导致照顾者的负担重，心理压力增强，产生消极应对情绪，这可能是影响照顾者心理弹性水平的原因。

3.2 居家失能老人自我护理能力的提高对自身及其照顾者的心理弹性有促进作用

本研究结果显示，居家失能老人自我护理能力的提高对自身及其照顾者的心理弹性有促进作用。失能老人自我护理能力水平越高，其自身的心理弹性水平越高，老人主动学习和提高自我护理能力，积极应对和调节情绪以及心理压力，也减轻了自身心理负担，从而对失能老人的心理弹性具有积极影响^[5]。同时失能老人通过提高自我护理能力，也为照顾者减轻照护压力，照顾者也能够利用空闲的时间学习及掌握照护知识和技能，以及有更多的社交时间，能够获得较多的社会支持，帮助照顾者缓解情绪压力及减轻负担^[21]。失能老人共同参与到家庭运作中，促进家庭关系和谐，能够发挥家庭整体力量^[22]，减轻自身照护压力，从而提升照顾者自身的心理弹性水平。

3.3 照顾者照护能力的提高仅对自身心理弹性有促进作用

本研究结果显示，照顾者照护能力的提高仅对自身的心理弹性有促进作用，而未发现对居家失能老人心理弹性的促进作用。虽有研究显示，失能老人家庭照顾者的照护能力与老人生活质量密切相关^[23]，但也暂无法解释照顾者照护能力对失能老人心理弹性是否存在促进作用。原因可能在于：居家失能老人的心理弹性的提高更多需要其自我效能的提高，而非外在第三方因素的影响。有研究結果显示，失能老人表示不愿被别人照顾，希望尽量自己做力所能及的事^[24]。因此，失能老人通过其自身自我护理能力的提高，带来了更高的自我效能感^[25]，从而对老人的心理弹性起到了积极影响。而照顾者通过照护能力的提高，增加其通过自身照护而改善失能老人生活质量的信心，从而提高了其自身的心理弹性。此外，照顾者的照护能力的提高，减少了失能老人自我成长的空间，使失能老人的自我护理能力无法得到提高，即补偿效应^[26]。因此，照顾者照护能力的提高并不一定带来失能老人心理弹性的提高。

4  小结与对策

本研究运用主体?客体互倚模型分析居家失能老人自我护理能力及其照顾者照护能力与对方心理弹性的交互影响，发现照顾者照护能力的成对模式为对偶模式，失能老人自我护理能力的成对模式为主体模式。今后工作中建议将失能老人及其照顾者作为一个整体制定二元应对策略，共同参与照顾和护理工作，充分利用家庭内部资源，提高二者间的良性互动，提升二者心理弹性。首先，可以通过社区医护工作人员介入，强化失能老人及其照顾者良性关系，增加对二者的心理护理，鼓励照顾者给予失能老人自我护理的时间与机会。其次，可以从失能老人日常生活中存在的实际问题入手，指导照顾者适应照护者角色、处理个人情绪并调整生活以满足照护需要，从而提升照顾者自身心理弹性，促进家庭适应。最后，社区医护人员需要鼓励失能老人多参与到自身的照护工作中，进行相关培训，培养提升失能老人的自我护理能力，深化失能老人对疾病的认识，提高失能老人的心理弹性，改善负性情绪，最终提高其生活质量。

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（收稿日期：2023-04-14；修回日期：2024-01-31）

（本文编辑 崔晓芳）