基于《黄帝内经》“少火生气”理论探析糖尿病性骨质疏松症*

赖楚楚，唐爱华，陈文辉，李双蕾，张晓婷，董丽萍，周烨鑫

1 广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530001；2 广西中医药大学第一附属医院内分泌科，广西 南宁 530023

糖尿病性骨质疏松症（diabetic osteoporosis，DOP）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）并发骨量减少、骨组织显微结构受损及骨脆性增加后易于骨折的疾病［1］。全国流行病学调查数据显示，至2017年，我国成年人中DM患者约为1.298亿，其患病率达12.8%，男性多于女性［2］。骨质疏松症已经成为DM患者的重要并发症之一。DOP属继发性骨质疏松，不同于原发性骨质疏松，因骨代谢形成受高血糖、胰岛素、雌激素水平等影响，使得骨吸收与骨形成之间失去平衡，从而导致骨质疏松［3］。DOP属中医学“筋痿”“骨痹”“骨枯”等范畴。现代对“少火生气”的释义中，“少火”可理解为温补类药与人体阳气，“微补”即用温和类药培补人体脏腑之阳气，起固精充骨作用。

1 “少火生气”理论浅析

《素问·阴阳应象大论篇》载：“……壮火之气衰，少火之气壮……壮火散气，少火生气。”意指人体之元气与药物及饮食之间相互作用的关系，即少火之品补养元气，反之，壮火之品消耗元气［4］。章虚谷提到：“必使阴阳和平，方无病患……是故壮火则散气，少火则生气，用气味以调之者……。”［5］马莳对《黄帝内经》中“少火”的解释为：“气味之温者……用少火之品，则吾人之气，渐尔生旺而益壮矣，如用参归之类，而气血渐旺者是也……此少火所以能生吾人之气也。”［6］把“气”分为药物之气与人体之气，少火则对应药物气味中的和缓之品，如当归、人参之类，能补益人身之气，而纯阳辛热峻烈之品，如乌头、附子之类，消散精气者，称为壮火。后代医家对《黄帝内经》中“少火”有不同的见解，或将“火”与阳气相称，如王冰曰：“……少火滋气，故云气食少火……以少火益气，故气得少火则生，人之阳气，壮少亦然。”将此比作可作用于人体之阳气，进一步扩展了“少火”含义［7］。也有医家将少火诠释为人体的生理之火，少火之平故生气焉，壮火之亢则伤气，如张介宾曰：“火，天地之阳气也……故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮……少则壮，壮则衰……不特专言气味者。”［8］《说文解字》对“少”的解释为：“不多也。从小丿聲。書沼切。”［9］“少”有“微”之意。“少火”可理解为温补类药食气味，或为生理之火与阳气，“微补”可理解为用温药补阳气与人体之脏腑。

2 中医学对“少火生气”与DOP的认识

中医古籍中并无DOP特定名词相关记载，现代将其归于“筋痿”“骨痹”等证。《素问·逆调论篇》载：“肾不生，则髓不能满。”若肾精亏耗，则髓亏无以充骨，骨骼失养，骨骼疾病便随之而起。骨痹可并发于消渴，阴津亏耗、燥热偏盛为消渴的主要病因病机，体内阴液亏耗，最终损及肝、脾、肾三脏，肾主先天，若肾精亏耗，髓无以生，不能营养身体骨骼可致骨痹。有学者指出DOP病位在骨骼，与肝脾肾有关，本在肾亏、脾虚及肝肾不足，同时与痰浊瘀血相关，DOP的病因病机责之脾失运化，故生化乏源，肾虚髓亏、肝血亏虚而失于濡养，痰浊瘀血耗损人体之正气。有学者在总结古代医书及现代研究得出DOP也多责之于肝脾肾，治疗主要以补益肝脾肾为主［10-11］。后代医家将“少火”阐释为“阳气”，阳气是人体生命活动中维持生命存在的一种气。《黄帝内经》载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”张景岳曰：“凡精血之生，皆为阳气……阳强则寿，阳衰则夭。”［12］阳气为人生命之本，得之则精血旺，失之则亡。DOP主要为髓减骨消，致骨脆性增加，需用温补之药培补虚衰之元气，若使用的药物太过峻烈，则可能致“壮火食气”，最终损伤人体之精气。少火同样可释义为生理之火，火是维持人体生命活动的阳气，具有推动脏腑气化之用，阳气充则阴精固，少火温煦肝肾等脏腑，推动肾精、肾气，肾主骨，肾髓充盈则骨坚。DOP病位在骨骼，而责之肝脾肾，若充分发挥温补阳气及肝脾肾相关之脏腑，则可达到髓满骨坚之作用。

3 “少火生气”与DOP的治疗

DM属中医“消渴”范畴，DOP即是消渴并发骨痹、骨痿等，张景岳曰：“凡治消之法……为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止，若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复。”指出消渴的基本治法即去实火与补肾［12］。《医学正传》载：“……气食少火者，言元气见助于少火也……少火生气谓滋生元气……少则滋助乎真阴，壮则烧灼乎元气……故壮火衰而少火复生，是以阴阳调和。”［13］若消渴并发骨痹，阴虚津亏，耗伤肾气，治疗以少火微补肾阳，使得阴平阳秘，肾气得以恢复，骨髓得以充养。肝主筋，束节络骨，为一身关节枢纽；脾主肉，骨肉相肉，气血生化之源，肝脾与骨痹密切相关，故而在微补肾气的同时，兼补肝脾。程林在《圣济总录》［14］里治疗骨痹多以补肾为基础，如古籍中提到的肉苁蓉丸、鹿茸天麻丸等方药，均有许多补肾精类中药，且均以补肾为目的组方。“少火生气”之名方肾气丸，有“阴中求阳”之意，许多补肾方药均在此基础上加减。

随着现代医学的深入研究，温补阳气与肝脾肾相关脏腑在DOP的治疗中得到更加广泛的运用。刘永进等［15］对补肾壮骨法治疗DOP疗效进行Meta分析，研究中纳入地黄、淫羊藿、骨碎补等常用的补肾壮骨类中药，得出补肾壮骨法较常规使用补钙剂治疗，有明显的临床效果。宁伟等［16］通过网络药理学探究六味地黄丸治疗DOP的分子作用机制，发现其主要通过多种生物学过程及以VEGF信号通路为主的多种途径发挥治疗骨质疏松合并DM的作用，VEGF信号通路可对内皮细胞及血管发生作用进而促进骨发育［17-18］。在调补肝脾方面，苏风兵［19］将DOP分为脾胃气虚组及肝肾不足组，对照组采用活性维生素D、钙剂及降钙素，试验组在此基础上辨证使用中药治疗，发现中西医结合治疗可改善患者症状及骨密度、血钙等相关代谢指标。在使用温阳法治疗DOP方面，曲震［20］使用西药与西药联合中医温阳益气活血法治疗DOP，西药主要使用阿法骨化醇、钙尔奇、密钙息，中药制剂用骨疏康颗粒剂，通过血钙、尿Ca/Cr、骨密度等指标评估治疗效果，发现西药联合中医温阳益气活血法各指标改善明显。姚新苗教授认为“治痿独取阳明”，肾与脾各为先后天之本，与气血运行息息相关，治疗需顾护脾肾，其创立的“益骨汤”通过补肾健脾活血法治疗DOP能明显缓解症状［21］。单味中药亦有治疗DOP的作用，淫羊藿可温补肾阳，亦可强筋壮骨。《本草纲目》载：“生精补髓，养血益阳，强筋健骨，治一切虚损……。”［22］研究发现，淫羊藿苷能促进成骨细胞的成骨活性，提高细胞自噬，并且有可能改善骨微结构［23］。张昆［24］发现，对比胰岛素和钙剂联合治疗DOP，淫羊藿后能有效缓解DOP导致的疼痛，胰岛素与淫羊藿联合使用能有效缓解患者肾虚症状。胰岛素具有养阴作用，淫羊藿与胰岛素合用则阴得阳助，即“少火生气”之意，具有共同滋补肾阴肾阳之作用。

4 讨论

DOP主要由胰岛素缺乏、微血管病变、炎症反应等所致［11］。症状主要表现为骨痛、肌无力或者骨折。而主要通过行X线检查或BMD测定，而DOP的治疗药物主要有钙剂、维生素D、双膦酸盐、降钙素类、性激素替代治疗等。“少火生气”理论出自《黄帝内经》，后代医家从药物性味、阳气、生理之火等不同角度对此有广泛理解。现代医家也从理论出发探讨其对于不同疾病的治疗，如儿童难治性肾病综合征、肿瘤外治、心血管、儿科疾病等［25-28］。目前利用少火之品“微补”阳气及肝脾肾相关脏腑，从而起到补益人身之气血，调补脏腑阴阳，固精充骨之作用。随着科学技术的发展，现代学者通过数据挖掘等多种手段对其进行更深入的分析，进一步证实了其有效作用［29-30］，而运用中医经典理论探讨DOP的病因病机及诊疗，具有临床指导意义。