周惠芳“形神观”辨治经间期出血所致不孕经验

陈思可，周惠芳

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210000

经间期出血属于现代医学“围排卵期出血”范畴。中医古籍中并无“经间期出血”的记载，散见于“月经量少”“赤白带下”“经漏”等篇目中。中医学多认为，经间期出血的基本病机为肾阴虚、湿热或血瘀。

周惠芳，江苏省名中医，师从国医大师夏桂成，从事中医妇科临床、科研、教学工作30余载，在夏桂成“心（脑）-肾-子宫生殖轴”理论指导下，强调治疗经间期出血所致不孕应注重形神同调，滋养阴精、安定心神，以提高患者妊娠率。笔者有幸跟随周师研习，收获颇多，现将周师基于“形神观”治疗经间期出血所致不孕经验总结如下。

1 形神观内涵

中医学认为，人体由“形”“神”两部分组成。“形”是人体生命活动的物质基础，“神”是人体生命活动的主宰，对人体起着调控作用。形神观强调形体与精神密不可分。“形”与“神”不仅在生理上相互协调，在病理上也相互影响，形病可引起神乱，神伤可导致形损。

现代医学提出“生物-心理-社会”医疗模式，与中医学“形神观”异曲同工。《养生论》提出“形恃神以立，神须形以存”，这与《黄帝内经》“形为神之体”“神为形之主”的观点一致[1-2]。《灵枢·决气》云：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”人体生命活动以五脏六腑为中心，经络为通道，精气血津液为物质基础，脏腑机能正常，水谷精气充盛，气血运行通畅，才能产生充沛且舒畅的精神活动；同时，精神活动是人体的最高主宰，能够协调脏腑、气血、经脉变化，维持机体内环境稳定，使人体能应对外界环境的冲击。在病理上，“形”与“神”相互影响，形病伤神，神病损形，《素问·汤液醪醴论篇》有“精神不进，志意不治，故病不可愈”，表明疾病发生发展与精神、情志等联系紧密。姚嘉良等[3]发现，患者的精神心理状态可调节机体心理-神经-内分泌-免疫系统，对疾病恢复及预后产生较大影响。

2 形神观溯源

《素问·上古天真论篇》指出“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数……故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，明确提出“形与神俱”，认为正确的养生手段能使人体阴阳协调，强壮体魄，达到延长寿命的目的。可见，疾病的发生、发展与形神失调密切相关，甚者可致形神分离。《全唐文·存神炼气铭》载：“神气若存，身康力健；神气若散，身乃死焉。”其首创导引养生术，主张形神共养，强调调神的重要性。《慎斋遗书·阴阳脏腑篇》载：“病于形者，不能无害于神；病于神者，不能无害于形。”强调若形体与精神一方有损，均会影响另一方。

3 病因病机

中医认为肾主生殖、藏精，肾（精）水在卵泡成熟发育及子宫内膜增生发挥着巨大作用。经后期肾虚精亏，癸水不充，阴长缓慢，不能滋养精卵，卵子难以发育成熟，出现卵泡发育不良，精卵结合失败而致不孕。同时，由于肾水亏虚，子宫内膜失于滋养，部分患者出现子宫内膜增生缓慢，子宫内膜容受性差，胚胎不易种植成功导致不孕症[4]。经、带、胎、产、乳等生理过程均以阴血为用。周师认为，经血来潮后，血海空虚，若妇人因房劳多产、久病伤阴，久则肾精（阴）不足，不能上济于心，则心失所养，心火偏亢[5]；因劳心思虑过度，耗伤心阴，则心火偏亢，不能下温肾阴，均导致心肾不交，水火失济。经后期本是阴长阶段，长期心神不宁使血海不能滋长，阴精不足，于氤氲之时，阴精难以达到充盛，即不能达重阴，热伏冲任，则阴阳转化不利，故出现子宫藏泄失职，血不归经而见经间期出血，患者因出血错失精卵交合的最佳时间或卵子质量不佳而不孕。同时，经间期出血患者易产生烦躁、焦虑、紧张等情绪，气郁化火则更耗伤阴液。

4 治则治法

4.1 滋肾宁心，调和阴阳

《素问·六节藏象论篇》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”癸水在“心（脑）-肾-子宫”生殖轴的调节下随阴阳消长变化产生[6]，随着周期性月经来潮，人体达到阴阳相对平衡的状态。经间期出血为阴阳失衡的结果，即重阴转阳时热迫血行以致出血[7]。心肾相交则子宫藏泄有度，心神不安可使肾脏受累，阴阳失调。周师认为，治疗经间期出血所致不孕，常加入熟地黄、山萸肉、菟丝子补肾益精，山药健脾益气补后天以滋养先天。除滋养肾水外，可配合安神法，加入莲子心、牡蛎、酸枣仁，达清心、镇心、养心安神之效，心神安则火降，火降则阴复，阴阳平衡，心肾相交，水火既济，两精于氤氲之时相搏，合而成形，乃成孕。

4.2 分期论治，标本兼治

周师认为，治疗本病应顺应月经周期变化，分期论治。经后期，血海空虚渐复，此时阴长阳消，治宜滋阴填精，补养气血；经间期，重阴转阳，治宜平补肾阴肾阳；经前期，血海由满而溢，阳长阴消，治宜温肾助阳，使经血如期而至，有助于胚胎着床。治疗时应注重“调心”，临床可选用牡蛎以镇心，栀子、莲子心、钩藤以清心，柏子仁、酸枣仁以养心。

4.3 沟通疏导，增强信心

经间期出血所致不孕患者常出现焦虑、烦躁情绪，表现为对病情过分忧虑、紧张等，导致夜寐欠安、寐浅易醒。《素问·汤液醪醴论篇》载：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”周师认为，临床治疗应辅以人文关怀和心理疏导，方可达到最佳疗效。

5 典型病例

患者，女，32岁，2022年4月30日初诊。主诉：经间期出血间作2年余，未避孕未孕1年余。患者2年前因工作调动，工作压力增大后出现经净5～6 d后出现阴道少量出血，5～7 d方净，色红，无血块，无腹痛。此期间曾至外院就诊，服药期间症状改善，停药后病情反复。患者2021年初结婚，婚后性生活正常，未采取避孕措施，至今未孕。既往无其他疾病。生育史：0-0-0-0。月经史：13岁初潮，7/26～7/28，量中，色红，夹血块，轻微痛经，经前偶有乳胀腰酸。末次月经：2022年4月12日，7 d净，量色质如常。4月25日起出现阴道出血，少于一半月经量，色红，余无不适症状。前次月经：2022年3月16日，7 d净，量色质如常。3月27－31日阴道少量出血，色红。刻下：月经周期第19日，阴道极少量出血，趋净，无腹痛，偶有腰酸，情绪急躁，纳可，夜间难以入睡，常24时后方入眠，寐浅多梦，二便尚调。舌尖红，苔薄白，脉细数。妇科检查未见异常。男方精液常规检查正常。2022年4月14日查基础性激素示：雌二醇（E2）47 ng/L，促黄体生成素（LH）3.24 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）7.71 mIU/mL，孕酮（P）0.27 ng/mL。2022年3月3日行宫腔三维超声检查示：内膜厚度0.8 cm，内膜未见异常，盆腔积液。2021年6月查HPV阴性，TCT示：炎症反应性细胞改变。西医诊断：围排卵期出血。中医诊断：经间期出血（心肾不交证）。治以温肾助阳，镇心安神。处方：续断10 g，菟丝子10 g，鹿角10 g，紫石英10 g，牡蛎20 g，钩藤10 g，莲子心5 g，地榆10 g，茜草10 g，10剂，常法煎服。

2022年5月15日二诊：患者诉2022年5月10日月经来潮，现值月经周期第6日，行经中，量少趋净，无腹痛腰酸，情绪易急，纳可，夜寐欠安较前稍改善，寐浅多梦，二便调，舌尖稍红，苔薄白，脉细数。治以滋肾填精，宁心安神。选方养心奠基汤加减：龟甲10 g，鳖甲10 g，菟丝子10 g，生地黄10 g，地骨皮10 g，山萸肉10 g，牡蛎20 g，酸枣仁10 g，知母10 g，莲子心5 g，地榆10 g，香附10 g，白术10 g，茯苓10 g，10剂，常法煎服。

2022年5月27日三诊：患者诉本周期出血量较前减少，出血时间亦较前缩短，睡眠质量较前明显改善，故按上述序贯继续治疗2个周期后，患者经间期出血未作，情绪平和，夜寐转安，月经周期第14日B超监测可见优势卵泡，左侧卵巢内卵泡最大约2.2 cm×1.7 cm，子宫内膜厚度0.9 cm。予加减补肾促排卵汤服之，促进排卵，并指导性生活。患者2022年9月5日因停经30 d查血人绒毛膜促性腺激素256.1 mIU/mL，P 22.19 ng/mL，嘱患者放松心情、注意休息，10 d后查B超，宫内可见孕囊，3周后复查B超，可见胎心搏动良好。

按：本案患者因长期工作压力导致心神失养，“神”去则“形”无所主。经后期本为阴水增长阶段，如果长期心神不静，会导致阴长缓慢或长势不足，至氤氲之时不达重阴，阴阳转化失利，引发经间期出血，影响性生活或小卵泡排卵，无法成功受精而不孕。

《大生要旨·种子篇》曰：“勿伤于思虑，勿耗其心神。”治疗时顺应月经周期规律，经前、经后分期调周而治。初诊时患者正值经前期，患者LH 偏低，考虑小卵泡排卵合并黄体功能不足可能性大，故经前期治以温肾助阳，镇心安神，然患者初诊时阴道少量流血未净，故于温阳之品中少佐地榆、茜草等凉血止血之品，使温而不助热，以免加重出血。二诊时患者正值经后期，为治疗经间期出血的最佳时期，应使阴长阳消，血海增盈，以滋肾填精，宁心安神为治法，奠定卵泡发育的物质基础。周师自拟养心奠基汤以二甲地黄汤为基础方，加酸枣仁、茯苓养心安神，牡蛎镇心安神，莲子心清心安神，再加以心理疏导，改变不良生活方式，则诸症得解。连续治疗3个周期后，B超监测见优势卵泡，予加减补肾促排卵汤促进排卵并指导性生活，终两精相搏，合而成形以受孕。