家庭医生和网格员协同服务应用于社区慢性病防治的效果观察

蔡雄

摘要：目的 探讨家庭医生和网格员协同服务应用在社区慢性病防治过程中的效果。方法 选取2022年1月12月我社区卫生服务中心筛选出的70例慢性病患者为研究对象，随机分为对照组和观察组各35例。对照组接受常规社区干预，观察组接受家庭医生服务干预。比较两组服务依从性、应用效果、生活质量以及服务满意度。结果 观察组服务总依从率显著高于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组健康知识知晓情况、合理用药行为、饮食控制情况和日常运动情况评分均显著高于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组情感功能、心理状态、身体功能和社会功能评分均显著高于对照组（P＜0.05）；观察组服务总满意率显著高于对照组（P＜0.05）。结论 家庭医生和网格员协同服务的应用有助于提升社区慢性病防治效果，有利于提高患者依从性、满意度，改善其生活质量。

关键词：慢性病；社区；家庭医生；应用效果

随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性病已成为全球范围内的主要健康问题。在社区层面，慢性病防治工作对于提高居民健康水平具有重要意义。社区慢性病防治是指在社区层面采取综合性、全民参与的措施，从而预防、控制慢性病的发生、发展[1]。作为一种新型的医疗服务模式，家庭医生服务在慢性病防治中发挥着越来越重要的作用，有利于改善常规社区干预的弊端。此外，网格员在社区慢性病防治的过程中也不可缺少[2～3]。本研究旨在探讨家庭医生和网格员协同服务应用在社区慢性病防治过程中的效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月12月我社区卫生服务中心筛选出的70例慢性病患者为研究对象，随机分为对照组和观察组各35例。对照组男17例，女18例；年龄55～78岁，平均年龄（61.22±1.02）岁。观察组男18例，女17例；年龄55～77岁，平均年龄（61.21±1.03）岁。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组接受常规社区干预

如健康宣教、定期随访等。

1.2.2 观察组接受家庭医生服务干预

包括个性化健康管理方案制定、定期随访、健康指导等，重点是联合社区网格员实施对应的干预工作。主要内容如下。

（1）建立健康档案：为每位患者建立健康档案，记录其病史、用药情况、生活习惯等信息，以便于进行个性化的慢性病防治。建立健康档案后，需要对患者的健康数据进行有效的管理、存储，可使用电子病历系统或专门的健康档案管理软件记录、管理患者的健康数据，同时要确保数据的安全性和隐私保护，并方便医护人员的查阅和使用。

（2）制定健康计划：根据患者的具体情况，制定个性化的健康计划，包括饮食、运动、用药等方面的指导，以帮助患者改善生活方式，预防和控制慢性病。健康计划还应包括健康教育和自我管理支持措施，家庭医生和社区网格员可以向患者提供健康教育，帮助其了解疾病知识、掌握自我管理技巧和改变不健康的生活方式。

（3）定期随访：家庭医生定期对患者进行随访，了解其健康状况、执行健康计划的情况等，及时发现问题并进行干预。根据患者的疾病情况和治疗需要，确定合适的随访频率。对于稳定的慢性病患者，每3～6个月进行1次随访；对于病情较复杂或需要密切监测的患者，可以增加随访频率。家庭医生和社区网格员应与患者约定好随访时间和地点，确保其能够按时到达，可以通过电话、短信或在线预约系统提醒患者，并确保其了解随访的重要性。

1.3 观察指标

（1）比较两组服务依从性：其中，不依从，0～60分；部分依从，61～89分；完全依从，90～100分。总依从=部分依从+完全依从。（2）比较两组应用效果：评价指标包括健康知识知晓情况、合理用药行为、饮食控制情况和日常运动情况，单项最高分25分，满分100分，得分越高应用效果越好。（3）比较两组生活质量：包括情感功能、心理状态、身体功能和社会功能，得分越高患者生活助质量越高。（4）比较两组服务满意度：自制社区慢性病患者干预满意度调查表，不满意，0～60分；一般满意，61～89分；非常满意，90～100分。总满意=一般满意+非常满意。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS26.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组服务依从性比较

观察组服务总依从率为97.14%，显著高于对照组的74.29%（P＜0.05）。

2.2 两组应用效果比较

干预后，观察组健康知识知晓情况、合理用药行为、饮食控制情况和日常运动情况评分均显著高于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组生活质量比较

干预后，观察组情感功能、心理状态、身体功能和社会功能评分均显著高于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组服务满意度比较

观察组服务总满意率为94.29%，显著高于对照组的71.43%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3讨論

家庭医生服务和社区网格员是社区慢性病防治的重要措施之一。家庭医生服务是一种基于家庭的医疗模式，医生将服务延伸到患者的家庭，从而为其提供全面的医疗和健康管理。在社区慢性病防治中，家庭医生可以为患者提供定期的健康检查和慢性病管理，包括糖尿病、高血压、心脏病等。同时，家庭医生可以监测患者的病情和治疗效果，调整治疗计划和用药方案，并为其提供健康教育和指导，从而帮助患者管理慢性病风险因素，如饮食、运动等。此外，家庭医生可以协调医疗资源，如转诊到专科医生、康复机构等[4]。

社区网格员是社区服务的重要组成部分，是社区居民和医疗机构之间的桥梁，负责社区内慢性病防治工作的组织和协调。社区网格员的职责包括定期走访社区居民，了解他们的健康状况和需求；宣传健康知识，提供慢性病预防和管理的指导；协助家庭医生开展健康检查和慢性病管理工作；收集和整理社区慢性病数据，为相关部门提供分析、决策等。

家庭医生与社区网格员的联动，在慢性病防治中发挥着重要的作用。第一，提供全面的慢性病管理。家庭医生可以通过定期对患者进行健康检查和病情监测，及时发现和管理慢性病。社区网格员作为社区的连接者，可以协助家庭医生进行患者的随访和健康教育工作，确保其按时接受治疗和管理。第二，加强患者的健康教育和自我管理能力。社区网格员可以与家庭医生一起为患者提供健康教育和指导，包括饮食、运动、药物管理等。定期走访患者，与其进行面对面的交流，解答疑问，帮助患者了解和掌握慢性病的知识和管理技巧，促进其自我管理能力的提升[5]。

家庭医生与社区网格员的联动可以强化慢性病防治的各个环节，包括早期发现、定期随访、健康教育、治疗依从性和转诊协调等。二者共同努力，能够为患者提供更全面、连续和个性化的医疗服务，帮助其有效管理慢性病，提高生活质量，并减轻医疗资源的压力。

本研究结果提示，观察组服务总依从率显著高于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组健康知识知晓情况、合理用药行为、饮食控制情况和日常运动情况评分均显著高于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组情感功能、心理状态、身体功能和社会功能评分均显著高于对照组（P＜0.05）；观察组服务总满意率显著高于对照组（P＜0.05）。表明家庭医生服务应用效果显著。通过家庭医生服务和社区网格员的合作，可以实现早期发现、早期干预和早期治疗，提高慢性病患者的生活质量和健康状况[6]。

综上所述，家庭医生和网格员协同服务的应用有助于提升社区慢性病防治效果，有利于提高患者依从性、满意度，改善其生活质量。

参考文献：

[1]朱媛.家庭医生签约服务对社区老年患者慢性病防治效果[J].继续医学教育，2021，35（4）：164-166.

[2]宋玲.實施家庭医生签约式服务模式对社区慢性病防治的影响[J].母婴世界，2021（13）：286.

[3]王渝川，江涛.家庭医生签约式服务模式对社区老年患者慢性病防治效果体会[J].养生保健指南，2019（19）：333.

[4]秦竹.实施家庭医生签约式服务模式对社区慢性病防治的影响[J].健康必读，2023（5）：220-221，231.

[5]陈洁雯.家庭医生签约式服务模式对社区老年患者慢性病防治效果分析[J].黑龙江中医药，2018，47（5）：91-92.

[6]陈亚国.家庭医生签约式服务模式在社区老年患者慢性病防治中的效果探讨[J].当代医学，2020，26（15）：73-75.