田家璇,肖碧跃,易亚乔,周舸,陈世豪,张钧棠
湖南中医药大学中医学院,湖南 长沙 410208
“血水互利”源于《金匮要略》“血不利则为水”。《金匮要略·水气病》“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分”,张仲景借女子经行不畅而致水肿之机理,阐述血水同病机制,为后世用“活血利水法”治疗妇科病提供了依据[1]。
肖碧跃,全国第四批优秀中医人才,师承国医大师熊继柏教授,在多年临床、教学中尤其重视经方理论应用。肖教授认为,根据血与水的生理、病理特性,在杂病治疗中亦可采用“血水同治”之法,辨病与辨证相结合,根据血、水致病侧重,分为“利水兼活血”“活血兼利水”“活血利水并重”3种治疗方案,疗效显著。本文对肖教授“血水互利”理论治疗杂病经验进行总结,并分享验案三则,以飨同道。
血水同源而异流,是“血水互利”理论的基础。津血本同源,异名同类,如《灵枢·决气》“中焦受气,取汁变化而赤,是谓血”,《灵枢·痈疽》“津液和调,变化而赤为血”,《灵枢·营卫生会》“中焦亦并胃中……上注于肺脉,乃化而为血”。以上均论述了血与津液在生理条件下的生成与转化,可知津液是血液的重要组成部分,《灵枢·营卫生会》有“夺血者无汗,夺汗者无血”,《伤寒论》有“衄家不可发汗”和“亡血家不可发汗”之戒,是以血水一体、津血同源。
《灵枢·百病始生》“凝血蕴里而不散,津液涩渗……而积皆成已矣”,首先从病理角度提出“血水同病”理论,张仲景吸收其思想,后在《金匮要略·水气病篇》提出“血不利则为水”的重要论点,阐述了血水同病机制[2]。《诸病源候论·诸痰候》“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也”,说明血水同病可生痰。《丹溪心法》“肺胀而咳……此痰挟瘀血碍气而病”“痰挟瘀血,遂成巢囊”,提及痰与血相兼为病,拓宽了“病血”和“病水”的范围[3]。《景岳全书》“痰涎本皆血气……津液败,而血气即成痰涎”和《证治准绳》“痰积既久,瘀浊臭秽无所不有”均丰富了血水同病相关理论。《血证论》“病血者,未尝不病水;病水者,未尝不病血”补充论述了“血病累水,互累互病”的病因病机,丰富了水、血二者“相济相养,相倚而行”的理论内涵,并提出13 种方法阐述“血证治水”的治疗原则[4]。
津与血生理上同源于水谷精微,病理上互为因果,互相影响,血不利则为水,水不利反致瘀,临床常见病理产物水湿、痰饮、瘀血均由于血与津,可推知瘀血与水湿、痰饮同源,故利水可促进活血化瘀,活血可推动利水化饮,因此,“血水互利”理论包括血水并治、痰瘀同治、瘀饮同治、湿瘀同治等治法[5],《金匮要略》中也常以活血化瘀法、利水化饮法、祛痰泻浊法相结合。肖教授将“血水互利”理论广泛应用于湿疹、月经病、癃闭、水肿、痹证等诸多杂病治疗中。
肖教授认为,气虚、血虚、寒凝、气滞、血热等均可形成“血不利”,“水停”病机包括血瘀、肾虚、脾虚、阳虚等,临证时根据血、水致病程度及气的作用,以活血为先,或以逐水为重,或血水并治;同时结合患者体质,将益气、温阳、养血、行气与活血利水法并行运用,驱邪与扶正兼顾,方收良效。
以水湿痰饮为患的病证在治疗时辅以治血可促进治水。《金匮要略·妇人妊娠病》“妊娠,小便难……当归贝母苦参丸主之”,方中当归一补产后女子诸不足,二助贝母、苦参通淋,活血利水[6]。肖教授用当归贝母苦参丸治疗老年性阴道炎,见舌下青筋明显者,在此方基础上加鸡血藤、丹参活血通络,鸡冠花凉血,蒲公英解毒、利水通淋。
此外,《素问·汤液酪醴篇》“去菀陈莝”用活血利水法治疗水肿,《金匮要略·水气病》“厥而皮水者,蒲灰散主之”,蒲灰活血消瘀以通血脉,助滑石利水消肿,此方在《金匮要略·消渴小便不利淋病》可治小便不利,可见蒲灰活血对于滑石利水有很好的促进作用。《金匮要略·黄疸病》选用茵陈蒿汤治谷疸,大黄硝石汤治黄疸腹满,均用大黄既泻热又泻瘀[7],采用活血法以利湿退黄。见水之象而防血之结,治水时不忘治血,体现“血水互利”思想。
瘀血可致脉道阻塞,津液输布失常产生痰、饮、湿、瘀等病理产物,《金匮要略·水气病》“去水,其经自下”,“去水”泛指一切燥湿、利水、祛痰、化饮等在内,可知利水可促进活血化瘀。《金匮要略·妇人妊娠病》中运用桂枝茯苓丸治疗癥病,茯苓配桂枝消瘀消水,通过治“水”消瘀。肖教授认为,桂枝茯苓丸可用于治疗因血瘀水停导致的痛经、水肿、湿疮等疾病,若患者因水漫滞脾,出现腹胀、胃痛等症状,则加枳实,与桂枝、茯苓同用,散水行气,温利三焦,气血水同治。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫》“病金疮,王不留行散主之”,方中王不留行活血通经、利水通淋,临床此方多用于促进外伤或术后伤口愈合[8]。上述经方均选用芍药组方,芍药不仅通血分,且有利水之功,可为血水两调之良药。肖教授认为,湖南地区多湿,又喜食辛辣,患者多为痰湿体质,因水漫滞脾导致脾胃疾病,组方时可配伍桂枝、茯苓、枳实以散水行气,温利三焦。
当水湿痰饮和瘀血并重,互为因果交织致病,当血水并治。《金匮要略·妊娠病》“妇人妊娠,宜常服当归散”,当归散中当归、川芎为理血药,与黄芩、白术治水药同用;《金匮要略·妇人杂病》“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”,当归芍药散肝脾两调、湿瘀同治。肖教授认为,现代人生活节奏快,工作压力大,易情志不畅,紊乱气机开阖,导致少阳枢转不利、肝脾不调,易出现头痛、头晕、疲劳、纳差、月经量少等症状,辨证时紧抓舌象特征:舌淡红,苔薄白或薄黄、稍腻,且舌两边郁涎明显者,可用当归芍药散。
《金匮要略·妇人杂病》大黄甘遂汤治“妇人产后,恶露不净,血与水互结于胞宫”,方中大黄、甘遂二药并用,血、水同下;《金匮要略·疟病》用鳖甲煎丸治疗“疟母”,方中桃仁、牡丹皮活血化瘀,瞿麦、葶苈子化痰利湿,活血利水以软坚消癥。《灵枢·痈疽》“热盛则肉腐,肉腐则成脓”,若邪热伤及肺络,热壅血瘀,久不消散则成肺痈;若血气蕴积于肠,血肉腐坏则成肠痈[9]。张仲景用千金苇茎汤治疗肺痈,因肺与大肠相表里,以薏苡仁渗湿肠胃,清肺排脓,与血药桃仁同用以助消痈;用赤小豆当归散治疗肠痈,赤小豆清湿热排脓,当归祛瘀生新,体现治血治水并重。
患者,女,48岁,2022年4月21日初诊。主诉:双手起红疹,搔痒流水1周余。刻下:双手红肿,手指指端、掌面可见粟粒样红色丘疹、水疱、糜烂有黄色渗液,奇痒无比,伴一身酸痛,汗出不畅,口不干不苦,二便调,纳寐可,精神体力正常。舌红,苔白腻,脉弦滑。西医诊断:慢性湿疹;中医诊断:湿疮,辨证为风湿蕴久化热,浸淫肌肤。予麻杏薏甘汤合防己茯苓汤加减。方药1(内服):麻黄5 g,薏苡仁50 g,苦杏仁10 g,甘草10 g,土茯苓50 g,防己10 g,黄芪30 g,桂枝10 g,茯苓15 g,苍术10 g,丹参10 g,地肤子10 g,白鲜皮10 g,金银花15 g。5剂,1 剂/d,水煎,分3次温服。嘱患者食后服用,忌食辛辣、鱼虾及鸡、牛、羊肉等发物。方药2(外用):苦参20 g,土茯苓50 g,百部20 g,地肤子20g,紫草15 g,白鲜皮20 g,地骨皮50 g。5剂,1剂/d,煎水泡手,每日3~5次,嘱患者勿搔抓。回访,服药后双手手指糜烂渗出明显减轻,痒止,大部分皮损干燥脱屑。
按:此乃风湿之邪浸淫肌肤诱发湿疮,患者舌质红,脉弦滑,均示有化热趋势;又湿为阴邪,湿性重着,风湿在表则阻碍气机,故见一身疼痛,汗出不畅;按六经辨证,此为太阳表实兼风湿内蕴证。《金匮要略·痉湿暍病》有“病者一身尽疼……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”,用麻杏薏甘汤微微发汗,使郁闭之玄府得开,轻清宣化,祛风除湿治标,合防己茯苓汤加苍术,燥湿健脾、利水消肿以治本;加金银花以助透热;土茯苓气平味甘而淡,能除湿、解毒;地肤子、白鲜皮同用祛风止痒;丹参可通血络,血脉得以宣通,以助发汗祛邪,体现活血能促进利水,水血同治;另用苦参、土茯苓、百部等祛风止痒之品煎水泡手,内外同治。
患者,女,20岁。2011年5月10日初诊。自诉经血淋漓不止半年余,出血量不多,点滴而下,曾用中药归脾汤、固冲汤之类和西药止血剂治疗,每次均初服血止,随后如初,未能根除。B超检查未见异常,血常规血红蛋白(Hb)76 g/L,西医诊断为功能性子宫出血、贫血。刻下:出血色黑紫、质稀、时有血块,小腹胀痛、拒按,腰部酸痛,头晕乏力,面色晦黯,形体消瘦,舌淡红,苔薄白,舌下脉络瘀阻,脉沉细涩,末次月经2011年5月1日。西医诊断:功能失调性子宫出血;中医诊断:崩漏,辨证为瘀血阻滞导致血不归经,气血两虚证;治以活血祛瘀,理冲止血。方用桂枝茯苓丸合桃红四物汤合失笑散加减,方药:桃仁6 g,红花6 g,熟地黄10 g,当归10 g,赤芍10 g,川芎10 g,桂枝10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,黄芪20 g,黑蒲黄15 g,五灵脂10 g,三七粉(冲)4 g。5剂,1剂/d,水煎,分3次温服。
2011年5月17日二诊,出血已止,守方加阿胶(烊化)15 g、黑地榆20 g,7剂,1 剂/d,水煎服,分3次温服。
2011年5月25日三诊,以益气养血、滋补肝肾善后,服药2周,精神好转,随访半年未复发。
按:冲为血海,任主胞宫,当瘀血阻于冲任,血不归经,则出现经血淋漓不尽。患者舌下脉络瘀阻,脉涩亦为血瘀之证,因瘀致虚则出血乏力、贫血。《血证论》有“失血何根,瘀血即其根也”,故归脾汤、固冲汤类只能治标,须活血化瘀,令血循经而行,下血自止。方用桂枝茯苓丸合桃红四物汤合失笑散加减。桃红四物汤能养血活血,失笑散活血祛瘀,又《血证论》“血积既久,其水乃成”,故配伍桂枝茯苓丸消瘀消水,体现利水促进活血,加黄芪益气补虚。二诊守方加阿胶补血,黑地榆止血,标本同治;女子气血亏虚,常责之于肝肾,故三诊以滋补肝肾善后,以养先天之本。
患者,男,78岁。2022年9月2日初诊。主诉:尿频、尿不尽、排尿困难5年余,加重半年。刻下:夜尿频、余沥不净、排尿困难,尿道无明显灼热疼痛,口干,夜间尤甚,纳尚可,眠一般,大便稍秘,舌质黯,苔白滑而润,舌下脉络迂曲明显,脉沉细稍弦,左脉尺涩无力。西医诊断:慢性前列腺增生;中医诊断:癃闭,辨证为肾阳不足,湿瘀交阻,气化不利。予当归芍药散合桂枝茯苓丸加减,处方:当归10 g,赤芍10 g,川芎10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,麸炒白术10 g,桂枝10 g,牡丹皮10 g,桃仁6 g,丹参10 g,滑石10 g,菟丝子10 g,杜仲10 g,牛膝10 g。7剂,1 剂/d,水煎,分3次温服;并予济生肾气丸口服,每次6 g,2~3次/d。服药7剂夜尿次数骤减,排尿较为通畅,继服7剂,排尿畅通,诸证消失。遂嘱其继服济生肾气丸,巩固疗效。
按:《素问·上古天真论篇》言男子“八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去”。因肾之阴阳不足,加之肝气郁滞,气失调达,乙癸同源,肾气被遏,下焦脉络瘀阻,致使前列腺增生[10]。肾虚为本,血瘀是主要病理产物,肾之气化不利为主要临床表现,治疗上以补益肾气,养血活血,利水通淋。方用当归芍药散合桂枝茯苓丸,加丹参活血通络;《医学启源》载“滑石,治前阴窍涩不利性沉重,能泄气上令下行”,故加滑石利尿通淋;配菟丝子、杜仲、牛膝以滋补肾之阴阳;另嘱服济生肾气丸,温肾化气,标本同治。诸药共奏活血化瘀利水之效,使邪有出路,体现治血治水并重。病程中口渴乃膀胱气化失司,津液停聚为邪不能濡养机体所致,膀胱之气化既行,则口渴自止。
肖教授认为,“血水互利”理论揭示了临床疾病中“病血”与“病水”之间的关系,除运用于妇科疾病外,在杂病治疗中同样可广泛运用。中医强调治未病思想,通过观察舌脉,出现与瘀血有关的迹象,即使还未有明显的疾病表现,肖教授常鸡血藤与羌活同用,以助通络加以预防;在治疗水湿痰饮停聚病证如不孕不育、痹证、肥胖等时,酌加血水同治之药,如益母草、泽兰等,使血脉通畅、气机得运,水道通利而有助于病理产物的清除;在治疗慢性哮喘时,常在止咳平喘药中加血药当归以养肺阴,恢复肺朝百脉的功能,助化痰定喘;治疗化疗性恶心呕吐,多用茯苓泽泻汤加血药丹参、红花和连翘合用止呕,均能体现“血水互利”。血水虽然同源,但血水异流,因此在血和水的论治上仍存在一定的差异性,在临床诊疗中要兼顾血、水两者,用药时把握血、水的侧重,均体现医者对于疾病辨治的准确性。分清主次,灵活变通,方能在杂病诊疗中广泛运用。