《温热经纬》辨治疫病学术思想研究

郑陆峰，陈广坤，何畅，李鸿涛

中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700

疫病是指感受疫疠之邪而引起的具有传染性并能造成流行的一类疾病。历代医家在长期的临床诊疗和实践过程中，促进了疫病在病因病机、辨证论治、转归预后等方面的日臻完善，为后世的疫病防治积累了丰富的理论知识和实践经验，并逐步形成了一套独特的辨证论治体系，为中医疫病学的发展做出了巨大贡献[1]。陈仁寿[2]通过广泛研读历代中医药经典文献，吸取各学术流派及医学名家的丰富临床经验，以研究中医药关于诊疗疫病的学术思想。《温热经纬》作为一部优秀的古代温病学文献集注，有“以轩岐、仲景之文为经，叶、薛诸家之辨为纬”之名，书中卷二“仲景疫病篇”和卷四“余师愚疫病篇”提及疫病相关论述[3]，篇章中虽有引用他家之言，但王士雄也在各医家的基础上，展示自身临证的独特见解与心得体会，对现代学者研究和学习疫病相关学术思想具有一定的指导意义。现对《温热经纬》疫病学术思想进行挖掘剖析，以期为现代疫病理论体系的研究提供参考依据。

1 《温热经纬》研究概况

近年来，《温热经纬》相关研究颇多，如胡锦晗等[4]通过系统梳理近40年关于《温热经纬》的研究概况，认为现代学者主要从版本体例、学术观点、方药研究三方面进行研究，但是其疫病相关研究却寥寥无几，仅宋红垚、董君莹等有简略涉及，如宋红垚[5]重点介绍《温热经纬》中关于疫病的引文出处及引用原因，对于疫病的病因简单引用原文中观点，并未进行解释说明，对疫病的流行和预防参考王士雄的其他著作观点，总体上对《温热经纬》疫病的认识较为浅显；董君莹等[6]从辨治痢疾出发，总结《温热经纬》对痢疾辨证论治的特点，提出小便通畅者，疫毒痢可治的观点，对于疫病的研究仍局限于疫毒痢。

2 《温热经纬》及其“疫病篇”简介

王士雄，字孟英，温病四大家之一，主要著作有《霍乱论》《王氏医案》《温热经纬》等，其中《温热经纬》被称为“温病学之集大成者”，据《中国中医古籍总目》[7]，其成书以来总共刊刻43个版本，有刻本、铅印本、石印本、影印本及见于其他医书中，以刻本为主。正如杨照藜所言，《温热经纬》为“盖以轩岐仲景为经，叶薛诸家为纬，体例一仍《霍乱论》之旧，而理益粹，论益详”[8]。

王士雄在世的61年间（1808－1868年），清代曾发生过34年的瘟疫，涉及地域广、染病者死，不可胜计[9]。期间瘟疫频发，又医者辨证不清、治疗不当，王士雄认为，“今人不读《内经》，虽温、热、暑、疫诸病，一概治同伤寒”，虽有救人之心，但恐误治伤人，应“先将温、暑、湿、热诸病名了然于胸中，然后博览群书”，才能不惑于疾病繁杂，以治病救人。《温热经纬》篇章中记载张仲景《伤寒论》《金匮要略》和余师愚《疫疹一得》中疫病相关条文，揽括张仲景、余师愚关于疫病的学术观点，并附以陈坤对于《伤寒论》的注解和自己对疫病的观点，文中多引用杨照藜、徐亚枝、赵养葵、倪冲之、陈继宣、顾听泉、喻嘉言、汪曰桢、尤在泾等医家的观点。综上，王士雄在其《温热经纬》“疫病篇”中，综合多位医家的评注、见解，对疫病的病因病机、辨证论治、理法方药等多方面进行论述总结，并由此提出自己的观点以阐明疫病之理论体系。

3 辨治疫病学术思想

3.1 补充张仲景疫病理论体系缺失的燥热之疫

在张仲景疫病理论体系中，虽有提及疫病病因之燥热的认识，但是将燥热之疫纳入疫病辨证论治理论体系，是从王士雄摘录余师愚《疫疹一得》中关于疫病的12个章节并删减修改，作为张仲景疫病理论体系的补充。同时，王士雄也认可余师愚对疫病辨证论治体系的贡献，即“独识淫热之疫，别开生面，洵补昔贤之未逮，堪为仲景之功臣”。

王士雄首先提出燥热之疫的表现，如头痛如劈，沉不能举；下身无汗，上身有汗，头汗更盛；呕而胁不痛；自利而腹不满等症状，认为其病因为火热邪气熏蒸于上，毒气上冲，而致津液耗伤，伏毒侵袭。同时提出“热疫不是伤寒，伤寒不发斑疹”“热疫有斑疹，伤寒无斑疹”的观点，此与《黄帝内经》所论“热病者，皆伤寒之类”的观点不同，在斑疹临证时以“其形之松浮紧束”为辨，认为“苟能细心审量，神明于松浮紧束之间，决生死于临证之顷”，并提出疫疹当除无形之火热毒邪。另外也提出疫毒发斑、发疮为毒邪聚散之证，即“暑湿热疫诸病，皆能外发痈疮”的观点，其疫毒发疮的症状与寻常疮不同，即脉沉细而数，头痛如劈，沉不能举。

对于燥热之疫的治疗措施，余师愚先用败毒散治温热之疫疹初起，以除表邪，再用清心凉膈散退胸膈邪热，方中重用石膏，直入肺胃，退十二经之淫热。喻嘉言认为败毒散“此方为第一，功效之神”，余师愚选取的败毒散出自《活人书》[10]，其中败毒散可治伤风、温疫、风湿等，而王士雄认为《活人书》之败毒散原治“风寒湿障杂感之伤寒、瘟疫，并非兼治暑燥之病者”。汪曰桢也认同王士雄的观点，认为“败毒散似未尽妥，究宜慎用”。余师愚创制清瘟败毒饮用治疫疹，方中也重用石膏以发斑透疹，以“平诸经之火”，另随证加减药物。张茂云等[11]认可余师愚是从熊恁昭《热疫志验》中应用败毒散治疫而受到启发，从而创制清瘟败毒饮。

3.2 创新性提出阴阳毒等病在疫病中的新认识

王士雄首先提出阴阳毒为疫邪犯于阴分、阳分的观点，即“阳毒者，疫邪犯于阳分也；阴毒者，疫邪入于阴分也”。同时引证王安道、赵养葵关于阴阳毒的认识，即“感天地恶毒异气”和“感天地疫疬，非常之气”。但王士雄对张仲景治疗阳毒用升麻鳖甲汤中有雄黄、蜀椒的观点存疑，认为雄黄属解毒之品，尚可解毒，而蜀椒辛热之品，阳毒用，阴毒反去，实为疑误。于是其引用徐洄溪的观点，《类证活人书》阳毒升麻汤中的升麻、犀角屑、射干、黄芩、人参、甘草用于治疗阳毒较为合适。此与肖卓然等[12]观点不同，其认为雄黄、蜀椒可以应用于热毒一类的临床疾病中，但要配合其他清热解毒药物，小剂量使用，并且原方中雄黄、蜀椒的用量较小，是取其散毒之效，非取其温热之性，同时原方中辛凉清热之升麻用量最大，可中和其温热之性。此外，王士雄提出阴、阳毒改用喉科法以引吐，治法上“忌用温散，宜用清化”。

“仲景疫病篇”中提及的百合病为时疫新愈，余热留恋于气机，正气困乏所致，治疗上“不能补、泻、温、凉，惟以清气为主”，如王士雄认为百合病在“发汗后”，当用和法，以百合知母汤治疗，因其余热留连，用百合、知母、泉水，清其余热，而其阳邪自化；“吐之后”，当用阴和阳法，以百合鸡子黄汤治疗，因其吐而气上逆，伤元气，阴火上乘，蒙蔽清窍，用鸡子黄以纯阴养血，并佐百合，以调和心肺；“下之后”，当用阳和阴法，以百合滑石代赭汤治疗，因其下多伤阴，阴虚阳乘，用百合汤加滑石、代赭石镇逆利窍以通阳。狐惑病为余毒停积于幽阴，积而生虫，治疗用燥湿杀虫之品，或苦辛杂用，如苦参、雄黄、甘草等。

3.3 提出并总结疫病的病因病机及传变规律

王士雄在自序中提及，当时清代的医家普遍认为疫病的病因为“或并疫于风温，或并风温于疫”。于是他引用《伤寒论》中的条文，即“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦”，并加以陈坤的注释见解，创新性地提出疫病病因，即“受疫之源”，其由寒、暑、燥、湿、风5种邪气夹杂在人体三焦，内外不通而成，“疫者，即寒、暑、燥、湿、风夹杂而成，清浊不分，三焦相溷”。同时引用陈坤“清邪之中上者，故阴分之证居多”和“浊邪之中下者，故阴分之证居多”的观点，认为邪气之清浊在于侵入人体之部位不同而言，从募原入侵人体之上焦、下焦，分别有“发热、头痛、微汗”之阳分证和“勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水咽疮，下重便脓血诸证”之阴分证为主要表现。另外喻嘉言也认同“清邪中上焦，浊邪中下焦”是张仲景论疫的根据。

王士雄总结疫病的传变规律为初起、分传表与传里、越于三阳，分少阳、阳明和太阳。其中疫病初起之证为“寸口脉阴阳俱紧，恶寒发热”，此与伤寒相同，而脉象为“渐大渐小之厥脉”，是疫病的特异性症状，因其秽邪弥漫潜伏，正气不得宣通，此不可用汗下熏熨法。疫邪之分传，为病无表里证，邪在募原。疫邪之传表为病已传阳分，法当汗解，可用文蛤汤合麻杏石甘以去外水而清内热，或五苓散通三焦之闭塞而利水泻热。疫邪之传里为邪气壅蔽，“哕热腹满、前后不利”，当利二便，即疏里法。疫邪之越于三阳为疫邪内伏不溃之证，分“不能食，小便难，不无伤中，而胁下满痛”之少阳，法当用柴胡汤清热达表；“面目及身黄”之阳明；“颈项强、阴脉微”之太阳，用下法之调胃承气汤以调养脾胃。

3.4 重视以脾胃为主逐秽解毒法的临床应用

王士雄认为疫病若致“邪伏募原，内壅不溃”，即有“五液注下，便难脐痛”等症状，则难治。他提出邪气侵犯上焦、下焦，若使中焦得治为主，则易于逐邪驱秽，其治法可集中于下法、汗法、疏里法，即逐秽解毒法的应用，即“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。

同时余师愚认为治疫须重视胃气，认为“胃能敷布十二经，荣养百骸，毫发之间，靡所不贯”，于是王士雄在此基础上提出疫病治疗原则，即使中焦脾胃之气充足则疫病得治，“脾胃之气有权，若卫气前通者，邪可从经而汗解；若营气前通者，邪可从腑而下解”。脾胃之气充足，邪气可用汗法或下法而除。如在疫邪越于太阳，阴脉微时，用调胃承气汤解热邪的同时调养脾胃之气。因其疫邪浮越于外，又正气充足，当阴脉微时，说明其阴不足，阳气下陷于阴中，荣阴不足，津液少而大便难，故治当下法，“宜调胃承气汤”，方中芒硝、大黄解之热邪，甘草甘缓和中，益气养胃，能缓芒硝、大黄之峻力，使药力缓缓下行，而不伤其阴，从而提出“阳邪先退，先从汗解；阴邪先退，先从下解”的认识。若脾胃之气不足，则“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流”，而致邪气“内陷伤脏，命将难全矣”，故治疗疫病，须重视中焦脾胃在调治疫病中的作用，使脾胃调畅，而邪气外出。

另外，王士雄在“论闷证”一节中提出闷疫的概念，即疫疹初起，而热毒邪气深伏于内，不发露于外。他认为其治法上可刺曲池、委中二穴，以泄营分之毒，再灌以紫雪，起清透伏邪之效。又言此证不可用清瘟败毒饮，因其性遏抑，虽然可逐秽解毒，但无宣透之性，用之“含药而亡”，并引用汪曰桢之言“本方有遏抑而无宣透，故决不可用”。

在“疫疹治验”一节中，王士雄列举医案二则，强调石膏为寒水，对外来淫热之疫证可起“以寒胜热，以水胜火”的功效，即以其药之寒性除外染疫证之热象，施方以清瘟败毒饮重用石膏，安诸经之火。同时在“疫证条辨”的71条条文中，列举清瘟败毒饮治疗疫证50个适应证及相应加减方。应用清瘟败毒饮以疗疫病，为逐秽解毒法的具体应用，使内化外解，浊降清升。另外，清瘟败毒饮按照其脉象分大、中、小剂治疗疫病，即“六脉沉细而数，即用大剂；沉而数者，即用中剂；浮大而数者，用小剂”。重用石膏，以清除胃腑毒热之邪；佐黄芩、黄连、犀角泄上焦之火，栀子、牡丹皮、赤芍泄肝经之火，连翘、玄参解散体表浮游之火，生地黄、知母泄其体内亢盛之火，桔梗、竹叶载药上行；使以甘草和胃。诸药相辅相成，共奏清热透邪、开郁散结之效[13]。

3.5 指出疫病小便利及其误治是疫病预后的重要组成部分

王士雄提出疫病邪伏募原，不可用汗下熏熨，若小便利，则腑气尚通，可使邪有出路，故可治，此与书中杨照藜对疫病的观点相同，即“温病小便利，则阴气未竭；疫证小便利，则腑气尚通，邪有出路，故俱可治”。刘旎等[14]认为，张仲景所谓小便利提示脏腑气化功能复常、津液得复、阴阳和合的预后转归，与王士雄的观点基本相同，从侧面证明若疫病小便利，机体预后尚可，邪气可出，则可实施治疗措施，以驱邪外出。

王士雄认为疫病传表，当用汗法，若用下法，则“徒虚其里”，故不愈；若虚其表，用汗法可致“作冒”，须使其“表气已和，在和里气”。同时列举疫邪越于太阳之误下的变化，如脉促为阳盛，下之致结胸；脉紧为邪实，下之致咽痛；脉弦为挟风，下之则引风入肝致两胁拘急；脉细数为热郁于内，下之致邪火上冲，头痛未止；脉沉紧为多饮，下之致欲呕；脉沉滑为湿滞，下之则湿热下流致协热利；脉浮滑为热盛于表，下之则热邪内攻致下血。综上，他认为疫病的治法不可随意使用汗法、下法，须全面审查病因病机，误汗、误下致病症变化繁杂，以警示后人。

4 结语

王士雄在《温热经纬》仲景疫病篇中的论述，补充了张仲景疫病辨证理论体系缺失的燥热之疫，创新性地提出阴阳毒、百合病、狐惑病在疫病中的新认识，提出疫病的病因为五邪夹杂三焦及清浊邪之分，总结疫病传变规律、治则治法、预后，并重视中焦脾胃在治疗疫病中的作用，强调清瘟败毒饮在疫病中的应用。